講座風(fēng)濕三項(xiàng)課件

風(fēng)濕三項(xiàng)12

C反應(yīng)蛋白（CRP）

抗鏈球菌溶素O抗體（ASO）

類風(fēng)濕因子（RF）風(fēng)濕三項(xiàng)3類風(fēng)濕因子（RF）一、概念

類風(fēng)濕因子（RF）是在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）病人血清中發(fā)現(xiàn)，是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體。主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液中，它是一種抗變性IgG的抗體。它是由于感染因子（細(xì)菌、病毒等）引起體內(nèi)產(chǎn)生的以變性IgG（一種抗體）為抗原的一種抗體，故又稱抗抗體。常見的類風(fēng)濕因子有IgM型、IgG型、IgA型和IgE型。IgM型RF陽(yáng)性率為60%-78%。二、作用1、調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)；2、激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染；3、清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合物的損傷。只有類風(fēng)濕因子的量超過(guò)一定的滴度時(shí)稱類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。三、臨床意義：

參考值：正常人1：20稀釋血清為陰性。

RF是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體。未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者其陽(yáng)性率為80%，且滴定度常在1：160以上。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性除見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，還可見于病毒感染如感言、腫瘤、慢性感染如肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及其它自身免疫性疾病。4抗鏈球菌溶素O抗體（ASO）

抗鏈球菌溶血素O：機(jī)體因咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、膿皮病、風(fēng)濕熱等感染A組鏈球菌后，可產(chǎn)生鏈球菌溶血素O抗體，即“Anti-StreptolysinO（ASO）”鏈球菌溶血素O：A組鏈球菌的代謝產(chǎn)物之一，可以溶解人紅細(xì)胞，具有很強(qiáng)的抗原性。溶血性鏈球菌感染可引起上呼吸道感染、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心瓣膜病變（心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全）、急性腎小球腎炎等。

ASO臨床意義：ASO測(cè)定對(duì)于診斷A組鏈球菌感染很有價(jià)值，其存在及含量可反映感染的嚴(yán)重程度。A組鏈球菌感染后1周，ASO即開始升高，4～6周可達(dá)高峰，并能持續(xù)數(shù)月，當(dāng)感染減退時(shí)，ASO值下降并在6個(gè)月內(nèi)回到正常值，如果ASO滴度不下降，提示可能存在復(fù)發(fā)性感染或慢性感染。多次測(cè)定，抗體效價(jià)逐漸升高對(duì)診斷有重要意義，抗體效價(jià)逐漸下降，說(shuō)明病情緩解。

抗”O(jiān)”升高，但是沒有關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，不能認(rèn)為就是患了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只能說(shuō)明近期曾有過(guò)溶血性鏈球菌感染，患了扁桃體炎、咽炎、猩紅熱等一類疾病。但是，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因確實(shí)與鏈球菌的感染有關(guān)，所以，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，抗“O”是會(huì)升高的。5風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。風(fēng)濕熱是由A組乙型溶血性鏈球菌感染所引起的全身性疾病，病初起時(shí)常有咽峽炎、丹毒等感染病史。風(fēng)濕熱起病較急，且多見于青少年。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可侵犯心臟，引起風(fēng)濕性心臟病，并有發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)和皮疹等表現(xiàn)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有兩個(gè)特點(diǎn)：一是關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，不能活動(dòng)，發(fā)病的部位常常是膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足的小關(guān)節(jié)少見；二是疼痛游走不定，一段時(shí)間是這個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作，一段時(shí)間是那個(gè)關(guān)節(jié)不適，但疼痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，幾天就可消退。血化驗(yàn)血沉加快，抗“O”滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性。治愈后很少?gòu)?fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不遺留畸形，有的病人可遺留心臟病變。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則屬于自身免疫性疾病，雖不屬于遺傳性疾病，但可能與遺傳因素有關(guān)，多發(fā)生于20～40歲女性。早期癥狀多為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)僵、活動(dòng)不便，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，常遺留骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。雖然少數(shù)病人可有心血管疾病，但絕大多數(shù)病人無(wú)心臟癥狀，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

