腸外瘺治療的對策課件

腸外瘺治療的對策1可編輯課件PPT腸外瘺腸瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器間或者腸與腹腔、腹壁外有不正常通道。前者為內(nèi)瘺，后者為外瘺。腸外瘺是腹部外科一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生于手術(shù)后者約占80%。腸外瘺發(fā)生后，它的癥狀與對全身的影響隨腸瘺口的位置、大小、原有疾病而異，輕者僅有少量腸液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改變。2可編輯課件PPT腸外瘺的危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變。1.內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂腸瘺時(shí)大量液體及電解質(zhì)喪失，加之進(jìn)食受限，造成水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，如不能得到及時(shí)糾正，將引起循環(huán)血量減少，繼而有腎功能障礙，器官功能衰竭。內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂與循環(huán)衰竭是腸外瘺的重要死亡原因。3可編輯課件PPT2.營養(yǎng)不良①不能進(jìn)食，②丟失了含有較多蛋白質(zhì)的胃腸液，③腸外瘺并發(fā)感染，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良狀態(tài)，④更嚴(yán)重的是隨著時(shí)間的推移，出現(xiàn)維生素及微量元素的缺乏而出現(xiàn)一系列癥狀。營養(yǎng)不良是腸外瘺的另一重要死亡原因。4可編輯課件PPT3.感染腸液含有消化酶和大量的細(xì)菌，進(jìn)入腹腔后，消化酶對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，在此基礎(chǔ)上，細(xì)菌入侵、繁殖，形成感染，而形成彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫，進(jìn)而出現(xiàn)全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。感染是當(dāng)前腸瘺病人死亡的主要原因。5可編輯課件PPT按部位分類（以距Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)100cm為界）高位瘺：胃瘺（流量大）十二指腸瘺高位小腸瘺低位瘺：低位小腸瘺（流量?。┙Y(jié)腸瘺直腸瘺腸外瘺分類6可編輯課件PPT按瘺的數(shù)量或涉及器官分多發(fā)瘺：腸道多個(gè)部位的瘺，如小腸瘺伴結(jié)腸瘺復(fù)合瘺：涉及兩個(gè)器官以上的瘺，如膽瘺與小腸瘺7可編輯課件PPT按腸外瘺的形態(tài)分類1.管狀瘺：腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離或已有周圍組織包裹形成管狀，腸液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔內(nèi)感染，有自愈的可能。2.唇狀瘺：腸管緊貼腹壁，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，腸液直接流至腹腔外，腹腔內(nèi)感染較輕，但腸液流出量大，無自愈的可能。8可編輯課件PPT腸瘺的診斷診斷應(yīng)明確的問題1.是否發(fā)生了腸瘺2.腸瘺的位置及瘺管走行情況3.是否為多發(fā)瘺4.是否存在并發(fā)癥5.是否存在并存疾病9可編輯課件PPT在大部分腸外瘺的病人，診斷并不困難，如：腹腔引流管或感染的切口有腸液、糞便、氣體溢出，有的還可看到腸管或腸粘膜；但有時(shí)，瘺孔小、位置深在、瘺管迂曲，腸液或氣體不易排出，臨床難以診斷，這就需要經(jīng)過我們的努力去明確診斷。10可編輯課件PPT在手術(shù)后，當(dāng)病人出現(xiàn)：難以解釋的高熱與白細(xì)胞升高腹脹，不排氣，腹部壓痛、腹肌緊張，甚至腹腔積液進(jìn)行性加重的膿毒癥休克突發(fā)休克ARDS臟器功能障礙進(jìn)行性加重創(chuàng)口經(jīng)久不愈，或愈后又破潰應(yīng)警惕腸瘺的發(fā)生11可編輯課件PPT這時(shí)我們要做的是：1.對于留置腹腔引流管或傷口已敞開者，口服染料或炭末，但常常實(shí)用價(jià)值不大。2.