高危兒早期干預(yù)課件

高危兒早期干預(yù)1

指在胎兒期、新生兒期及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒時(shí)期或未成熟腦時(shí)期）內(nèi)，存在對生長發(fā)育和機(jī)體功能有高度危險(xiǎn)因素（高危因素）的小兒。一、高危兒定義：2（一）高危兒定義中有3個(gè)含義：1、高危兒的時(shí)限，指從胎兒期延續(xù)至嬰幼兒期，不只局限于新生兒期。這是因?yàn)樘浩谥翄胗變浩谑巧L發(fā)育最快速的時(shí)期，也是機(jī)體功能從不成熟到逐步成熟的時(shí)期，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的進(jìn)程中，處于未成熟腦時(shí)期。不少高危因素的危害或影響可以在新生兒期表現(xiàn)出來，如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病或其他新生兒的危重病癥，他們經(jīng)過治療，生命體征穩(wěn)定后，仍處于恢復(fù)時(shí)期中，其疾病的危害仍會(huì)延續(xù)到日后的發(fā)育期中，需要繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)或監(jiān)測。32、高危因素并不局限于胎兒期和新生兒期，也可出現(xiàn)在嬰兒期或幼兒期，例如顱內(nèi)感染、高膽紅素血癥、缺乏早期教育和訓(xùn)練等，都需要在嬰幼兒期內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測、干預(yù)或康復(fù)、治療。43、高危兒并不是疾病診斷或綜合征的名稱，而是泛指一個(gè)存在生長發(fā)育和機(jī)體功能障礙或神經(jīng)精神發(fā)育障礙等潛在危險(xiǎn)的兒童群體，其中一部分已經(jīng)表現(xiàn)出病癥（如顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒等），需要進(jìn)行及時(shí)治療。大部分高危兒并沒有疾病的表現(xiàn)，仍與健康兒童一樣，少數(shù)高危兒有發(fā)生危重病癥的潛在危險(xiǎn)，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期診斷、早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障。5二、高危因素（一）胎兒期高危因素1、母親孕早期先兆流產(chǎn)

孕早期陰道流血，使胚胎處于缺氧缺血狀態(tài)，而此時(shí)正值胎兒腦發(fā)育的快速時(shí)期，對缺氧缺血特別敏感，極易造成胎兒腦發(fā)育不良或異常。62、孕期感染多見孕早期病毒感染，病原體從母體血液經(jīng)胎盤感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染，常見的有TORCH感染。3、孕期接觸放射線、有害化學(xué)物質(zhì)或用藥4、妊娠期高血壓疾病

是妊娠期特有的疾病，常發(fā)生于妊娠20周后，是引起孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。75、胎兒窘迫

胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者，稱胎兒窘迫。急性缺氧常見于前置胎盤、胎盤早剝離、臍帶脫垂、產(chǎn)程延長、宮縮劑使用不當(dāng)。慢性缺氧見于妊娠期高血壓疾病致子宮胎盤血流灌注不足，胎盤絨毛上皮變性、鈣化，妊娠合并心臟病或糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、過期妊娠、胎兒心血管畸形等使胎兒運(yùn)輸和利用氧能力降低。86、胎兒生長受限（FGR)由于多種因素使胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育受到限制，胎兒出生體重低于同孕齡胎兒平均體重的第10百分位數(shù)。常見原因有妊娠合并心臟病、腎臟病、嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)感染、胎盤功能不全、臍帶過細(xì)、過長扭曲等。FGR的圍生兒死亡率為體重正常的胎兒的4－6倍，并易發(fā)生新生兒窒息、低血糖、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。97、遺傳因素（染色體病、基因?。?/p>

8、其他

如孕婦貧血、肝腎疾病、吸毒、生活環(huán)境不良、不良情緒、未進(jìn)行產(chǎn)前保健等。10（二）分娩期高危因素

1、產(chǎn)時(shí)窒息

引起新生兒窒息的原因很多，如：（1）母體血液含氧量降低的因素：妊娠期高血壓疾病、嚴(yán)重貧血、心臟病。（2）影響胎盤（和臍帶）血液循環(huán)的因素：多胎、羊水過多、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良、臍帶脫垂、打結(jié)、繞頸。（3）影響胎兒和新生兒的因素：肺內(nèi)胎糞吸入、顱內(nèi)出血、低出生體重兒、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心血管畸形。112、難產(chǎn)

各種難產(chǎn)原因都可能影響子宮胎盤血液循環(huán)，使胎頭及臍帶受壓而引起胎兒缺氧缺血；在處理難產(chǎn)時(shí)采用的措施如各種手術(shù)產(chǎn)（包括產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、臀牽引、剖宮產(chǎn)等）以及應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥物不當(dāng)?shù)?，都能引起胎兒和新生兒窒息?23、剖宮產(chǎn)

