醫(yī)院實施RBRVS績效考核合理控制成本之探討

對于公立醫(yī)院而言，公益性是其最基本的屬性。近年來隨著醫(yī)改在諸多醫(yī)院的深入實施，藥品零加成是醫(yī)改政策中受到較多關注的一項內容，在此種政策的實施下，使得公立醫(yī)院的收入結構產生較大的改變。諸多公立醫(yī)院紛紛進行不斷深入的探索，探索建立一套較為完善的績效考核模式，不僅需要提升醫(yī)務人員的主觀能動性，確保醫(yī)療安全與質量不受影響，同時又需要能體現公益性。本文將以某公立醫(yī)院為例，在不斷積極的探索后，其建立了相對價值比率(RBRVS)模式，通過分析可知，該種模式主要是以資源作為基礎[1]，通過實踐可知，RBRVS模式不僅可在成本管控方面發(fā)揮相應的優(yōu)勢作用，同時還能夠有效地進行績效考核，采取合理、公平、客觀的分配方式，將績效關注點重點偏向于成本管控、員工工作量、醫(yī)療質量傾斜，從而能夠提升成本控制效果。一、關于公立醫(yī)院績效考核的現狀分析對于諸多公立醫(yī)院而言，管理人員在計算科室月可分配績效工資總額的過程中，通過會采取如下的公式“[科室月總收入-科室月總支出]*可分配比率-質控考核獎懲額”。通過觀察總結發(fā)現，本科室的全部收入、醫(yī)技科室分成收入、ICU或手術室雙向收入共同構成了科室收入；科室全部人員的基本工資及獎金支出、物資與設備設施的損耗指出成為科室支出的主要構成內容；政策的傾斜與人為的調控是的要構成部分，由于科室的職能不同，因而使得分配比率存在較大的差異；平均住院日、藥占比、醫(yī)保超標是管理人員進行考核與獎懲的主要指標，一般情況下，諸多醫(yī)院的管理人員均采取的主要考核方式為質控考核。通過對上述考核模式進行觀察分析可知，唯財務導向是主要特點，使得并未具有較強的客觀性，并且也未存在完善的考核體系。同時就上述模式而言，且在內部服務項目定價與成本核算，管理人員也缺少合理的方式，因此未能夠準確地反映出科室人員的實際勞動情況。為有效地解決上述問題，醫(yī)院的管理人員開始進行積極探索，邀請相關專家與本院的相關科室管理人員進行共同探討，從而可在較大程度上確保RBRVS績效考核方案擁有科學與合理性，在此種考核模式中，以相對價值為尺度，用來體現醫(yī)務人員勞務價值的綜合工作量積分，其核算公式如下：RBRVS積分=項目單價*RBRVS費率*執(zhí)行數量。二、成本管控下的RBRVS模式設計(一)醫(yī)院成本管控方案1.對醫(yī)院的成本實施分類醫(yī)院成本的主要構成部分包括可控、固定與混合成本等三部分。所謂的固定成本主要是指不會產生任何變化的成本，包括房租、固定資產折舊等，與科室醫(yī)療服務行為并未具有較大的關聯(lián)。所謂的可控成本主要是指在一定范圍內隨業(yè)務量的增減而產生變化的成本?；旌铣杀炯葘侔煽爻杀?，同時又包括固定成本，如水電費、員工工資等。2.將科室作為核算單元提供對醫(yī)院實際情況進行觀察發(fā)現，將科室作為核算單元對成本進行核算，能夠獲得統(tǒng)一清晰的成本消耗結果，例如對于相關檢查項目的成本而言，臨床科室需要與醫(yī)技科室進行共同分攤；對于手術設備耗材成本而言，臨床科室需要與手術室進行共同分攤。對于醫(yī)院管理人員，為明確醫(yī)院相關成本的花費，則需要對病種、項目、科室成本進行嚴格準確的分析，因此管理人員需要加強同各科室的管理人員進行專項交流溝通[2]。一方面主要是加強員工對節(jié)能減耗的理解與重視程度，從而降低甚至避免浪費情況的產生；另一方面績效考核人員在進行績效考核的過程中，需要充分考量成本管控情況，從而能夠加強對各科室成本的管控，提升績效考核效果。3.