格林-巴利綜合癥的護(hù)理

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）護(hù)理2021/10/10星期日1定義又稱格林一巴利綜合征（GBS）（Guillain-Barresyndrome）為急性或亞急性起病的大多可恢復(fù)的多發(fā)性脊神經(jīng)根（可伴腦神經(jīng)）受累的一組疾病。2021/10/10星期日2病因不明，病前可有非特異性病毒感染或免疫接種史，部分病人有空腸彎曲菌感染史，屬遲發(fā)性自身免疫性疾病。2021/10/10星期日3臨床表現(xiàn)多數(shù)病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史。起?。耗新愿哂谂?，兒童和青壯年多見(jiàn)，無(wú)明顯季節(jié)性，發(fā)病急驟，迅速進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)障礙：急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對(duì)稱性馳緩性癱瘓，腱反射減低或消失。通常自雙下肢開(kāi)始，近端常較遠(yuǎn)端明顯，多于數(shù)日至兩周達(dá)到高峰。病情危重者在1至2日內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全癱瘓，呼吸肌和吞咽肌肌麻痹危及生命。2021/10/10星期日4臨床表現(xiàn)感覺(jué)障礙：燒灼、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或同時(shí)出現(xiàn)，約30%的患者有肌肉痛。感覺(jué)缺失較少見(jiàn)，呈手套襪子形分布，震動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)不受累顱神經(jīng)損害：以雙側(cè)周?chē)悦姘c多見(jiàn)，其次為球麻痹□自主神經(jīng)障礙癥狀：多汗、皮膚潮紅，手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙、暫時(shí)性尿潴留、麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重病例可有心動(dòng)過(guò)速、心律失常等2021/10/10星期日5輔助檢查腰穿：腦脊液蛋白—細(xì)胞分離是本病的特征性表現(xiàn)（蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正常），出現(xiàn)在病后2—3周，但第一周正常。肌電圖：運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度明顯減慢心電圖：嚴(yán)重病例可異常神經(jīng)活檢：顯示脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)2021/10/10星期日62021/10/10星期日72021/10/10星期日8預(yù)后70%--75%康復(fù)25%留有輕微后遺癥5%死亡：呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭2%可復(fù)發(fā)2021/10/10星期日9護(hù)理護(hù)理程序五步驟：評(píng)估診斷（問(wèn)題）計(jì)劃實(shí)施（措施）評(píng)價(jià)2021/10/10星期日10護(hù)理一、評(píng)估1、病史評(píng)估：起病形式，□有無(wú)感染或接種疫苗史，檢查及治療經(jīng)過(guò)，病人心理狀態(tài)等2、身體評(píng)估：運(yùn)動(dòng)障礙（肌力、肌張力）、感覺(jué)障礙的程度；有無(wú)呼吸肌受累、呼吸困難；有無(wú)肌肉萎縮、面癱、延髓麻痹、自主神經(jīng)癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況等3、腦脊液蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖檢查2021/10/10星期日11護(hù)理問(wèn)題（診斷）低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌麻痹有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)恐懼或焦慮：與呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)吞咽困難：與延髓麻痹、咀嚼肌無(wú)力有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物多有關(guān)溝通障礙：與氣管插管或切開(kāi)有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、廢用綜合征2021/10/10星期日12護(hù)理措施臥床休息飲食護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、膏維生素易消化軟食，多食蔬菜和水果，補(bǔ)充足夠的水分；有吞咽困難者應(yīng)及早給予鼻飼流質(zhì)飲食（補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、防止窒息和吸入性肺炎）心理護(hù)理：對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、死亡的恐懼，病人極度緊張，常常表現(xiàn)為煩躁不安和極度的依賴心理，□護(hù)士應(yīng)通過(guò)耐心細(xì)致的護(hù)理取得病人信任，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2021/10/10星期日13護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè)：生命體征觀察：TPR、BP、神志、情緒。