有不少剖宮產(chǎn)是非難產(chǎn)因素而選擇使用的，這類選擇性剖宮產(chǎn)對新生兒也有不利的影響。一是由于胎兒娩出時(shí)沒有經(jīng)過骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道的擠壓，娩出時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)時(shí)窒息和肺內(nèi)羊水吸入；二是胎兒分娩時(shí)缺乏皮膚刺激，生后可能發(fā)生神經(jīng)精神發(fā)育障礙或感覺統(tǒng)合失調(diào)。134、產(chǎn)傷

常見的產(chǎn)傷有頭部血腫、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、產(chǎn)傷性臂叢神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷、肱骨骨折及軟組織損傷等。其中以顱腦損傷、臂叢神經(jīng)損傷和骨折后續(xù)影響最大。14（三）新生兒期高危因素1、早產(chǎn)兒、低出生體重兒

早產(chǎn)兒的重要臟器功能未發(fā)育成熟，尤其是腦、心、肺、腎功能未成熟，容易發(fā)生一些嚴(yán)重疾病，如產(chǎn)時(shí)窒息、腦室周圍腦實(shí)質(zhì)出血性壞死以及肝腎功能不良等。由于腦發(fā)育不良和腦損傷，將導(dǎo)致生長發(fā)育障礙和智力發(fā)育滯后。2、缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血

153、病理性黃疸

盡管大多數(shù)新生兒黃疸的預(yù)后良好，但是因?yàn)槲唇Y(jié)合膽紅素能夠通過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有潛在毒性，處理不當(dāng)可導(dǎo)致腦損傷，造成永久性的后遺癥。因此不論何種原因，新生兒黃疸出現(xiàn)過早、血清膽紅素過高、黃疸消退過晚（超過1個(gè)月未退黃）、黃疸時(shí)出現(xiàn)異常表現(xiàn)（如嗜睡、哭聲高尖、肌張力增高、手腳抖動(dòng)或抽搐、聽力遲鈍等），都應(yīng)作為病理性黃疸進(jìn)行積極處理，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測隨訪。164、嚴(yán)重感染性疾病

由于新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）免疫功能低下，常見的原發(fā)病灶（臍部、皮膚粘膜、肺）感染容易擴(kuò)散，造成敗血癥和腦膜炎、腦炎、心肌炎以及肝腎損傷等嚴(yán)重病癥。為新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的主要收治對象，死亡率高，后遺癥多。5、寒冷損傷綜合征6、先天缺陷

如心血管畸形、消化系統(tǒng)畸形等17（四）嬰幼兒期高危因素

1、顱內(nèi)感染

常見流行性腦脊髓膜炎、化膿性腦膜炎、乙型腦炎、病毒性腦炎。2、顱外傷

跌落傷、車禍所致顱腦損傷是嬰幼兒期常見的顱腦損傷。3、中毒

嬰幼兒常見的中毒有誤服有毒的食物、滅鼠藥或其他藥物，農(nóng)藥污染衣服皮膚接觸中毒、動(dòng)物或蟲咬傷、一氧化碳和有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)呼吸道吸入中毒等。184、反復(fù)感染

由于多種原因，如中重度營養(yǎng)不良，缺乏鍛煉或有過敏體質(zhì)的小兒，因身體免疫力降低，容易反復(fù)發(fā)生呼吸道和消化道感染，特別在患有佝僂病、貧血以及有原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的患兒。當(dāng)小兒患病時(shí)（即使并不嚴(yán)重的疾病），進(jìn)食少，消耗多，機(jī)體的營養(yǎng)狀況下降，使抵抗力下降，就更容易生病。如此幾次反復(fù)循環(huán)，小兒的體格發(fā)育和智能發(fā)育將會(huì)受到影響。195、缺乏刺激和早期教育，生活環(huán)境不良