消化道造影見到造影劑溢出腸道即可診斷，同時(shí)還可以判斷瘺的位置、瘺是否與腹腔的膿腔相通，瘺口數(shù)量（是否為多發(fā)瘺），瘺管走行方向，瘺上下端腸管通暢情況、有無胃腸道原發(fā)疾病，幫助決定進(jìn)一步治療方案。12可編輯課件PPT3.瘺管造影對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)瘺口的，可經(jīng)瘺口注入造影劑，可以顯示瘺管部位、走行方向、是否完整、腸壁瘺口和腹壁瘺口間有無膿腔，同時(shí)還可了解腸瘺及其腸袢的情況。但在瘺管較細(xì)時(shí)，阻力較大，常常顯示不完全。13可編輯課件PPT4.B超檢查可以發(fā)現(xiàn)較大的腹腔膿腫與積液可以在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺，如吸出腸液，可診斷腸瘺；也可在B超引導(dǎo)下置管，引流膿腫。易于在床旁實(shí)施，但易于為腹腔脹氣的腸管所影響，不易發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫、深部膿腫、腹膜后膿腫、蜂窩織炎檢查結(jié)果受個(gè)人因素影響很大

14可編輯課件PPT5.CT檢查不受腹腔積氣腸管的影響，

可以明確發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫、深部膿腫、

腹膜后膿腫、蜂窩織炎最大程度消除主觀因素影響應(yīng)重視進(jìn)行腹部CT檢查6.必要時(shí)可手術(shù)探查15可編輯課件PPT7.其他相關(guān)檢查

腸外瘺常伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及循環(huán)障礙等內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，感染，營養(yǎng)不良及器官功能損害，除明確腸瘺的診斷外，還應(yīng)對內(nèi)穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)情況、重要器官功能進(jìn)行檢查及監(jiān)測，盡早治療，預(yù)防和降低腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生。8.原發(fā)病及并存疾病的檢查和監(jiān)測16可編輯課件PPT腸瘺的治療腸外瘺的病理生理改變復(fù)雜，各個(gè)病人情況不相同，其危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變，治療的重點(diǎn)是設(shè)法使瘺閉合，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，去除腸液外溢所引起的各種病理生理改變。目前，腸外瘺的治療策略已由早期手術(shù)轉(zhuǎn)變到重視監(jiān)測、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、加強(qiáng)營養(yǎng)、通暢引流、控制感染、維護(hù)重要器官的功能及提高自愈率，只在瘺口不能自愈時(shí)才行擇期手術(shù)。17可編輯課件PPT腸瘺的治療原則1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡2.早期充分引流，嚴(yán)格控制感染3.加強(qiáng)瘺口的局部處理4.加強(qiáng)營養(yǎng)治療5.維護(hù)重要器官功能6.防治并發(fā)癥7.恰當(dāng)?shù)倪x擇決定性手術(shù)的時(shí)機(jī)關(guān)閉瘺口18可編輯課件PPT1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：發(fā)生瘺以后，可以迅速發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，應(yīng)根據(jù)腸液的流失量及時(shí)從靜脈補(bǔ)給適量的液體與電解質(zhì)19可編輯課件PPT2.早期充分引流，嚴(yán)格控制感染：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腸外瘺時(shí)，要及時(shí)地將漏出的腸液引流至體外，控制感染。及時(shí)行剖腹探查術(shù)，清除腹腔內(nèi)的腸液及分泌物，必要時(shí)行腹腔造口術(shù)?？