圍手術(shù)期抗凝及抗血小板

關(guān)于圍手術(shù)期抗凝及抗血小板抗栓--出血停藥--血栓Management目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的血栓風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo)第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢等原因，研究表明，不進(jìn)行任何形式的血栓預(yù)防，術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危險(xiǎn)性高達(dá)40%~60%。

骨科手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝雖能較好地預(yù)防血栓，但同時(shí)也增加了骨科大手術(shù)圍手術(shù)期本身存在的出血風(fēng)險(xiǎn)，故抗凝與出血在圍手術(shù)期須達(dá)到一種平衡，以獲得最好的抗凝效果及最小的出血風(fēng)險(xiǎn)。第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)VKA或阿司匹林治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血?jiǎng)?。術(shù)前是否有必要停用抗栓治療？第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防血栓的益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán)衡橋接抗凝的利弊。低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。如果術(shù)前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：VTE患者高危

3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE（靜脈血栓栓塞） 嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危

3-12月內(nèi)發(fā)生的VTE非嚴(yán)重易栓癥（如V因子變異雜合子）復(fù)發(fā)性VTE

活動(dòng)性腫瘤（6個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）低危

>12月以前發(fā)生過VTE但無其他危險(xiǎn)因素第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天高危

CHADS2評(píng)分5-63個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作

風(fēng)濕性心臟瓣膜病中危

CHADS2評(píng)分3-4低危

CHADS2評(píng)分0-2且沒有中風(fēng)史或TIA發(fā)作史血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：房顫患者*CHADS2評(píng)分：充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75，糖尿病，既往中風(fēng)或TIA病史(除最后一項(xiàng)為2分，余項(xiàng)均為1分)第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天表1.

CHA2DS2-VASc評(píng)分方法

危險(xiǎn)因素

分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病

1中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病變1年齡65～74歲1性別（女性）1總分值9第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者高危

任何二尖瓣假體老一代的主動(dòng)脈瓣假體（caged-ball或

tiltingdisc）6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作中危

雙葉主動(dòng)脈瓣+以下其一：房顫、中風(fēng)史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡>75歲低危

雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天橋接（過渡抗凝）治療（bridginganticoagulanttherapy）手術(shù)（針對(duì)發(fā)生TE高?；颊撸┬g(shù)前5天停用華法林，將INR調(diào)至正常，若術(shù)前1-2天INR＞1.5，可口服維生素K1-2mg。停用華法林期間，采用UFH或LMWH抗凝，術(shù)前24h停用LMWH，術(shù)前4-6小時(shí)停用UFH。對(duì)于止凝血功能基本恢復(fù)的患者可在術(shù)后12-24h繼續(xù)服用華法林。如果是高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后48-72h開始LMWH治療，INR達(dá)標(biāo)后停用。對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下組織手術(shù)和介入治療，以及發(fā)生TE低至中危的患者，不需要采取橋接治療（也可術(shù)前2-3天停用VKA或?qū)⑷A法林減量，調(diào)整INR1.3-1.5）。*華法林半衰期為36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＜1.5出血風(fēng)險(xiǎn)低；UFH(普通肝素)半衰期為60-90min，抗凝作用維持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期為4h。第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期華法林及其它維生素K抑制劑的應(yīng)用原則1.對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C）。2.對(duì)于術(shù)前患靜脈血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防性抗凝，而無需進(jìn)行橋接抗凝（2C）。3.對(duì)于既往患有VTE病史且具有VTE高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，比如：既往VTE病史并處于抗凝治療，INR目標(biāo)值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用橋接抗凝（2D）。第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4.

既往有VTE病史，CHADS2評(píng)分≤4分且既往無腦卒中或TIA病史，不推薦應(yīng)用橋接抗凝（1A）。5.若患者裝有雙葉型主動(dòng)脈人工瓣膜且無其它風(fēng)險(xiǎn)因素，此時(shí)推薦應(yīng)用橋接抗凝（2C）。6.對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)而言，術(shù)后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進(jìn)行（1C）。第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天新型口服抗凝藥物（NOACs）的管理出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身清除；重度：可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。利伐沙班:腎功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;術(shù)后1-2d可恢復(fù)使用。此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。半衰期：達(dá)比加群12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。

第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天直接口服抗凝藥（DOAC類藥物時(shí)，通常是指若干不同的藥物。其中一種是達(dá)比加群，它屬于直接凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直接Xa因子抑制劑，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的應(yīng)用原則1.若患者腎功能正常且進(jìn)行的操作為低風(fēng)險(xiǎn)性，則在操作前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療（2B）。2.