醫(yī)療項目成本核算對所有醫(yī)療項目實施成本量化分析，分別看待醫(yī)院投入及員工勞動成本，管理人員不僅需要將衛(wèi)生耗材、藥品、設備耗損等成本納入至總成本中，同時還需充分考量各科室醫(yī)生的診療收費，將其納入至總成本中，從而能夠使所有科室人員均樹立堅定的開源節(jié)流意識，加強對輔助用藥、耗材的行為進行引導控制，使科室的成本得到顯著的降低，增加員工勞動增收。4.可控成本結余核算為有效地明確各科室成本控制情況，可控成本結余則是一種重要的指標。醫(yī)院管理人員對個科室成本管控的目標值進行針對性的設置過程中，主要是依據可收費材料成本與科室執(zhí)行收入的比值情況。由于不同科室存在不同的人員配比、規(guī)模、技術操作情況，在制定目標值時需要對近年來的日成本控制的均值進行充分考量，將其作為重要的參考指標；科室管理人員不可將藥品及耗材等收入歸入科室執(zhí)行收入；醫(yī)院管理人員首先需要對全院的實際運營情況進行全面了解與掌握，之后對計提比率予以相應的確定?？煽爻杀窘Y余出現正負情況均可，若科室能夠采取科學方式對成本進行控制，則管理人員在進行績效考核的過程中可將科室成本結余作為重要的指標，并且依據結余的多少對其予以相對應的獎勵[3]。(二)技術要點1.臨床醫(yī)師績效專業(yè)技術費、可控成本結余、綜合質量考核績效是管理人員在對臨床醫(yī)師進行績效考核時關注的主要指標。管理人員主要將醫(yī)療項目的點值、項目數、點單價作為專業(yè)技術費的主要確定依據。醫(yī)療項目點值主要包括執(zhí)行項目點值、判讀項目點值等兩部分內容，執(zhí)行項目則主要包括手術、檢查、治療、診查等部分，判讀項目主要包括對檢驗、影像等結果。在使用RBRVS對醫(yī)療項目實施賦點值操作前，相關人員需要建立工作量量化標準，將其落實到所有的診療項目中，不僅需要對醫(yī)療項目成本進行考慮，還需要對執(zhí)行項目、判讀項目進行賦值。執(zhí)行項目賦值的過程中，相關人員主要會按照如下內容進行：醫(yī)師資質的高低、手術是否具有較高的難度、作業(yè)時間的長短、是否具有較高的醫(yī)療與治療風險、治療后的并發(fā)癥發(fā)生率情況等，可將有創(chuàng)操作與作業(yè)時間作為評判醫(yī)師的工作價值、工作的難度系數的客觀標準，因此需要占有較高的權重；判讀項目賦值的主要依據包括檢驗、檢查、藥學服務的程度等，若具有較高的技術、較大的風險，并且需要花費較多的時間、消耗較多的人力，則需要賦予較高的項目點值。點單價的設定則主要依據如下的公式：醫(yī)院人員總支出/工作量總點數，按照實際的情況，可將前兩年的均值作為參考進行測算。在對醫(yī)師實施績效考核的過程中，首先需要仔細核算其專業(yè)技術費、科室成本控制情況，然后再綜合考量其可控成本結余與綜合質量考核、控費考核項目情況，最后再對醫(yī)師掛號費提比與夜班費情況進行全面收集。由于不同科室具有不同的夜班補貼費用，因此需要依據實際情況進行補貼，例如對于存在較大強度的工作科室，則可適當的提升科室補貼，而對于一般強度的科室，則可按照基本補貼方式進行。2.臨床護理人員績效在對臨床護理人員進行績效考核時，需要對如下項目進行充分考量，包括可控成本結余、綜合質量考核績效、值班補貼。在對護理服務項目賦RBRVS點值時，主要的指標包括如下方面：護理疾病是否具有嚴重程度、是否具有較高的風險系數、護理項目所需要的成本、轉入或轉出患者數量。護理工作量的判斷主要依據如下的服務量公式對平均護理時數進行計算：護士實際工作時間/實際占用床日數*床位使用率；綜合質量考核則包括如下內容：患者是否具有較高的滿意度、護理病歷釋放具有較高的書寫質量、是否按照規(guī)范對患者實施護理操作，其中患者滿意度所占比例最高；最后加上夜班補貼，不同科室具有不同的夜班補貼不制度，對于存在較大工作強度的科室，可適當提升補貼金額，其他科室則按照一般標準進行補貼。