護(hù)理病歷課件

護(hù)理病歷

NURSINGRECORDS

護(hù)理病歷-03TM張某，女，55歲，

教師。平時(shí)身體健康，三天前感冒發(fā)燒，體溫最高達(dá)40℃，已服用過抗感冒藥和退燒藥。服藥后出汗多，體溫下降，但不久高燒又復(fù)發(fā)，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時(shí)伴胸痛，經(jīng)在門診大量青霉素靜脈滴注后無效，胸片示雙肺下側(cè)有斑片浸潤陰影，伴有胸積液，實(shí)驗(yàn)室血象檢查：白細(xì)胞10000/mm3,現(xiàn)診斷肺炎而入院治療。護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM姓名：張XX性別：女年齡：55歲職業(yè)：教師民族：漢

籍貫：遼寧婚姻：已婚文化程度：高中畢業(yè)聯(lián)系地址：北京東城區(qū)蔣宅口902號(hào)電話：___________主管醫(yī)師：王XX責(zé)任護(hù)士：孫XX收集資料時(shí)間：2007.12.1入院時(shí)間：2007.12.1

入院方式：步行扶行輪椅平車擔(dān)架背入入院診斷：肺炎（性質(zhì)待查）TM一、一般資料護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：三天來高燒，最高達(dá)40度，服退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時(shí)伴胸痛。經(jīng)在門診用大量青霉素靜點(diǎn)2天，無效，胸片示雙肺下側(cè)有斑片浸潤陰影，伴有胸腔積液而住院治療。既往疾病史（醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈）：40年前患過結(jié)核已治愈，做過闌尾切除術(shù)，無心臟病與糖尿病史TM一、一般資料護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM目前用藥情況：無有過敏史：無有——————————————————————————————藥物名稱劑量用法末次用藥劑量和時(shí)間過敏原過敏反應(yīng)———————————————————

———————————青霉素400萬單位11月30日藥物：

BID靜點(diǎn)4PM，400萬單位食物：

其它：——————————————————————————————家族史：高血壓病冠心病中風(fēng)糖尿病腫瘤病結(jié)腸癌癲癇

精神病傳染病_______遺傳病_______其它

無

備注：母親因高血壓，腦出血，父親因結(jié)腸癌去世TM一、一般資料護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM（說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，

沒有差別的打“√”）1.飲食形態(tài)：

基本膳食：普食U軟飯半流食__天流食

2天A禁食__天__餐/日膳食搭配：平衡膳食U高蛋白高碳水化合物高脂肪素食治療飲食_____忌食______其它________食欲：正常增加亢進(jìn)_____天/周/月A下降/厭食3天/周/日

TM二、生活狀況及自理程度護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM（說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，

沒有差別的打“√”）1.飲食形態(tài)：

近期體重變化：無增加/下降_______KG/_____月(原因_________)咀嚼困難：無

有(原因____________,持續(xù)時(shí)間________)吞咽困難：無

固體

液體

(原因___________,持續(xù)時(shí)間__________)其它：____________________________________TM二、生活狀況及自理程度護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM2.睡眠/休息形態(tài):休息后體力是否容易恢復(fù):是

否

(原因________)睡眠:正常

入睡困難

易醒

早睡

多夢(mèng)

惡夢(mèng)

失眠

輔助睡眠:無藥物催眠術(shù)準(zhǔn)備睡眠環(huán)境其它_________其它:偶而用舒樂安定助眠TM二、生活狀況及自理程度護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM3.排泄形態(tài):排便: U次數(shù)0-1次/天性狀:軟黃正常/便秘/腹瀉A(量_____)其它___便失禁

造瘺口(類型__________能否自理__________)應(yīng)用緩瀉劑:無__口服_______灌腸__栓劑__其它_____排尿:

4-6次/天顏色:淺黃性狀:清亮量:500-800ML/日尿失禁

尿潴留

夜尿癥(______次/夜_______ML/夜)排尿時(shí)間延長尿路中斷尿路感染尿頻尿急尿痛留置尿管膀胱造數(shù)其它:發(fā)病來大便增多,每天4-5次,稀,無粘液,量不太多,小便量減少。TM二、生活狀況及自理程度護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM4.健康感知/健康管理形態(tài):吸煙:無偶爾吸煙經(jīng)常吸煙(____年____支/日已戒____年)飲酒/酗酒:無偶爾飲酒經(jīng)常飲酒(___年__兩(ML)/日_度已戒_年)藥物依賴/藥癮/吸毒:無有(名稱_____________年________劑量/日)參與危險(xiǎn)的活動(dòng)項(xiàng)目:無有(項(xiàng)目__________)遵循醫(yī)囑/健康指導(dǎo):是否(原因:希望能早日恢復(fù)健康,不知怎么得的病)尋求促進(jìn)健康的信息:無有(閱讀有關(guān)書籍,多看報(bào)上的有關(guān)健康的____________________________________________________TM二、生活狀況及自理程度護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM5.活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)形態(tài)自理:全部U障礙A(進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾如廁)活動(dòng)能力:下床活動(dòng)U坐椅子臥床(自行翻身/協(xié)助翻身)活動(dòng)耐力:正常容易疲勞(描述_________________)步態(tài):穩(wěn)

不穩(wěn)(原因___________)醫(yī)療/疾病限制:醫(yī)囑臥床持續(xù)靜點(diǎn)石膏牽引癱瘓(偏/單/截/交叉癱)輔助工具:無U輪椅拐杖手杖助行器假肢其它___其它:______________________________________________TM二、生活狀況及自理程度護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM

T39.5℃P92次/分R21次/分BP15/8KP身高165CM體重55KG1.神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài):清醒意識(shí)模糊嗜睡昏睡譫妄昏迷定向力:準(zhǔn)確障礙(自我時(shí)間地點(diǎn)人物)語言表達(dá):清楚含糊不流利語言困難失語其它:__________________________________TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM2.皮膚粘膜皮膚顏色:正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染花斑其它____皮膚溫度:溫涼熱冷皮膚干燥程度:正常干燥潮濕多汗其它_________皮膚彈性:正常松弛緊張TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM2.皮膚粘膜完整性:完整皮疹出血點(diǎn)破潰膿皰癤腫皮下結(jié)節(jié)環(huán)形紅斑瘢痕

褥瘡(I/II/III度)(部位/范圍____)傷口外觀:敷料清潔干燥滲出物分泌物紅/腫縫線反應(yīng)(部位/范圍_____)眼睛:清澈流淚發(fā)紅分泌物多干燥口腔粘膜:正常充血出血點(diǎn)潰瘍糜爛破損干燥白斑其它:_____________________________________________TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM3.呼吸系統(tǒng):節(jié)律:規(guī)則潮式呼吸間停呼吸深長呼吸其它____________________________________________呼吸困難:無輕度中度重度極度(表現(xiàn)_____________)咳嗽:無有痰:無容易咳出不易咳出吸痰(顏色___量____粘稠度____)TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM3.呼吸系統(tǒng):吸氧:無鼻導(dǎo)管面罩氧流量____升/分(氧濃度___%)呼吸音:清晰干羅音

濕羅音呼吸音粗(部位兩肺下部)氣管插管:無經(jīng)口經(jīng)鼻氣管切開呼吸方式:自主呼吸機(jī)械呼吸簡易呼吸器輔助呼吸其它:_________________________TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM4.循環(huán)系統(tǒng):心律:規(guī)則心律不齊(性質(zhì)___________)心率:92次/分脈短絀水腫:無指凹性非指凹性下垂性(部位/程度____________________)脫水:無輕度中度重度(表現(xiàn)___________________)足背動(dòng)脈搏動(dòng):正常減弱/消失:左/右/雙側(cè)其它:_________________________________TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM5.消化系統(tǒng):胃腸道癥狀:惡心嘔吐(顏色___性質(zhì)___次數(shù)______總量________)

喛氣反酸燒灼感腹脹腹痛(部位/性質(zhì)__________)腹部:軟肌緊張壓痛/反跳痛可觸及包塊(部位/性質(zhì)___________)