嬰幼兒期是生長發(fā)育最快速時(shí)期，影響兒童生長發(fā)育的因素除遺傳因素外，主要受到環(huán)境因素（包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、福利等大環(huán)境，以及家庭結(jié)構(gòu)、文化程度、經(jīng)濟(jì)地位和早期教育等家庭環(huán)境）的影響。在目前特別要重視家庭小環(huán)境的影響。其中主要的不良因素有：單親家庭和留守兒童、嬰幼兒的看護(hù)人年老、文化程度低，替代看護(hù)（隔代看護(hù)或寄養(yǎng)兒）、缺乏早期教育、寒冷季節(jié)出生的嬰兒因室內(nèi)寒冷、穿衣過多，致使活動(dòng)受限，發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能落后或一過性發(fā)育落后。居住擁擠、環(huán)境污染（特別是鉛、汞等重金屬元素污染、室內(nèi)吸煙），均對嬰幼兒的神經(jīng)心理發(fā)育有不利影響。如果不能及時(shí)糾正，將在較長時(shí)間內(nèi)影響小兒的發(fā)育，錯(cuò)過了寶貴的神經(jīng)精神發(fā)育的黃金時(shí)間，甚至延誤終身。20三、高危兒分類：（一）健康的高危兒：絕大多數(shù)高危兒是健康高危兒，應(yīng)該作為健康兒童對待。（二）發(fā)育臨界兒：發(fā)育臨界兒是以中樞發(fā)育障礙為主的高危兒，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療，有導(dǎo)致腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽障礙、行為異常等腦損傷致殘疾患的危險(xiǎn)。21（三）其他高危兒：1、孕期感染致胎兒和新生兒感染：常見TORCH感染、乙型肝炎病毒感染、HIV感染2、先天性心血管畸形3、反復(fù)感染：營養(yǎng)不良、缺乏鍛煉或有過敏體質(zhì)的小兒，因身體免疫力降低，特別在患有佝僂病、貧血、免疫缺陷的患兒，容易反復(fù)發(fā)生消化道和呼吸道德感染。使體質(zhì)羸弱。生長發(fā)育受阻。4、早產(chǎn)兒和低出生體重兒5、出生缺陷22四、早期診斷

（一）病史

1、在胎兒期、圍生期和出生后發(fā)育期存在影響腦發(fā)育的高危因素的高危兒。2、出生后有腦損傷史，如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥等，經(jīng)過臨床治療生命體征已經(jīng)穩(wěn)定，處于臨床康復(fù)期的患兒。3、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒，尤其是出生體重不足1500克的極低體重兒。4、早期刺激和教育剝奪、幼年重度營養(yǎng)不良等。23（二）臨床表現(xiàn)

1、體格發(fā)育異常（1）頭圍小（<-2SD）或頭圍過大（>+2SD）：評價(jià)頭圍應(yīng)注意小兒的身高（長），如果身高（長）在同年齡同性別的正常范圍之外（<或>+2SD），應(yīng)該用小兒的身高（長）年齡進(jìn)行頭圍校正，即用相應(yīng)的身高（長）年齡的頭圍值進(jìn)行頭圍大小的評定。這樣對早產(chǎn)兒、低出生體重兒頭圍的評價(jià)較為合理。24（2）身材矮小（身長<-2SD）。（3）中重度消瘦：身高別體重（W/H）小于同性別同年齡W/H的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。252、中樞發(fā)育障礙

以大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知能力、語言能力以及社會(huì)能力進(jìn)行評估。早產(chǎn)兒在1歲以內(nèi)以校正月齡評估。其中以大運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力和語言能力為重要。26（1）粗大運(yùn)動(dòng)功能落后：如2個(gè)月不能豎頭；3～4個(gè)月仰臥位拉起時(shí)頭明顯后垂；4～5個(gè)月俯臥位不能支撐，胸部不離床面等。（2）精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力落后：3個(gè)月手不能達(dá)到中線，不能將手放到口中；4個(gè)月緊握拳，拇指緊貼手掌；5～6個(gè)月不能伸手抓玩具；7～9個(gè)月不能兩手抓兩物；10～12個(gè)月不會(huì)用拇、示指對捏取小丸。27（3）語言能力異常：1~4個(gè)月嬰兒對母親的聲音無應(yīng)答；5～7個(gè)月咿呀發(fā)音減少；7～8個(gè)月不能發(fā)出ba-ma音；8～12個(gè)月不能咿呀學(xué)語。（4）認(rèn)知能力異常：6～7個(gè)月嬰兒對玩具無興趣，9~10月見親人不會(huì)伸手要抱，10～12個(gè)月不能主動(dòng)玩玩具。28（5）社會(huì)能力異常：常表現(xiàn)為安慰困難，整日哭吵不寧或過度安靜；8～9個(gè)月后仍不分親疏。293、新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測定異常

生后7天內(nèi)NBNA<35分為異常，12~14天NBNA<35分為嚴(yán)重異常。4、嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查和0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查305、肌張力異常

表現(xiàn)為肌張力增高、低下和紊亂（時(shí)高時(shí)低）6、姿勢異常和姿勢反應(yīng)異常

常見的姿勢異常有：頭背屈、頭低臀高位、緊握拳和拇指內(nèi)收、上肢硬性后伸、上肢內(nèi)收內(nèi)旋、兩下肢硬性伸直和交叉、角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣等。31（三）輔助檢查

1、