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河北省基礎(chǔ)研究計(jì)劃概念驗(yàn)證項(xiàng)目試點(diǎn)單位申報(bào)書申報(bào)單位（蓋章）：河北省自然科學(xué)基金委員會(huì)年月日申報(bào)單位基本信息一、申報(bào)單位信息單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位類型□高等院?！蹩蒲袡C(jī)構(gòu)□事業(yè)單位□國企□民營(yíng)企業(yè)□外資企業(yè)□其他（請(qǐng)自填）：?jiǎn)挝坏刂纷?cè)資本（開辦資金）總資產(chǎn)凈資產(chǎn)開戶名稱開戶銀行行號(hào)開戶銀行賬號(hào)職工總數(shù)人其中科研人員數(shù)量人所屬領(lǐng)域（可多選，與顧問團(tuán)隊(duì)一致）□集成電路□網(wǎng)絡(luò)安全□生物醫(yī)藥□電力裝備□安全應(yīng)急裝備□其他（請(qǐng)自填）：?jiǎn)挝宦?lián)系人手機(jī)傳真電子郵箱申報(bào)單位成果轉(zhuǎn)化部門概況（限500字以內(nèi)）二、概念驗(yàn)證項(xiàng)目庫情況（可追加表格）序號(hào)成果名稱成果簡(jiǎn)介完成人成果來源成果先進(jìn)性預(yù)期轉(zhuǎn)化場(chǎng)景及經(jīng)濟(jì)效益123456789三、專業(yè)概念驗(yàn)證服務(wù)人員（可追加表格）序號(hào)姓名性別職務(wù)技術(shù)職稱從事專業(yè)主要分工聯(lián)系方式123456789四、概念驗(yàn)證顧問專家團(tuán)隊(duì)（可追加表格）序號(hào)姓名性別職務(wù)技術(shù)職稱單位聯(lián)系方式專業(yè)能力123456789五、概念驗(yàn)證工作制度（可加附件）（包括項(xiàng)目征集、遴選、立項(xiàng)、服務(wù)、推介等全流程工作制度，完善的科研誠信、科技倫理管理規(guī)范。）六、籌措資金說明（可加附件）（具有籌措資金能力，配備自有或合作的概念驗(yàn)證資金。）七、建設(shè)基礎(chǔ)情況（可加附件）（具有良好

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