腹水(腹圍___CM)引流管:無類型________引流液(顏色___性質(zhì)____量____ML)造瘺口:無胃造瘺空腸造瘺結(jié)腸造瘺肛周:無異常皮膚發(fā)紅肛裂外痔其它:_________________________TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM6.性/生殖系統(tǒng):月經(jīng):正常紊亂痛經(jīng)絕經(jīng)月經(jīng)量過多(持續(xù)時(shí)間___月/年)外陰:正常紅腫膿腫毛囊炎瘙癢女性:乳房改變無懷孕陰道分泌物過多其它:_______________________________TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM7.認(rèn)識(shí)/感知形態(tài):疼痛:無急性____小時(shí)/天慢性________月/年發(fā)作性

部位/性質(zhì)咳時(shí)胸痛視力:正常遠(yuǎn)/近視視野缺損/偏盲夜盲白內(nèi)障靗眼幻視失明:左/右/雙側(cè)輔助設(shè)備:眼鏡聽力:正常耳鳴幻聽重聽耳聾左/右/雙側(cè)輔助設(shè)備:助聽器味覺:正常減弱缺失味覺改變觸覺:正常障礙(部位________)TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM嗅覺:正常減弱缺失幻嗅眩暈:無有(原因/表現(xiàn)__________)感覺異常:無有_______________思維過程:正常注意力分散遠(yuǎn)/近期記憶力下降思維混亂精神恍惚其它:_______________________________________________8.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果:白細(xì)胞,10000/mm3TM三、體格檢查護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM1.自我感知/自我概念形態(tài):對(duì)自我(形象、角色、能力等)的看法：積極否定紊亂描述：我平日身體還可以，能很好完成任務(wù)。對(duì)目前健康的認(rèn)識(shí)：焦慮恐懼被動(dòng)絕望樂觀鎮(zhèn)靜描述：相信醫(yī)生護(hù)士的治療和照顧，我會(huì)恢復(fù)健康TM四、心理社會(huì)方面護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM2.角色/關(guān)系形態(tài):就業(yè)狀態(tài):工作性質(zhì):高三班主任緊張程度:經(jīng)常加班,為高中畢業(yè)輔導(dǎo)家庭情況:成員:丈夫,兒子和女兒均已家,尚無第三代互相關(guān)系:和諧緊張紊亂經(jīng)濟(jì)情況:中上居住條件:一般,三居室與他人的交往：正常較少回避TM四、心理社會(huì)方面護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM3．應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受形態(tài)：

對(duì)疾病和住院的反應(yīng)：否認(rèn)適應(yīng)依賴

近期重要生活事件：今日加班較多，再加女兒結(jié)婚，過于忙碌。

適應(yīng)能力：能獨(dú)立解決問題

需尋求幫助

依賴別人解決問題

（描述）家中的事大多由我做主。過去忙些不在乎，近來體力不

如以前。

支持系統(tǒng)：照顧者：

勝任

勉強(qiáng)

困難

家庭的應(yīng)對(duì)：忽視

能滿足

過于關(guān)心

描述：____________________________________________TM四、心理社會(huì)方面護(hù)理病歷-03Ⅰ病人入院護(hù)理評(píng)估單TM4．價(jià)值/信念形態(tài)什么對(duì)你最重要？工作成績，學(xué)生的升學(xué)率對(duì)我比較重要。生存的意義是什么？作為教師，看到學(xué)生的成長使我感到生活有價(jià)值。宗教信仰：無

其他：____________________________________________

TM四、心理社會(huì)方面護(hù)理病歷-03Ⅱ護(hù)理診斷項(xiàng)目單TMTM護(hù)理病歷-03Ⅲ附加的護(hù)理計(jì)劃單TMTM護(hù)理病歷-03TM清理呼吸道無效氣體交換受損疼痛體溫過高知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：負(fù)氮平衡TM一、護(hù)理診斷目錄Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM1.清理呼吸道無效【相關(guān)因素】 (1)痰多 (2)疲乏/咳嗽無力【預(yù)期目標(biāo)】

病人在

（天/周）內(nèi)咳嗽或吸痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清。【連續(xù)性評(píng)估】

TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM【連續(xù)性評(píng)估】

（1）評(píng)估生命體征,聽診呼吸音,注意有無呼吸音減弱及異常呼吸音，q

h。（2）評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)情況及有無使用輔助呼吸肌。（3）監(jiān)測(cè)胸片報(bào)告和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（4）觀察痰的顏色、性狀、量、氣味，并及時(shí)匯報(bào)異常改變。（5）監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)及藥敏報(bào)告，必要時(shí)隔離病人。（6）評(píng)估有無咳嗽以及能否有效地咳出痰液。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM1.清理呼吸道無效【措施】

