慢性腎臟病的認識

關于慢性腎臟病的認識

腎臟

腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個，形似蠶豆。

正常腎臟重約125～150g,長10.5～11.5cm,寬5～7.2cm,厚2～3cm。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease）

世界范圍的公共健康問題發(fā)病率高預后差花費高第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病發(fā)病現(xiàn)狀據(jù)最新統(tǒng)計,目前世界上患腎病的人口已超過5億,慢性腎病已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。目前全世界有100多萬人靠透析生存,并以平均每年8％的幅度增長。而且,慢性腎病發(fā)病還呈現(xiàn)出年輕化趨勢。在全球慢性腎病不斷攀升的同時,公眾對該病的防治知識卻普遍缺乏。在美國,慢性腎病的知曉率為41.3%，新加坡為10.3%，香港地區(qū)為29.4%，我國內(nèi)地僅為8.7%，即呈現(xiàn)“高患病率,低知曉率”的狀態(tài)。今年3月8日第二個“世界腎臟日”的主題定為“了解您的腎臟”。

第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天我國腎臟病的流行病學情況2005-2006王海燕教授對北京市18個區(qū)縣18歲以上長住居民中選取了1.6萬人,13925名居民資料完整納入分析,其平均年齡46.0±13.6歲,男女比例為1:1.55。北京市成人蛋白尿的患病率為5.6%，腎功能下降的患病率為1.7%，血尿的發(fā)生率為3.5%，慢性腎臟病患病率9.3%。前二項有隨年齡增加患病率增多的趨勢?；悸阅I臟病相關因素包括年齡、糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂及服用腎毒性藥物。

將北京市慢性腎臟病患病率(9.3%)類推全國慢性腎臟病患病人數(shù),那就是1.21億例。假如這些患者中有1%發(fā)展為終末期腎病，需要接受替代治療，透析所需費用按每人每年10萬元計，我國每年用在透析治療上的費用就是1210億元人民幣，相當于政府2004年健康總預算的60倍！

第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CKD的定義腎損害≥3個月，有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一病理異常,或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害

第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腎臟病的原因有那些?引起腎臟病的原因很多：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風、澤瀉、細辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天風濕免疫病可以引起腎損害的有哪些？第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天如何早期發(fā)現(xiàn)腎??？第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2004年北京大學第一醫(yī)院對205名醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎病患者首次就診時GFR水平輕度異常者不到1/3，2/3以上的人腎功能已經(jīng)明顯不正常了，而1/4的患者病情已經(jīng)發(fā)展到了尿毒癥。

腎臟具有強大的儲備功能，腎病開始時通常沒有癥狀，當腎臟功能的破壞大于75％時，患者才會出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。腎衰病人易誤診、漏診。患者出現(xiàn)胃口不好的看消化科，貧血的去血液科，頭痛去神經(jīng)科，視力下降去眼科，很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內(nèi)科就診時，腎臟剩余的功能不到正常人的5％，最終只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。其實，慢性腎臟病發(fā)展過程中常有一些信號，只是患者沒有在意而已。

腎病是沉默的殺手第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病為何會導致納差，食欲不振？第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天那些信號提示腎臟疾病?第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

那些信號提示腎臟疾病?第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天那些信號提示腎臟疾病?(1)水腫

常出現(xiàn)于眼瞼、足踝及背臀部。嚴重時可伴有胸水、腹水及會陰(陰囊、陰唇)水腫。水腫位置可隨著體位的變化而移動。水腫發(fā)生時均伴有尿少及體重增加。要識別有無水腫，宜每日起床排空大、小便之后，空腹測體重，觀察逐日的變化。第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天哪些疾病可能引起水腫？第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天那些信號提示腎臟疾病?(2)高血壓

對沒有高血壓家族史的年輕患者,若血壓升高，應高度懷疑是否患有腎病。高血壓病人亦應注意檢查尿常規(guī)。應鑒別是腎臟病引起的高血壓，還是高血壓導致的腎臟損害。(3)少尿或無尿

成人24小時尿量在1500ml左右,少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿。第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天那些信號提示腎臟疾病?(4)多尿及夜尿

正常人日夜排尿量有一定規(guī)律，日間尿量應多于夜間，其比例為2～3:1，夜尿不應多于750ml。每晝夜尿量超過2500ml稱多尿。(5)尿頻

尿頻是指小便次數(shù)多，但每次的尿量卻很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿時尿道口及小腹脹痛，多見于膀胱炎。

第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天那些信號提示腎臟疾病?