股夭荒艽嬉饕鞑荒艽婧侠淼目股厥褂茫◤?fù)蘇、抗感染藥物的合理使用、臟器功能支持、免疫營養(yǎng)）20可編輯課件PPT感染源控制具體原則盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流方式的改進(jìn)引流部位合理：在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流被動(dòng)引流→主動(dòng)引流（雙腔負(fù)壓吸引管）21可編輯課件PPT3.瘺口的局部處理直接或間接影響治療的效果，良好的瘺口局部處理有利于控制感染，減少腸液的流失有利于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡以及營養(yǎng)供給的效果。常用的瘺口局部處理方法有:(1)雙套管負(fù)壓引流(2)水壓、管堵、粘合膠堵(3)硅膠片內(nèi)堵22可編輯課件PPT4.營養(yǎng)治療：在腸液流出量大的病人，營養(yǎng)支持是治療的一個(gè)重點(diǎn)?？刹扇∧c內(nèi)與腸外的途徑。全腸外營養(yǎng)支持：①供給全部營養(yǎng)，②減少胃腸道分泌液量的50%-70%，利于腸瘺的自行愈合。生長抑素可明顯地減少胃腸液的分泌。與TPN兩者配合使用，使胃腸液的分泌銳減，腸外瘺的漏出量可減少約70%，有利于腸外瘺的愈合。結(jié)合用生長激素增加蛋白質(zhì)合成，可促進(jìn)瘺管的愈合。23可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)有較多的優(yōu)點(diǎn)，可隨病人的情況加以選擇。腸外瘺病人營養(yǎng)消耗量大，病程長，營養(yǎng)支持的方法應(yīng)根據(jù)病情與病程而定。多數(shù)腸外瘺常需腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)分階段應(yīng)用，或是同時(shí)應(yīng)用。通常是早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)，待瘺被控制以后改用腸內(nèi)營養(yǎng)，在促進(jìn)瘺自愈時(shí)或施行確定性手術(shù)前后再給予腸外營養(yǎng)。24可編輯課件PPT5.維護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥從治療開始即應(yīng)重視器官功能的監(jiān)測和維護(hù)，減少各種損害器官的因素。25可編輯課件PPT6.手術(shù)治療：腸外瘺病人的手術(shù)可分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術(shù)，可按需要隨時(shí)進(jìn)行。確定性手術(shù)時(shí)機(jī)取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營養(yǎng)狀態(tài)的改善及重要器官的功能狀況26可編輯課件PPT確定性手術(shù)的適應(yīng)證1.瘺的遠(yuǎn)端腸道存在梗阻2.唇狀瘺3.腸管斷裂，腸壁瘺口過大，無自愈的可能4.瘺管周圍癲痕組織過多，瘺管內(nèi)壁己上皮化。5.瘺口部有異物存留6.腸瘺附近有膿腔，引流不暢7.腸管上有多個(gè)瘺8瘺繼發(fā)于腸管的病變27可編輯課件PPT確定性手術(shù)方式的選擇①腸瘺局部腸袢切除吻合;②腸管部分切除吻合術(shù);③腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù);④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù);⑤腸瘺部外置造口術(shù);⑥腸曠置術(shù)；⑦腹壁缺損的修補(bǔ)28可編輯課件PPT根據(jù)以上原則，將腸外瘺的治療分為四個(gè)階段：第一階段（瘺發(fā)生后10天以內(nèi)）這階段是瘺發(fā)生后病理生理改變的起始階段，如能得到及時(shí)、合理的處理，這些改變將不致更多、更快地發(fā)展，瘺可能逐漸得到控制而愈合或等待確定性手術(shù)處理；如未能得到及時(shí)、合理的處理，則內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能障礙、營養(yǎng)不良與感染都將逐漸產(chǎn)生。29可編輯課件PPT這時(shí)如能給予有效的引流，將漏出的腸液及時(shí)引流出腹腔外，必要時(shí)進(jìn)行剖腹引流，輔以抗生素等以控制感染，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，開始給于腸外營養(yǎng)支持，如原發(fā)病并不嚴(yán)重，病情將逐漸穩(wěn)定。這一階段的處理是腸外瘺的重要階段。