一、病因不同：風(fēng)濕病多數(shù)應(yīng)稱風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛，寒冷地區(qū)絕大部分是這類風(fēng)濕病，不累及心臟、不破壞骨質(zhì)、絕大多數(shù)可治愈，從中醫(yī)角度看風(fēng)濕病屬寒痹癥，而類風(fēng)濕和強(qiáng)直性脊柱炎屬熱痹癥，即使有畏寒癥狀也是真熱假寒或里熱外寒。有少數(shù)風(fēng)濕熱病人系鏈球菌感染所致，而類風(fēng)濕屬自身免疫病。

二、病理和癥狀不同：風(fēng)濕病是脈道內(nèi)血液循環(huán)不暢陰寒而痛。類風(fēng)濕是脈道外有異物壓迫脈道不通而痛。從外觀看風(fēng)濕病初期不腫，后期關(guān)節(jié)也不變形。類風(fēng)濕初期手指、足趾小關(guān)節(jié)呈現(xiàn)對(duì)稱性腫脹，后期關(guān)節(jié)變形，風(fēng)濕病脈象常見沉遲，類風(fēng)濕脈象常見細(xì)數(shù)。

三、治療法則不同：風(fēng)濕病用一般抗風(fēng)濕西藥或中醫(yī)祛風(fēng)散寒、活血化瘀藥常能速愈，而類風(fēng)濕用一般抗風(fēng)濕中西藥不但不能治愈，有時(shí)反而會(huì)越治越重。

6ASO臨床意義將類風(fēng)濕的ASO分為四種血清類型：（1）抗鏈球菌溶血素型：ASO升高、RF陰性時(shí)，見于風(fēng)濕病，（2）凝集型：ASO正常、RF陽(yáng)性時(shí)，表示預(yù)后不良；（3）混合型：ASO升高，RF陽(yáng)性，見于類風(fēng)濕；（4）正常型：ASO陰性、RF陰性，可排除類風(fēng)濕?！緟⒖贾怠空⒖贾担撼扇?～200IU/ml7C反應(yīng)蛋白（CRP）概念

C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是人類重要的急性期反應(yīng)蛋白，急性期濃度可升高上千倍，循環(huán)中的CRP半衰期為19小時(shí)。人類CRP是由肝臟產(chǎn)生，由五個(gè)相同的亞基依靠非共價(jià)鍵形成的環(huán)狀五聚體，這一特征性結(jié)構(gòu)使其歸類于五聚素（一組具有免疫防御特性的鈣結(jié)合蛋白）家族。生物學(xué)功能Ca2+存在下與磷酸膽堿、DNA、組蛋白等結(jié)合。CRP可與凋亡壞死細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞時(shí)暴露的磷脂或外部侵入的細(xì)菌、真菌、寄生蟲的細(xì)胞壁磷酸膽堿結(jié)合,激活補(bǔ)體,調(diào)理吞噬功能,促使內(nèi)源性或外源性配體物質(zhì)的清除。a、識(shí)別外來(lái)物質(zhì)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)。b、增強(qiáng)調(diào)理作用，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用c、與血小板激活因子（RAF）結(jié)合，降低炎癥反應(yīng)。d、與染色體結(jié)合，消除壞死組織里的細(xì)胞DNA。CRP在炎癥開始數(shù)小時(shí)就升高，48小時(shí)即可達(dá)峰值，隨著病變消退、組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平。此反應(yīng)不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。因此，CRP的檢測(cè)在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷，手術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)；抗生素療效的觀察；病程檢測(cè)及預(yù)后判斷等。8CRP臨床意義

類風(fēng)濕早期和急性風(fēng)濕時(shí)，血清中可達(dá)50mg/L，其陽(yáng)性率為80％～90％。

CRP的臨床意義與血沉相同，但不受紅細(xì)胞、HB、脂質(zhì)和年齡等因素的影響，是反應(yīng)炎癥感染和療效的良好指標(biāo)。作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)，血漿中CRP濃度在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤(rùn)時(shí)迅速顯著地增高，可達(dá)正常水平的2000倍。結(jié)合臨床病史，有助于隨訪病程。特別在炎癥過(guò)程中，隨訪風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病等。升高：（1)急性炎癥或組織壞死，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、急性感染等：CRP常在幾小時(shí)內(nèi)急劇顯著升高，且在血沉增快之前即升高，恢復(fù)期CRP亦先于血沉之前恢復(fù)正常；手術(shù)者術(shù)后7-10天CRP濃度下降，否則提示感染或并發(fā)血栓等；（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天后下降，1-2周后恢復(fù)正常；（3）急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、細(xì)菌性感染、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、活動(dòng)性肺結(jié)核；（4）病毒感染時(shí)CRP多不升高；（5）C反應(yīng)蛋白可作為風(fēng)濕病的病情觀察指標(biāo)，以及預(yù)測(cè)心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度。

