肺結(jié)核診斷和治療指南-課件

肺結(jié)核診斷和治療指南1編輯版ppt

結(jié)核病（tuberculosis，TB）嚴重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。2編輯版ppt流行病學全球約三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，全球每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約180萬。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān)。印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家集中了全球80％的結(jié)核病例。據(jù)我國2010年第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查估計：結(jié)核病年發(fā)病例100萬人，發(fā)病率為78/10萬；全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核患者為499萬，患病率為459/10萬；、痰涂片陽性的肺結(jié)核患者為72萬，患病率為66/10萬；結(jié)核分枝桿菌陽性的肺結(jié)核患者為129萬，患病率為119/10萬；結(jié)核病年死亡人數(shù)為5·4萬，死亡率為4·1/10萬；3編輯版pptTB/HIV雙重感染患者約2萬；每年新發(fā)多藥耐藥結(jié)核?。∕DR一TB）患者約10萬。通過加強結(jié)核病防治工作和落實現(xiàn)代結(jié)核病控制措施，近十余年來我國的結(jié)核病疫情呈下降趨勢，但仍存在以下問題：肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著、肺結(jié)核患者多藥耐藥（multidrugresistance，MDR）率高等4編輯版ppt

肺結(jié)核病自然過程示意圖5編輯版ppt一、臨床表現(xiàn)二、影像學診斷、病原學診斷三、菌陰肺結(jié)核的診斷四、特殊人群和不典型肺結(jié)核五、結(jié)核病分類六、鑒別診斷七、化學治療原則八、常用抗結(jié)核藥物和主要不良反應九、標準化學治療方案十、結(jié)核病控制策略與措施6編輯版ppt一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

1.咳嗽、咳痰兩周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3.結(jié)核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風濕癥(Poncet病)等。

7編輯版ppt二、肺結(jié)核的影像診斷

1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

8編輯版ppt4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。9編輯版ppt胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:l.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。

2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。

10編輯版ppt4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。11編輯版ppt三、肺結(jié)核的病原學診斷1、痰涂片鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)：是確診肺結(jié)核最特異性的方法。結(jié)核菌素皮膚實驗（TST）：PPD皮試，其診斷價值主要是兒童結(jié)核病。

2、一干擾素釋放試驗：某特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值都達到95％左右。

3、結(jié)核菌抗原和抗體檢測：該項檢測由于敏感性和特異性較低,WHO不推薦將此檢測方法用于診斷結(jié)核感染。

12編輯版ppt肺結(jié)核患者檢查及診斷流程13編輯版ppt

四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標準為:l.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

2.抗結(jié)核治療有效。

3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

14編輯版ppt4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結(jié)核病變。7.BALF檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1~6中3項或7~8條中任何l項可確診。15編輯版ppt五、特殊人群和不典型肺結(jié)核

某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。16編輯版ppt

l.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。17編輯版ppt3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(-)等特點。

18編輯版ppt5.糖尿病合并肺結(jié)核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。19編輯版ppt六、結(jié)核病分類（WSl96-2001年結(jié)核病分類標準）l.原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。20編輯版ppt4.結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

在診斷肺結(jié)核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復治情況。21編輯版ppt七.鑒別診斷（一）肺炎主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細胞和中性粒細胞增高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1、2周左右陰影有明顯吸收。（二）慢性阻塞性肺疾病多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。22編輯版ppt（三）支氣管擴張慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者x線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。（四）肺癌肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等癥狀。胸部x線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。23編輯版ppt（五）肺膿腫多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。（六）縱隔和肺門疾病原發(fā)型肺結(jié)核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱膈。24編輯版ppt八.化學治療的原則

肺結(jié)核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

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九.常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應26編輯版ppt十.標準化學治療方案1，初治活動性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）治療方案 （1）每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2H以4HR （2）間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。27編輯版ppt2·復治涂陽敏感用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6-10個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期6-10個月。簡寫為：2HRZSE/6-10HRE。28編輯版ppt間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E/6一10H3R3E3

29編輯版ppt3·結(jié)核性胸膜炎推薦藥物化療方案(1)2HRZE/10HRE（2）2H3R3Z3E3/10H3R3E330編輯版ppt4·肺結(jié)核中斷治療或返回患者的治療0）初治活動性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療，見表7一231編輯版ppt32編輯版ppt33編輯版ppt耐多藥肺結(jié)核34編輯版ppt肝功能受損患者結(jié)核治療1、兩種肝毒性藥物（而不是標準治療方案中的三種藥物）：9個月的異煙肼和利福平，外加乙胺丁醇（除非確認對異煙肼敏感）；2個月的異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇，繼