顱腦損傷病人的護(hù)理查房課件

急性腦疝護(hù)理查房主講人：姜俊梅顱腦損傷病人的護(hù)理查房解剖學(xué)基礎(chǔ)大腦鐮、小腦幕將顱腔分成三個(gè)相通的腔。內(nèi)容左右大腦半球、小腦及腦干。天幕裂孔有中腦、大腦后動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)等通過(guò)。中腦外側(cè)幕上是海馬回、溝回。枕骨大孔有延髓通過(guò)，后上方為枕大池及二側(cè)的小腦扁桃體。大腦鐮下是胼胝體及二側(cè)的扣帶回。顱腦損傷病人的護(hù)理查房腦疝形成的原因概念：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。小腦幕切跡疝（天幕裂孔疝或顳葉溝回疝），枕骨大孔疝，大腦鐮下疝等。顱腦損傷病人的護(hù)理查房引起腦疝的常見(jiàn)病因1.顱腦外傷：硬膜外、下，腦內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫4.顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病，慢性肉芽腫5.醫(yī)源性因素顱腦損傷病人的護(hù)理查房病理五大病理改變：1.腦組織移位2.同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、大腦腳受壓3.CSF循環(huán)障礙4.對(duì)側(cè)大腦腳受壓5.腦干缺血、出血壞死顱腦損傷病人的護(hù)理查房定義當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或間隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱腦損傷病人的護(hù)理查房病例資料患者,楊學(xué)義，男性，42歲，因“頭部外傷后神志不清一小時(shí)”于2014年2月14日急診入院。行“血腫清除術(shù)·雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，16日行氣管切開(kāi)術(shù)。手術(shù)順利，23日出現(xiàn)喘息性呼吸困難，血氧飽和度較低，最低為70%，進(jìn)一步治療。。顱腦損傷病人的護(hù)理查房病例資料入室時(shí)神志中度昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm,右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射均消失，體溫38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血壓147/69mmHg,顱腦損傷病人的護(hù)理查房診斷雙側(cè)顳葉鉤回疝右額顳葉腦挫裂傷右額顳頂葉硬膜下血腫左側(cè)顳部硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭顱底骨折右側(cè)顴弓骨折左側(cè)顳頂骨骨折軟組織挫傷腦積水分流術(shù)后顱腦損傷病人的護(hù)理查房治療肺部感染祛痰，加強(qiáng)氣道管理平喘，抑酸護(hù)胃保護(hù)重要臟器功能營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒營(yíng)養(yǎng)支持顱腦損傷病人的護(hù)理查房主要護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效:與意識(shí)障礙痰液無(wú)法自主排出有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于身體需要量：與進(jìn)食少有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）潛在并發(fā)癥：便秘自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)顱腦損傷病人的護(hù)理查房護(hù)理措施1，清理呼吸道無(wú)效:痰液無(wú)法自主排出

（1）及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢（2）加強(qiáng)翻身拍背(3)加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液（4）按需吸痰2，皮膚完整性受損

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。顱腦損傷病人的護(hù)理查房護(hù)理措施3，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量(1):監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)結(jié)果(2)：合理飲食(3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量顱腦損傷病人的護(hù)理查房護(hù)理措施4，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理（3）加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日碘伏消毒會(huì)陰口兩次(4)體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥顱腦損傷病人的護(hù)理查房護(hù)理措施5，顱內(nèi)壓增高（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無(wú)腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果顱腦損傷病人的護(hù)理查房顱內(nèi)壓增高的處理（八）輔助過(guò)度換氣排出CO2，降低腦血流量（九）抗生素治療（十）癥狀治療頭痛→鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷?。┌d癇→抗癲癇藥顱腦損傷病人的護(hù)理查房護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥：便秘

（1）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（2）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。7.自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)（1）做好生活護(hù)理，如口腔，擦浴(2)協(xié)助病人翻身拍背，每?jī)尚r(shí)一次（3）及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢(4)使用床欄，約束帶，專人守護(hù)顱腦損傷病人的護(hù)理查房病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見(jiàn),寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識(shí)障礙,發(fā)病時(shí)血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).顱腦損傷病人的護(hù)理查房查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識(shí)障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時(shí)呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽(yáng)性，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。顱腦損傷病人的護(hù)理查房局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語(yǔ)；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會(huì)聚不能、瞳孔縮?。荒X葉型：意識(shí)障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；顱腦損傷病人的護(hù)理查房局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等；腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。顱腦損傷病人的護(hù)理查房治療原則降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。

但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

顱腦損傷病人的護(hù)理查房治療方法一般處理；①保持安靜、絕對(duì)臥床，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)多搬動(dòng)，以免加重出血；②保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口腔分泌物或嘔吐物。預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮；手術(shù)治療顱腦損傷病人的護(hù)理查房病情