30可編輯課件PPT這一階段的處理要點(diǎn)是：①有效的引流、控制感染②維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡③開始給予腸外營養(yǎng)④監(jiān)測重要器官的功能⑤了解瘺口的情況31可編輯課件PPT第二階段（10--30天）腸瘺病人經(jīng)第一階段及時(shí)與合理的處理后，有少數(shù)病人的瘺在短期內(nèi)不再有腸液漏出，創(chuàng)面逐漸愈合，病人進(jìn)入康復(fù)階段；有些病人的瘺雖未愈合，但已被控制，腸液漏出腸腔后即能引流至體外，感染已被控制，營養(yǎng)狀況得到維持，內(nèi)穩(wěn)在穩(wěn)定，器官功能正常。32可編輯課件PPT如腸瘺發(fā)生后未能及時(shí)處理或處理得不合適，則病人將進(jìn)入病理生理改變更為嚴(yán)重的階段，主要是由于腸液滯留在腹腔內(nèi)導(dǎo)致腹膜炎或腹腔膿腫，繼而有腹腔內(nèi)出血、胃腸道出血，以致多器官功能障礙直至發(fā)生衰竭。多數(shù)死亡病人于這一階段死亡。故在這一階段，腸外瘺病人出現(xiàn)分流至兩極的現(xiàn)象：一部分進(jìn)入康復(fù)期，另一部分則進(jìn)入危重階段。對后一類病人而言，這一階段是治療的關(guān)鍵，如能得到有力的治療，中止病情的進(jìn)展，則預(yù)后可望逆轉(zhuǎn)。33可編輯課件PPT這一階段的處理要點(diǎn)是：1.對于那些走向康復(fù)的病人：①繼續(xù)加強(qiáng)引流；②做好營養(yǎng)支持；③對那些無影響愈合因素的管狀瘺病人可給予一些促進(jìn)愈合的措施，如水壓、粘合膠、纖維蛋白膠、生長抑素與生長激素等等。2.對于那些病情仍在發(fā)展的病人：①積極尋找感染灶，設(shè)法改善引流，控制感染;②加強(qiáng)監(jiān)測，維護(hù)重要器官的功能;③防治并發(fā)癥，如全身性感染、大出血等；④細(xì)致地進(jìn)行營養(yǎng)支持與維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。34可編輯課件PPT第三階段（1—3個(gè)月）經(jīng)第二階段處理后，在那些無影響愈合因素的病人，多數(shù)瘺口都已愈合或正在愈合之中，一些無自愈條件的病人如唇狀樓，經(jīng)處理后瘺口成為被控制的瘺，而其他情況已經(jīng)穩(wěn)定，等待確定性手術(shù)。有一部分病人經(jīng)第二階段處理后，病情無好轉(zhuǎn)或仍有發(fā)展，需要作進(jìn)一步的處理，這些病人常是腸瘺仍未被控制，腸液的引流有困難，或者腹腔內(nèi)仍有感染，營養(yǎng)不足的現(xiàn)象明顯，器官已有功能障礙出現(xiàn)，常表現(xiàn)為肺與肝的功能障礙。35可編輯課件PPT這一階段的處理要點(diǎn)是：對那些已穩(wěn)定的病人①尋找瘺口不愈合的原因，②設(shè)法由腸外營養(yǎng)改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，③進(jìn)行確定性手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，部分病人已可施行確定性手術(shù)。對那些病情仍未穩(wěn)定的病人①繼續(xù)尋找感染灶，設(shè)法引流;②加強(qiáng)營養(yǎng)支持；③治療那些己有功能障礙的器官與維護(hù)那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官。36可編輯課件PPT第四階段（3個(gè)月以后）至腸瘺發(fā)生后3個(gè)月以上時(shí)，近半數(shù)病人經(jīng)過及時(shí)、合理的治療后，瘺巳愈合，康復(fù)出院。還有半數(shù)的病人因早期處理不當(dāng)，或存在著影響愈合的因素，瘺不能自愈而需進(jìn)行確定性手術(shù)，故第4階段實(shí)際是腸瘺確定性手術(shù)的圍于術(shù)期，腸外瘺確定性手術(shù)的圍手術(shù)期一般都在4-6周或更長一些。這一階段的處理要點(diǎn)是：圍于術(shù)期處理，絕大多數(shù)病人在圍于術(shù)期尚需進(jìn)行腸外營養(yǎng)3-4周，或治療腹壁除瘺以外尚未愈合的創(chuàng)面。37可編輯課件PPT腸外瘺的治療可按上述4個(gè)階段來劃分，各個(gè)階段都有其處理的重點(diǎn)。在合理的治療下，并不是每一個(gè)腸瘺病人部經(jīng)過這4個(gè)階段，多數(shù)病人是經(jīng)過1、2、3階段，少數(shù)僅經(jīng)過1、2階段，小部分經(jīng)過全部4個(gè)階段