CRP陽(yáng)性，亦可見于肺炎、腎炎、惡性腫瘤及急性感染、外傷和組織壞死、心肌梗死、心功能不全、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、膽石癥、肝炎、痢疾、風(fēng)濕熱、PM、PSS、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、結(jié)核和菌苗接種等。但病毒感染時(shí)通常為陰性或弱陽(yáng)性，故可作為細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別指標(biāo)。正常值：800-8000μg/L(免疫擴(kuò)散或濁度法)。9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis，RA)

是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見于中年女性我國(guó)患病率約為

0.32-0.36%正常滑膜滑膜增生血管翳形成軟骨、骨破壞基本病理改變——滑膜炎10臨床特征

以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)11RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵——晨僵痛——關(guān)節(jié)痛與壓痛腫——關(guān)節(jié)腫畸——關(guān)節(jié)畸形障——關(guān)節(jié)功能障礙12診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%~30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對(duì)稱分布，質(zhì)硬無(wú)壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。

1314診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高補(bǔ)體多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP)、等對(duì)RA的診斷有較高的特異性一、血常規(guī)

1.可有輕中度貧血

2.活動(dòng)期患者血小板可增高

3.合并Felty綜合征時(shí)白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞減少二、血沉常增快，是本病活動(dòng)性指標(biāo)之一三、C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動(dòng)性指標(biāo)之一15診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期16

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)中符合4項(xiàng)）

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，病程至少6周

2.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周

3.腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周

5.有皮下結(jié)節(jié)

6.手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄

7.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)1718風(fēng)濕病的概念百姓心目中的風(fēng)濕?。匀唤纭帮L(fēng)”、“濕”祖國(guó)醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕概念－“痹證”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕?。L(fēng)濕性疾病19現(xiàn)代風(fēng)濕病的概念癥狀學(xué)概念：各種酸痛和疼痛的統(tǒng)稱。病理學(xué)概念：凡是累及骨、關(guān)節(jié)、肌肉、筋膜、血管的各種全身性疾病。病因?qū)W概念：各種內(nèi)外因素（物理、化學(xué)、生物、自身免疫、代謝等）導(dǎo)致的急慢性炎癥和損傷。范疇學(xué)概念：與各臨床學(xué)科滲透最廣、與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)結(jié)合最緊密的一門“綜合性”臨床學(xué)科。風(fēng)濕是指以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主的一類疾病。主要影響身體的結(jié)締組織，可能是免疫系統(tǒng)損傷造成的。20其他FS，OP脊柱關(guān)節(jié)病AS，Reiter’s，PA，IBD彌漫性結(jié)締組織病SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,MCTD,血管炎晶體性痛風(fēng),假性痛風(fēng)感染相關(guān)風(fēng)濕熱,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎退性性變OA風(fēng)濕病性疾病的范疇和分類21

風(fēng)濕性疾病的范疇和分類

主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重疊綜合征脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、uSPA、退行性變OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A。原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、B。繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤等、）

神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（精神性）

其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾病間歇性關(guān)節(jié)積液、慢性活動(dòng)性肝炎、藥物相關(guān)風(fēng)濕、周期性風(fēng)濕病

22

1.骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性骨關(guān)節(jié)?。喊l(fā)病年齡多在40歲以上,主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液,手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫波登結(jié)節(jié)（Heberden）和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)（Bouchard）時(shí)易被視為滑膜炎，骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性，X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨贅形成，無(wú)侵蝕性病變。

2.強(qiáng)直性脊柱炎：特點(diǎn)是絕大多數(shù)為男性發(fā)病，發(fā)病年齡多在16-30歲的青壯年，與遺傳基因有關(guān)，同一家族有較高發(fā)病率，HLA-B27(＋)，RF(-)，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)病，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱X線片呈竹節(jié)狀改變，手和足關(guān)節(jié)極少受累，如果四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上為非對(duì)稱性，而且多為下肢關(guān)節(jié)，屬良性自限性疾病。

3、干燥綜合癥：患者除口干、眼干外，很多還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的很