若患者腎功能正常且進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作，則在操作前48h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療（2B）。3.

若在低風(fēng)險(xiǎn)操作后伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在操作后6～12h且止血確切后重新開始DOAC治療（2C）。第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4.

若進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，則操作后48h內(nèi)不宜進(jìn)行DOAC治療（2C）。5.

對(duì)于具有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，在重新開始全劑量DOAC治療前推薦進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療（2D）。6.

如果抗凝效應(yīng)不能排除時(shí)，則不推薦應(yīng)用神經(jīng)軸麻醉藥物治療（1C）。7.

急診手術(shù)前應(yīng)用過DOAC治療的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物治療（2D）。8.

氨甲環(huán)酸適用于具有殘余抗凝效應(yīng)的患者，可以降低其出血風(fēng)險(xiǎn)（1C）。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天9.

對(duì)于正在進(jìn)行DOAC抗凝治療的患者而言，圍手術(shù)期不推薦應(yīng)用對(duì)止血機(jī)制有損害作用的藥物及膠體（2D）。10.若凝血酶時(shí)間（TT）正常，則意味著血液中達(dá)比加群濃度很低；而凝血酶原時(shí)間（PT）以及活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）正常，卻并不能排除血液中達(dá)比加群、利伐沙班及阿哌沙班的濃度不高（1A）。11.對(duì)于有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)或有創(chuàng)操作，且之前應(yīng)用過達(dá)比加群抗凝治療的患者而言，推薦應(yīng)用Idarucizumab進(jìn)行達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)性治療（1C）。12.對(duì)于有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)或有創(chuàng)操作，且之前應(yīng)用過阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治療的患者而言，推薦應(yīng)用Andexanet進(jìn)行相應(yīng)逆轉(zhuǎn)性治療（2C）。第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天抗血小板治療的圍手術(shù)期管理手術(shù)接受阿司匹林治療的具有中-高風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的患者，行非心臟手術(shù)（牙科、皮膚、白內(nèi)障手術(shù)、冠脈搭橋），推薦繼續(xù)使用。如果是低風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的患者，行非心臟手術(shù)，或某些出血風(fēng)險(xiǎn)比較高的手術(shù)（如脊柱、髖關(guān)節(jié)手術(shù)），推薦術(shù)前7-10天停用阿司匹林。雙抗治療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，術(shù)前5天停止服用氯吡格雷。阿司匹林和維持劑量的氯吡格雷可在術(shù)后24h重新啟動(dòng)。放置冠脈支架裸支架植入6周內(nèi)、藥物涂層支架植入6個(gè)月內(nèi)需行外科手術(shù)的患者，圍手術(shù)期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。*抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)10-14%，完全恢復(fù)需要7-10天。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天三．抗血小板治療應(yīng)用原則1.當(dāng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防時(shí)，阿司匹林單藥治療可在非心臟性有創(chuàng)操作時(shí)繼續(xù)應(yīng)用。但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高的話，阿司匹林應(yīng)在有創(chuàng)操作前3天及后7天停用（2C）。2.冠脈搭橋手術(shù)前后可繼續(xù)進(jìn)行阿司匹林治療（1B）。3.對(duì)于進(jìn)行氯吡格雷治療的髖骨骨折患者而言，其骨折手術(shù)可早期進(jìn)行（1B）。4.對(duì)于正在進(jìn)行抗血小板治療且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者而言，無需常規(guī)進(jìn)行血小板輸注（2C）。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天5.對(duì)于正在進(jìn)行抗血小板治療且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者而言：（1）若輸注血小板的獲益不明確時(shí)，可考慮采用氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用（2C）。（2）若已應(yīng)用氨甲環(huán)酸，但圍手術(shù)期及手術(shù)后出血現(xiàn)象仍較明顯，或者出血風(fēng)險(xiǎn)極高。此時(shí)推薦輸注2袋血小板，這可幫助改善止血功能（2C）。6.對(duì)于正在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)較低的操作時(shí)，無需停用抗血小板治療（1C）。7.對(duì)于正在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風(fēng)險(xiǎn)較高的操作可延遲時(shí)，則推薦延遲至雙聯(lián)抗血小板結(jié)束后進(jìn)行。若不能延遲，則在操作前5天將氯吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C）。第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于骨科大手術(shù)（THA，TKA，HFS）選擇LWMH(低分子肝素)進(jìn)行血栓預(yù)防，優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班,也優(yōu)于華法林