（5）遵醫(yī)囑采用合適的呼吸療法和霧化治療。

（6）痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。

（7）鼓勵(lì)病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。

（8）遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物治療。

（9）必要時(shí)輔助支氣管鏡檢查和胸穿。

（10）如果病人病情惡化，準(zhǔn)備好氣管插管。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM1.清理呼吸道無效【措施】

（1）遵醫(yī)囑，留取新鮮痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，告訴病人將痰留于無菌容器中，并告訴病人留取的標(biāo)本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通過吸痰留取標(biāo)本。

（2）指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰，必要時(shí)吸痰。

（3）給予痰杯或塑料袋及衛(wèi)生紙盛痰。

（4）指導(dǎo)病人采用體位引流法促進(jìn)痰液排出，對(duì)年老體弱者應(yīng)慎用。

。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM2.氣體交換受損【相關(guān)因素】

（1）氣道內(nèi)粘液的堆積

（2）肺部感染【預(yù)期目標(biāo)】

（1）病人在

（天/周）內(nèi)維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)夥治稣＃袂?，精神狀態(tài)沒有異常改變。

（2）病人在

（天/周）內(nèi)感染改善，表現(xiàn)為體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，痰培養(yǎng)陰性。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM2.氣體交換受損【連續(xù)性評(píng)估】

（1）評(píng)估呼吸狀況：注意呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度、有無呼吸困難。

（2）評(píng)估皮膚顏色，觀察有無紫紺。

（3）評(píng)估定方向力的變化，注意煩躁不安有無加重。

（4）監(jiān)測(cè)生命體征，qh。

（5）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋担⒁庥袩o異常改變。

（6）評(píng)估活動(dòng)耐力。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM2.氣體交換受損【措施】

（1）給病人有利于呼吸的體位，如：半臥位或高枕臥位。

（2）遵醫(yī)囑吸氧，對(duì)伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高濃度吸氧。

（3）根據(jù)病人的活動(dòng)耐力指導(dǎo)病人進(jìn)行活動(dòng)。

（4）如果病情惡化，準(zhǔn)備氣管插管和呼吸機(jī)。

（5）遵醫(yī)囑給抗菌素，并觀察藥物療效。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM3.疼痛【相關(guān)因素】

（1）呼吸困難

（2）咳嗽【預(yù)期目標(biāo)】

（1）病人在

（d/周）內(nèi)主訴疼痛緩解或減輕。

（2）病人在

（d/周）內(nèi)主訴感到輕松和舒適。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM3.疼痛【連續(xù)性評(píng)估】（1）評(píng)估不適的主訴：呼吸時(shí)疼痛或不適，氣短，肌肉酸痛等。（2）觀察不適的表現(xiàn)，如：表情痛苦、易激惹、心動(dòng)過速、血壓升高?！敬胧?/p>

TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM

【措施】

（1）遵醫(yī)囑給病人適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆人?，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉藥以減輕胸痛，對(duì)于干咳可使用止咳藥及濕化療法。

（2）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。

（3）維持病人舒適的體位。

（4）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM4.體溫過高【相關(guān)因素】

感染【預(yù)期目標(biāo)】

病人在

（天/周）內(nèi)體溫降到正常范圍?！具B續(xù)性評(píng)估】

（1）每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或降時(shí)，要隨時(shí)測(cè)量并記錄。

（2）觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM4.體溫過高【措施】（1）臥床休息，限制活動(dòng)量。（2）保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~30min，并注意保暖（3）保持室內(nèi)在18~22℃，濕度50%~70%。（4）如果沒有禁忌癥，鼓勵(lì)病人多飲水或選擇喜歡的飲料，ml/d。（5）給予清單易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。TM二、護(hù)理計(jì)劃Ⅳ肺炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病歷-03TM4.體溫過高【措施】6）出汗后及時(shí)給病人更換衣服，并注意保暖。（7）協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油。（8）體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫方法，如：額頭敷冷的濕