機械通氣的序貫治療

關(guān)于機械通氣的序貫治療呼吸機發(fā)展史第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3機械通氣的治療作用減少做功，緩解呼吸肌疲勞人工氣道有助于痰液引流增加通氣量，促進CO2排出機械通氣增加氧供第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)正壓通氣第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）

氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）

血流動力學(xué)不穩(wěn)定機械通氣NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥氣壓傷肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）人機對抗第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機械通氣撤離①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：先決條件；②神志清楚，可主動配合；③自主呼吸有所恢復(fù)，咳嗽、咳痰能力可；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達緩解期水平；⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天撤機的分類簡單脫機：第1次SBT成功，脫離呼吸機困難脫機：第1次SBT不成功到脫機，總共進行3次SBT且小于7天延遲脫機：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT不成功后機械通氣輔助比例增加BolesJ-M,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-56.第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同類型的脫機率Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天撤機困難原因39%的呼吸衰竭患者存在撤機困難。呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡，撤機過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強、PEEPi和氣道阻力增加。營養(yǎng)不良、心功能不全、呼吸肌依賴第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天撤機困難對策增強呼吸泵功能減少呼吸肌負荷加強營養(yǎng)支持改善心功能序貫機械通氣治療第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

序貫機械通氣治療第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天“序貫通氣”產(chǎn)生的因素（1）NIPPV在臨床中用于治療AECOPD用面（鼻）罩壓力支持輔助通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者．

NIPPV在臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天“序貫通氣”產(chǎn)生的因素（2）AECOPD有創(chuàng)通氣患者意外脫管近50%的意外脫管患者無須再插管個案意外脫管后呼吸功能惡化患者應(yīng)用NIPPV取得成功第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天序貫機械通氣第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理肺內(nèi)壓正0負吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正0負第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：呼吸機與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)相對于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道呼吸機相關(guān)肺炎等嚴重并發(fā)癥明顯減少患方易于接受上、停呼吸機調(diào)節(jié)余地大無法提供有效的氣道管理不能確保高度的和精確的通氣支持水平第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天患者需要正壓通氣

不太需要有創(chuàng)人工氣道

的保護和支持時

——應(yīng)用無創(chuàng)通氣

第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣對機械通氣治療的影響（1）近十余年來，無創(chuàng)通氣用于治療急性呼吸衰竭在病情相對較輕的患者取得良好療效無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣對機械通氣治療的影響（2）將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開有創(chuàng)人工氣道的治療作用氣道保護（氣道分泌物引流、防止誤吸）保證強有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管－上機、撤機－拔管”

到“上機不插管、拔管不撤機”“拔管不撤機”即為序貫通氣第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的應(yīng)用使序貫通氣的實施具有可能性第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天序貫通氣實施的必要性（1）有創(chuàng)通氣撤機的時機判斷成為焦點和難題上機時間越長，副作用越大VAP發(fā)生率增高→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia治療過程反復(fù)，病死率增加過早撤機也有問題撤機-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2001SUPPLEMENT第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天序貫通氣實施的必要性（2）無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論長期應(yīng)用無明顯不利影響是自然的撤機過程第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天序貫通氣實施的必要性（3）在撤機問題上，我們在關(guān)注“拔管”而不是在關(guān)注“撤機”序貫通氣縮短“帶管”時間有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥↓

——序貫通氣具有必要性第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天序貫治療的時機拔管時機？第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天國外對COPD行序貫通氣的研究序貫通氣可明顯縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP，縮短住ICU時間，Nava等的研究發(fā)現(xiàn)序貫通氣降低患者死亡率在有創(chuàng)通氣早期以T管撤機試驗為標(biāo)準(zhǔn)，對撤機試驗失敗的患者行序貫通氣Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnlInternMed,1998,128:721-728.Giraultetal.NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute-on-ChronicRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed,1999,160:86-92.第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天序貫通氣抗感染效果可痰液引流問題糾正呼吸肌疲勞仍存在第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拔管時機以肺部感染控制窗（PIC）為切換點實施序貫通氣策略肺部感染控制窗：1）X線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收2）同時伴有下列2項或以上指標(biāo)：①體溫下降并低于38℃②外周血白細胞計數(shù)低于10×109/L③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拔管時機PIC窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時間，出現(xiàn)PIC窗若不及時拔管，很有可能隨插管時間延長并發(fā)VAPX線胸片滯后臨床表現(xiàn)，當(dāng)滲出陰影有所吸收時結(jié)合臨床表現(xiàn)和痰液性狀變化即可表明出窗第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天以肺部感染控制窗為切換點行序貫通氣的要點合理應(yīng)用抗生素、有效的氣道管理“朝思暮想”地去發(fā)現(xiàn)PIC窗細致的臨床觀察在“窗”出現(xiàn)的早期拔管拔管后立即使用無創(chuàng)通氣規(guī)范的無創(chuàng)通氣操作第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病例分析一第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病情介紹第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天入院體征T:38.7℃

P121次/分

R

36次/分

BP

110/70mmHg

SPO2:80％神志清楚，急性病容，呼吸急促雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音腹隆起如孕8月，軟，無宮縮四肢指凹性水腫第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天入院檢查第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天入院檢查第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天初步診斷宮內(nèi)孕，胎兒宮內(nèi)窘迫先兆早產(chǎn)重癥肺炎第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣藥物治療：抗感染，抗病毒（雙黃連粉針10.7-10.19），糾正電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥，營養(yǎng)支持等。因胎兒宮內(nèi)窘迫，請產(chǎn)科會診，在椎管內(nèi)麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，10月7日17：00行剖宮產(chǎn)娩一活女嬰，術(shù)后20：00血氧飽和度下降，給予氣管插管，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。呼吸機參數(shù)：SIMV：VT480ml，F(xiàn)：16次/分

PEEP18cmH2OFiO2:100%，SPO2維持在80-90%。第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天入院檢查10月8日胸片動脈血氣分析：PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過呼吸機參數(shù)：SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,Psup15cmH2O,FIO2100％10月8日出現(xiàn)右側(cè)氣胸，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)調(diào)整抗感染治療方案（加強抗球菌）第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天10.1010.1711.5第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過抗生素調(diào)整(泰能10.7-10.14；拜復(fù)樂10.8-10.14；萬古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西林他唑巴坦10.22-10.31)據(jù)深部真菌感染危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)加用抗真菌藥物氟康唑（10.19-10.31）注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，Q12H，10.14-10.21甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，Qd，10.22-10.31第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過10.1110.17第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過10.2110.24第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過10月28日胸片第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過呼吸機參數(shù)已調(diào)整為：SIMV+PSVVT

480ml,

f

11次/分，PEEP

8cmH2O,

Psup12cmH2O,

FIO2

50％第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過脫機試驗不成功第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拔管時機的問題拔？不拔?第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天拔管時機以肺部感染控制窗（PIC）為切換點實施序貫通氣策略肺部感染控制窗：1）X線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收2）同時伴有下列2項或以上指標(biāo)：①體溫下降并低于38℃②外周血白細胞計數(shù)低于10×109/L③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過10月28日動脈血氣分析：

PH7.407,

PO2

80.2mmHg,

PCO2

41.4mmHg血常規(guī)：WBC

10.08×109/L,

N

80.7％,

HB100g/L,

PLAT

210×109/LALB

33.9g/L,

PA

198mg/LG試驗