(6)血尿

肉眼血尿:多見于結(jié)石、腫瘤等疾病。鏡下血尿：多數(shù)為腎小球疾病引起?？赏ㄟ^尿紅細胞形態(tài)學檢查進行鑒別。(7)尿中泡沫增多

是尿中出現(xiàn)大量蛋白的表現(xiàn)，此時應尿常規(guī)及24h尿蛋白定量檢查。第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天那些信號提示腎臟疾病?(8)腰痛

腎絞痛:多見于腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。腰痛伴發(fā)燒，腎區(qū)有叩痛，尿檢中白細胞增多，尿培養(yǎng)有細菌生長，見于急性腎盂腎炎。腎小球疾病時多數(shù)只有腰部、隱痛、或僅感腰酸。(9)其他

如出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色蒼白、貧血等，應考慮慢性腎功能衰竭的可能，宜及時做血，尿的有關檢查。第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

水腫是否都是腎臟??？水腫不一定是有腎臟病，沒有水腫也不能說沒有腎病。引起水腫的腎臟外疾?。盒呐K病、肝硬化、重度營養(yǎng)不良、長期服用干草片、避孕藥、特發(fā)性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)等。腎臟病中又以腎病綜合征、部分慢性腎炎綜合征及急性腎小管壞死的少尿期易于發(fā)生水腫。

第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

腰痛是否腎臟有??？“腰為腎之府”,所以腰痛必然會很自然地想到是否腎臟有病。腎臟位于腰部后腹膜中,當腎盂或輸尿管梗阻、腎動脈栓塞、腎體積增大、或有化膿性炎癥時,均可出現(xiàn)劇烈的腰痛。慢性腎炎、腎病綜合征等內(nèi)科腎臟病人，往往只有腰酸不適，很少出現(xiàn)劇烈腰痛。出現(xiàn)腰痛的其他疾?。貉倒羌膊?、腰肌疾病及婦女盆腔疾病等。前者腰痛多與活動、持重及體位有關，后者則伴有婦科病的其他癥狀。第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天尿常規(guī)檢查對腎臟病有什么意義?尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細胞及管型計數(shù)。尿常規(guī)對腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價值，是一項簡便的檢測手段。部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。

上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對這些患者應于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導致腎損害，因此這些病人也應定期檢查尿常規(guī)。第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

懷疑得了腎臟病應注意哪些檢查?尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴重損傷。因此，應重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應定期檢測血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應定期檢測血壓。將其控制在合適范圍。第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

蛋白尿蛋白尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)和最早能檢測到的指標之一。正常人尿蛋白小于150mg/d,當尿蛋白定量大于

150mg/d,稱為蛋白尿。多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。尿蛋白可從少量(200mg/d)至每日數(shù)10g以上,多數(shù)＞2g/d,其特點通常是以白蛋白為主。第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天假性蛋白尿

假性蛋白尿見于以下情況：尿中混入血液、膿液、炎癥或月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性可陽性。尿沉渣中可見多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞。尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等。淋巴尿，可呈乳糜狀，含蛋白較少。有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，后者常存在各種繼發(fā)性疾病的特殊表現(xiàn)。如大量蛋白尿(＞3.5g/d)、低蛋白血癥、浮腫或高脂血癥，則為腎病綜合征。伴有高血壓或其他器官動脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動脈硬化性腎病。伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿,多為尿路感染。應用過期的四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)腎炎。第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。腎區(qū)接受過放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應考慮放射性腎炎。若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽性，則考慮為多發(fā)性骨髓瘤。溶血性貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿。多發(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，考慮遺傳性腎炎，有家族史多可助診斷。第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血尿肉眼血尿離心尿高倍鏡下紅細胞>3個/HP第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天假性血尿

攝入含大量色素的食物或藥物（如利福平等）等可引起紅色尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿初生新生兒尿內(nèi)的尿酸鹽可使尿布呈紅色血便或月經(jīng)血污染第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?

伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病。伴有夜尿增多，貧血顯著時，應考慮慢性腎小球腎炎。伴聽力異常，應考慮Alport綜合征。有血尿家族史，應考慮薄基膜病。伴肺出血，應想到肺出血-腎炎綜合征。伴有紫癜，應考慮紫癜性腎炎。伴有高度水腫和大量蛋白尿，應考慮到腎病綜合征。第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?伴有尿頻、尿急、尿痛者，應考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核。伴有低熱、盜汗、消瘦者，應考慮腎結(jié)核。伴有皮膚粘膜出血，應考慮出血性疾病。伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應考慮彌散性血管內(nèi)凝血或溶血尿毒征。伴有腎絞痛或活動后腰痛者，應考慮腎結(jié)石。伴有外傷史者，應考慮泌尿系統(tǒng)外傷。伴有腎區(qū)腫塊者，應考慮腎臟腫瘤或腎靜脈栓塞。近期使用腎毒性藥物者，應考慮急性間質(zhì)性腎炎。無明顯伴隨癥狀時，應考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盂、尿路息肉或憩室。第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)血尿后應做哪些檢查來協(xié)助診斷?ASO、C3乙肝六項血ANA、抗dsDNA、風濕六項尿園盤電泳尿紅細胞位相腎活檢:腎活檢病理檢查。全尿路X線平片檢查可行靜脈腎盂造影B超或CT掃描膀胱內(nèi)窺鏡第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CKD的綜合防治第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CKD進展影響因素不可變因素年齡性別種族基因ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CKD進展影響因素

可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CKD的防治策略第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天防治目標減慢腎臟損害的進展速度預防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復歸率第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天人口普查普查對象老年人、高血壓、糖尿病患者、有家族腎臟病史者、免疫系統(tǒng)疾病者、腎臟病史或泌尿系感染者篩選方法血壓、尿液、血肌酐、胱抑素C、B超。第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CKD治療原發(fā)疾病治療惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進展第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)疾病治療高血壓糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）結(jié)節(jié)性多動脈炎,韋格納肉芽腫第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天惡化因素的控制脫水、低血壓腎臟毒性藥物的使用腎內(nèi)外的梗阻感染嚴重高血壓水電解質(zhì)紊亂高蛋白飲食、大量蛋白尿嚴重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化體內(nèi)高分解狀態(tài)心衰第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天飲食治療等控制血壓降蛋白尿降脂藥物抑制醛固酮活性維生素D3抗血小板和抗凝抑制炎癥反應調(diào)節(jié)ECM延緩慢性腎臟病進展第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天飲食治療蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚油鹽:血壓處于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天控制血壓降壓靶點

腎功能正常、無蛋白尿的普通人群

Bp<140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg

蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物選擇要能有效降低血壓常首選長效降壓藥常需多種降壓藥配伍應用要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝要能最有效地保護腎臟第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天常用的降壓藥物及其對代謝的影響

降壓藥種類

血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

β受體阻滯劑

α受體阻滯劑

注鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿治療的目標值盡可能減少蛋白尿的程度。理想目標是使尿蛋白減至＜0.5g/d。第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天減少蛋白尿的策略控制蛋白質(zhì)攝入控制血壓ACEI/ARB,必要時可聯(lián)用若非降壓需要，避免用DH-CCB醛固酮拮抗劑活性維生素D3第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

控制蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.0-1.5g/kg/d）減至0.7g/kg/d可使蛋白尿減少50%。限蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d時，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿。第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI/ARB治療ACEI/ARB不僅具有腎臟保護作用,還有心臟保護作用大劑量ACEI/ARB的降蛋白尿和腎保護作用優(yōu)于常規(guī)劑量推薦使用病人可以耐受的最大劑量大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)中藥治療

冬蟲夏草(金水寶、百靈膠囊）黃芪大黃康腎顆粒尿毒清第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天延緩CKD的主要措施避免高蛋白飲食高血壓和蛋白尿需限制食鹽攝入（鈉4-6g/d)減少飽和