顱內(nèi)水腫及RP課件

顱內(nèi)腫瘤周圍水腫

藥物治療專家共識(shí)

(第一版)

顱內(nèi)水腫及RPPTBE的定義腫瘤周圍腦水腫—PeritumoralBrainEdema，PTBE指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦膜瘤屬于血管源性水腫顱內(nèi)水腫及RPPTBE的危害增加腫瘤切除難度神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓增高腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降—細(xì)胞毒性腦水腫—誘發(fā)癲癇腫瘤周圍組織疏松—腫瘤的生長擴(kuò)散腦水腫滲出的蛋白—腫瘤生長提供基質(zhì)和空間—腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞浸潤常發(fā)生在瘤周水腫區(qū)內(nèi)，是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一顱內(nèi)水腫及RPPTBE的發(fā)生機(jī)制腫瘤內(nèi)或瘤周神經(jīng)組織內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加—血漿滲漏到腦間質(zhì)PTBE主要位于腦白質(zhì)—水分可沿神經(jīng)纖維擴(kuò)散血腦屏障在PTBE的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵性作用——毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接相關(guān)蛋白(claudin-1)—緊密連接開放—血腦屏障通透性增加顱內(nèi)水腫及RPPTBE的發(fā)生機(jī)制

轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤VEGF抑制claudin-1功能—破壞緊密連接—導(dǎo)致血管通透性增加——產(chǎn)生腦水腫腫瘤新形成的微血管無正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)（高級(jí)別膠質(zhì)瘤不表達(dá)有功能的claudin-1）免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬細(xì)胞浸潤瘤體本身占位效應(yīng)—引流靜脈的回流受阻顱內(nèi)水腫及RPPTBE的發(fā)生機(jī)制

腦膜瘤腦組織受侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關(guān)鍵腫瘤壓迫臨近腦組織—腦組織缺血腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇—靜脈回流不暢VEGF的釋放顱內(nèi)水腫及RPPTBE的診斷

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無特異性局灶性神經(jīng)缺失癥狀顱內(nèi)壓增高（后顱窩的PTBE需緊急處理）顱內(nèi)水腫及RPPTBE的診斷

影像學(xué)影像學(xué)為最重要的診斷方式CT—腫瘤周圍的低密度區(qū)MRI（最可靠）常規(guī)MRI—腫瘤周邊無強(qiáng)化的T1低/等信號(hào)、T2高信號(hào)平掃T2+增強(qiáng)T1—顯示水腫帶內(nèi)緣（腫瘤與水腫交界）

FLAIR(水抑制成像技術(shù)/黑水）+增強(qiáng)T1—定量評(píng)估腦水腫顱內(nèi)水腫及RPPTBE的診斷

影像學(xué)分級(jí)EI=水腫+腫瘤的體積／腫瘤的體積El=1,無水腫El=1～1.5,輕度水腫EI=1.5～3,中度水腫EI>3,重度水腫顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

意義及目標(biāo)降低顱內(nèi)壓減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時(shí)機(jī)減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率

PTBE患者術(shù)后死亡率為4％～23％

PTBE↑—術(shù)后顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓↑—術(shù)后復(fù)發(fā)率↑顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素治療PTBE始于1960為惟一的一線治療PTBE的藥物顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（適應(yīng)癥）PTBE患者圍手術(shù)期應(yīng)用有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的PTBE患者伴發(fā)顱內(nèi)高壓的PTBE患者其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在PTBE的患者顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（禁忌癥）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(Cushing綜合征)活動(dòng)性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等活動(dòng)性消化道潰瘍糖尿病血糖難以控制者顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（機(jī)制）抑制炎性反應(yīng)穩(wěn)定溶酶體膜重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏減少腦脊液的產(chǎn)生，減少血管密度下調(diào)VEGF及收縮血管顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）甲潑尼龍、地塞米松、潑尼松、氫化可的松甲潑尼龍、地塞米松鹽皮質(zhì)激素樣作用較小（水納儲(chǔ)留）顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）甲潑尼龍有更高的受體親和力和親脂性受體親和力↑—起效更快親脂性↑—更快透過血腦屏障（1-10min）甲潑尼龍對(duì)HPA（下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)）抑制作用弱—不易出現(xiàn)戒斷癥狀顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）地塞米松對(duì)HPA（下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)）抑制作用強(qiáng)（48Hr）—易出現(xiàn)戒斷癥狀顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）嚴(yán)重的PTBE：首選甲潑尼龍需大劑量應(yīng)用：首選甲潑尼龍顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案-地塞米松）起始劑量是15mg／d可增加到25mg／d，14d后停藥每天劑量可分2—4次給予＞25mg／d不推薦顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案-甲潑尼龍）初始劑量是80mg／d，治療48h如果癥狀體征不緩解，可增加到160mg／d如EI為中度或重度，可以直接應(yīng)用160mg／d＞160mg／d應(yīng)慎重500mg／d×3d（個(gè)別報(bào)道）-無效直接停藥顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案）如7d治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量用藥<21d，戒斷癥狀較少見腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀體征：

糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2～3周內(nèi)停藥，每3—4天減量50％如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量腫瘤部分切除、未切除并伴PTBE：

糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25％可長期應(yīng)用小劑量地塞米松(1-2mg／d)維持顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案）術(shù)后癥狀體征緩解時(shí)：

逐步停止糖皮質(zhì)激素治療術(shù)后PTBE癥狀體征復(fù)發(fā)或不緩解：

持續(xù)用藥，在治療有效的情況下，保持最低劑量顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案-減量）激素戒斷綜合征（腎上腺功能不足）：頭痛、嗜睡、低熱、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓當(dāng)減至接近生理水平(強(qiáng)的松30mg／d)，需減緩減量速度停藥后病情持續(xù)惡化的患者，可以長期應(yīng)用激素顱內(nèi)水腫及RPPTBE的治療

糖皮質(zhì)激素（不良反應(yīng)）顱內(nèi)水腫及RPPTBE合并顱內(nèi)高壓PTBE不伴有顱內(nèi)高壓癥狀-無需甘露醇PTBE合并顱內(nèi)高壓-在足量激素的基礎(chǔ)上加用甘露醇血腦屏障的破壞—高滲藥物滲入PTBE區(qū)內(nèi)腦實(shí)質(zhì)中—導(dǎo)致局部水腫加重—“反跳現(xiàn)象”顱內(nèi)水腫及RP放射性肺炎的診治胸部腫瘤科周麟顱內(nèi)水腫及RP臨床表現(xiàn)

發(fā)生時(shí)間多在放療后1－3個(gè)月化療后進(jìn)行放療的病人，可發(fā)生于放療中或放療即將結(jié)束時(shí)放療后進(jìn)行化療的病人，可因化療而誘發(fā)放射性肺炎－“回憶效應(yīng)”顱內(nèi)水腫及RP臨床表現(xiàn)

癥狀非特異性呼吸道癥狀：咳嗽（干咳為主，可有少量的白痰或是痰中帶有血絲，如合并感染則可有膿痰）氣緊（活動(dòng)后明顯）低熱顱內(nèi)水腫及RP臨床檢查X線檢查：早期顯示為與放射野一致的片狀密度增高影。（放射野外的影像學(xué)改變也可發(fā)生，但發(fā)生較少。其主要與細(xì)胞因子的過度表達(dá)，炎性細(xì)胞侵潤有關(guān)）CT檢查：其敏感性較X片高，主要為與放射野一致的片狀密度增高影（3D-CRT或2D-RT）；也可表現(xiàn)為邊界不清的彌漫性肺間質(zhì)改變征象（IMRT）。顱內(nèi)水腫及RP顱內(nèi)水腫及RP顱內(nèi)水腫及RP顱內(nèi)水腫及RP顱內(nèi)水腫及RP顱內(nèi)水腫及RP顱內(nèi)水腫及RP臨床檢查肺功檢查：主要為肺彌散功能障礙：DLCO的下降（2級(jí)以上的放射性肺炎多伴有DLCO較療前下降30%以上）及活動(dòng)后的低氧血癥（二氧化碳分壓降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小氣道阻力下降，肺順應(yīng)性下降（FEV1、FVC、TLC）。核素掃描：檢查肺通氣－血流灌注變化，主要體現(xiàn)為肺的低灌注（微血管的放射性損傷）顱內(nèi)水腫及RPRP的發(fā)生率胸部放療或是放化療患者中－重度放射性肺炎的發(fā)生率為10－20％重度放射性肺炎的死亡率為50％約2.3％的接受胸部放療或是放化療的患者死于放射性肺炎顱內(nèi)水腫及RPRP的易患人群老年女性基礎(chǔ)肺疾?。–OPD）基礎(chǔ)肺功差（PaO2＜80mmHg）活動(dòng)性吸煙患者＜非吸煙患者<有吸煙史但已戒煙患者續(xù)貫放化療<同步放化療顱內(nèi)水腫及RP治療吸氧、祛痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（氨茶堿及舒復(fù)美等），以保持呼吸道通暢。腎上腺皮質(zhì)激素（最為重要）原則為：大劑量、緩減量、足療程?？筛鶕?jù)病人的癥狀確定潑尼松的用藥劑量，一般初始劑量為每天100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可換用等量的地塞米松或是甲基強(qiáng)的松龍（地塞米松0.75mg=甲基強(qiáng)的松龍4mg=強(qiáng)的松5mg）；癥狀得以緩解3天后或是影像學(xué)檢查有明顯好轉(zhuǎn)3天后逐漸減量，每次減量1/3，維持3-5天后再繼續(xù)減量；整個(gè)激素治療時(shí)間約1月左右。顱內(nèi)水腫及RP治療抗生素：在沒有合并感染時(shí)，僅僅是作為預(yù)防用藥；當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，可以根據(jù)細(xì)菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇。維生素：維生素C3－5g/d；維生素E10mgbid，可長期服用如患者干咳明顯可加用麻醉性鎮(zhèn)咳藥重度RP需行呼吸機(jī)輔助呼吸可輔助中醫(yī)中藥治療顱內(nèi)水