3.麻醉手術科績效相比于其他科室，麻醉工作量的計算方法存在較大的不同，主要是將工作開展作為基礎的成本制。其收入來源主要包括如下方面：手術費、麻醉費、材料費、手術間不同時間段的使用費用等，其主要的可分配績效主要按照如下的公式進行計算“[科室收入-當月成本(房屋折舊-設備設施折舊-維修保養(yǎng)費-人員工資-水電費-低值易耗品-衛(wèi)生材料費-洗滌消毒費)]*獎金分配比率+值班補貼”。通過上述公式可知，若能夠使可控成本得到降低，則可在較大程度上提升人均收入。4.醫(yī)技科室績效醫(yī)院的醫(yī)技科室主要包括影像學檢查室、病理檢查室與檢驗科，為有效地考核該類科室的績效，則管理人員首先需要明確各醫(yī)技科室的主要工作流程，仔細核對各項目環(huán)節(jié)，全面準確地了解其所用時間與項目成本，再采取相應的方式對其工作負荷情況進行測算，在賦RBRVS點值時，可傾斜于高技術、高難度、復雜程序的項目。三、醫(yī)院實施RBRVS績效考核合理控制成本的策略(一)在醫(yī)保支付制度改革背景下，需要將成本控制與薪酬制度進行有效的聯(lián)動采取良好的成本控制措施，能夠有效地確保醫(yī)療費用獲得合理的增長，并且還能夠使醫(yī)?；皤@得科學的分配。在RBRVS績效考核模式中，考核人員會將醫(yī)療項目作為成本控制基礎，并作為成本分析、考核的重要依據，將病種作為核算核心，利用大數據作為支撐，通過全面的分析總結醫(yī)療項目成本管控結果顯示，需要監(jiān)督并調節(jié)醫(yī)療經營過程中的成本耗費，并嚴格建立與醫(yī)務人員薪酬的關系，從而能夠加強醫(yī)護人員的重視，在較大程度上落實成本控制責任，不僅能夠對資源消耗情況進行有效的控制，同時又能夠確保醫(yī)保基金得到合理與有效的運用[4]。(二)需要加強對醫(yī)務人員的勞動價值的重視在藥品于耗材加成被取消后，按勞分配則成為醫(yī)務人員的主要績效分配依據。在RBRVS績效考核模式中，管理人員加強了對成本控制、對醫(yī)療質量與控費的重視，并且在醫(yī)療價值的考核方面，管理人員主要是依據醫(yī)務人員的勞動強度與技術水平。管理人員在考核評估各科室醫(yī)務人員日常診療價值與醫(yī)療過程中消耗的資源時，需要對所有醫(yī)療項目的成本予以分析，需要對醫(yī)院投入的醫(yī)療器械、藥物成本及各科室醫(yī)生創(chuàng)造的價值進行嚴格明確并區(qū)分，對各科室醫(yī)生的績效獎金實施嚴格全面的考評，將其落實到所有的診療項目中。除此之外，管理人員還需要全面收集患者的治療與護理滿意度情況，并觀察其疾病轉歸情況，將其作為重要的考核指標，以便能夠在較大程度上提升醫(yī)務人員的積極性。(三)加強對醫(yī)療管理信息化與成本數據庫建設的力度若能夠對數據基礎進行完善的建設，則能夠對成本與各科室的醫(yī)療服務項目數據進行及時準確的獲取，對于RBRVS績效考核的成功具有重要的決定作用。管理人員在運用RBRVS績效模式進行績效考核模式前，需要全面準確地收集本院近年來的實際數據情況，確保歸口統(tǒng)一，之后全面綜合評估與分析項目數據，以獲得質量較高的數據；之后再對項目數據進行權重分析，以確保各項技術操作RBRVS點值大小存在較大的可比性。同時RBRVS績效考核模式的順利實施還需要依靠完善的信息系統(tǒng)，通過利用醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)與電子管理信息系統(tǒng)對考核指標進