心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)胸悶、氣短、呼吸費(fèi)力，煩躁不安、吞咽困難呼吸麻痹應(yīng)用呼吸機(jī)的指征：病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、紫紺、出汗、心率快、煩躁不安等缺氧癥狀，肺活量降至20～25ml/kg以下，血?dú)夥治鍪狙躏柡投鹊陀?0mmhg時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，行氣管插管或氣管切開(kāi)，盡早使用呼吸機(jī)2021/10/10星期日14護(hù)理措施觀察有無(wú)心力衰竭和肺水腫：如果病人有心悸、心音弱、脈搏快、心律不齊、血壓下降等，考慮有心肌損害，通知醫(yī)生，保證休息，減慢輸液速度，準(zhǔn)確記出入量。肢體疼痛時(shí)，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，但禁用度冷丁類藥物（哌替啶）對(duì)呼吸有抑制作用觀察有無(wú)尿潴留，便秘。2021/10/10星期日15護(hù)理措施用藥護(hù)理：正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察作用和副作用血漿置換過(guò)程中，觀察有無(wú)皮疹，寒戰(zhàn)、低血鈣抽搐，低血容量，體外溶血等輸血反應(yīng)。滴注免疫球蛋白時(shí)：每日20g，連用5天。注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱、等副作用2021/10/10星期日16護(hù)理措施激素的副作用：應(yīng)急性潰瘍、向心性肥胖、水牛背、滿月臉、興奮、失眠、低鈣，高血糖、高血脂、鈉水潴留、骨質(zhì)疏松、多毛、痤瘡等。2021/10/10星期日17護(hù)理措施給氧：持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)重者加大流量保持呼吸道通暢：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽、翻身、拍背（手法）；體位引流，必要時(shí)吸痰；口腔護(hù)理準(zhǔn)備好搶救用物：呼吸機(jī)、吸痰器、氣管切開(kāi)包、搶救藥品等2021/10/10星期日18護(hù)理措施呼吸機(jī)的管理：使用呼吸機(jī)后更要密切觀察病情變化，病人缺氧癥狀有無(wú)改善，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否良好，病人是否適應(yīng)呼吸機(jī)有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，并根據(jù)病情和血?dú)庠O(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，定時(shí)翻身拍背濕化吸痰，嚴(yán)格床頭交接班。2021/10/10星期日19護(hù)理措施生活、安全護(hù)理：保持病床清潔、干燥，為病人飲食、活動(dòng)、大小便提供幫助，滿足基本需求；留陪人、加床檔，防止病人受傷，禁用熱水袋，防止?fàn)C傷?？祻?fù)護(hù)理：保持肢體功能位如：關(guān)節(jié)不要過(guò)伸，平臥時(shí)上肢外展手心向上，下肢外展中立位，蓋被不要太緊。協(xié)助或指導(dǎo)家屬做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)期加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，配合針灸、理療、按摩2021/10/10星期日20護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥：肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、尿潴留、便秘、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮2021/10/10星期日21護(hù)理三、評(píng)價(jià)病人能積極配合治療，情緒穩(wěn)定病人能接受護(hù)理人員的照顧，生活需要得到滿足能配合和堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練，逐漸好轉(zhuǎn)未發(fā)生肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、廢用綜合征2021/10/10星期日22健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向家屬介紹皮膚護(hù)理、鼻飼、康復(fù)訓(xùn)練的意義，飲食指導(dǎo)避免誘因：避免疲勞、淋雨、受涼、創(chuàng)傷、呼吸道及胃腸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：病情觀察：有無(wú)反復(fù)、并發(fā)癥出現(xiàn)2021/10/10星期日23健康指導(dǎo)講解使用激素的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)：已講過(guò)注意事項(xiàng)：a.應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用，不能隨意減量或停藥，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。b.服用激素的同時(shí)需服用胃粘膜保護(hù)劑及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。