彌散性血管內凝血處置進展

關于彌散性血管內凝血處置進展

彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一種綜合征；可發(fā)生在許多疾病發(fā)展過程中；其特征為在某些誘發(fā)因素作用下發(fā)生；第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天在微循環(huán)內發(fā)生廣泛的血小板凝集和纖維蛋白沉積或血液凝固，使微循環(huán)內廣泛而散在地發(fā)生微血栓形成，導致血小板和凝血因子大量被消耗，繼發(fā)纖維蛋白溶解(簡稱纖溶)亢進。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：多臟器功能障礙以及全身廣泛而嚴重的出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病因組織損傷；內皮損傷；血小板及紅細胞損傷；單核-巨噬細胞系統(tǒng)損傷第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天組織損傷

產(chǎn)科：子癇、先兆子癇、羊水栓塞、刮宮、死胎稽留、胎盤早剝、感染性流產(chǎn)較為常見。外科：廣泛性手術、血管外科手術、大面積燒傷、擠壓綜合征等。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤：尤以腫瘤廣泛轉移的多見。白血病：各型急性白血病，尤以急性早幼粒細胞白血病(M3)最多見。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內皮損傷

革蘭陰性細菌敗血癥、腦膜炎球菌、淋球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌屬感染、中毒性細菌性痢疾等最易引起DIC。

第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天革蘭陽性細菌敗血癥、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬感染等。

病毒血癥、心肌炎、肺炎、腦膜炎、麻疹、水痘、流行性出血熱等病毒性感染。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血小板及紅細胞損傷

免疫性：暴發(fā)性紫癜、紅斑狼瘡等。

溶血性：不同型輸血、溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血等。

惡性或腦型瘧疾等。

第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天單核-巨噬細胞系統(tǒng)損傷

肝損傷：暴發(fā)性肝炎、亞急性黃色肝萎縮和肝硬化等嚴重肝病的全身性出血與DIC有關。脾切除后。其他病因：嚴重的輸液、輸血反應；急性壞死性胰腺炎；肺心病等。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理一組織凝血活酶大量流入血中，如暴發(fā)性肝炎、急性早幼粒細胞白血病、產(chǎn)科DIC等。二血管內皮細胞抗凝機制的減損，如血栓調節(jié)蛋白和肝素樣物質的減損等。三白細胞(尤其是單核細胞)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DIC，如敗血癥等。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

晚近研究表明單純凝血活性增強并不引起DIC，必須有血管壁損傷才能發(fā)生DIC。血液流變學因素對血管壁的損傷起著重要的作用，高切變應力作用下受損的內皮激活凝血因子，血小板向血管內皮的粘著力增強及血小板之間或血小板向血管壁的碰撞率增加等，對DIC的發(fā)生與發(fā)展起重要作用。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

四內毒素可通過：

1.

激活凝血因子促發(fā)DIC。

2.促進血小板聚集并釋放PF3、PF4等血小板因子及血栓烷(TXB2)等物質。

3.激活補體系統(tǒng)，其促凝機制可能是C3b激活激肽釋放酶原，通過激肽釋放酶的形成激活凝血和纖溶系統(tǒng)。

4.促進白細胞合成并釋放促凝物質。

第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

五纖溶酶原活化物抑制物(PAI-1及PAI-2)，在革蘭陰性菌敗血癥時PAI-1增高，促纖維蛋白沉積，有利于DIC的發(fā)生，地塞米松亦可影響PAI-1的表達，使其增多，在長期應用皮質激素后，如發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥，則容易引起PAI-1增高，有利于血管內纖維蛋白沉積，易致DIC的發(fā)生。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天各種病因↓SIRS→←CARS=MARS↓MODSMOF第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天診斷要點(一)存在引起DIC的病因和誘因；(二)有下列2項以上的臨床表現(xiàn)：

1、多發(fā)性出血傾向。其特征為皮膚大片瘀斑，注射部位的出血，甚至內臟出血。

2、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

3、多發(fā)性微血栓栓塞癥狀、體征。

4、微血管病性溶血。急性者多有發(fā)熱、腰背酸痛、血紅蛋白尿等；慢性者常見黃疸、乏力、貧血等。

第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天微血栓栓塞癥狀、體征：意識障礙，皮膚、皮下、粘膜栓塞或壞死，早期出現(xiàn)腎、肺、肝、腦等組織和器官的缺血壞死。急性器官功能失調綜合征：少尿、尿閉、低血壓、呼吸困難、黃疸、腹痛、腹瀉、腰背痛、神志改變、驚厥、癱瘓等。常見：一、二個臟器的栓塞癥狀，其中以肝、腎、消化道較多見。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(三)實驗室檢查診斷指標：

1.

同時有以下三項以上異常者：⑴血小板＜100×109/L或進行性下降。⑵凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化。⑶血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進行性下降。⑷3P試驗陽性或FDP＞20mg/L。⑸外周血破碎紅細胞＞2％。其中⑴、⑵、⑶項稱篩選試驗。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.疑難、特殊病例應有以下一項以上實驗異常：

(1)因子Ⅷ：C減低，vWF：Ag升高，

Ⅷ：C/vWF：Ag比值減低。

(2)AT-Ⅲ：C及AT-Ⅲ：Ag減低。

(3)纖溶酶原含量及活性降低。

(4)血漿β-血小板血栓球蛋白(β-TG)

或TXB2升高。

(5)凝血酶原片段1+2（F1+2）升高。

第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(6)纖維蛋白肽(FPA)升高或纖維蛋白原轉換率增強。(7)血漿血栓調節(jié)蛋白TM。近期用McAb已能測定可溶性TM，在前DIC(pre-DIC)時最高，其次為有DIC基礎疾病患者及緩解期患者，有器官衰竭DIC的TM水平高于無器官衰竭患者，因此能反映血管內皮細胞損害及器官衰竭和估計預后。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(8)組織因子(TF)。對不能判斷DIC的病例，TF活性陽性應考為pre-DIC。(9)Ⅸa-AT-Ⅲ復合物，有助于掌握伴應激狀態(tài)的各種疾患凝血早期活化的識別，如M3和實體瘤較正常高3.5倍。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(10)可溶性纖維蛋白單體(SFMC)的測定。是一種新的測定SFMC和大分子FDP的簡便方法。是凝血酶和纖溶酶同時存在的可靠證據(jù)，D-二聚體是交聯(lián)型--蛋白特異性降解產(chǎn)物，D-二聚體升高標志體內凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重活化；P-選擇素是血小板活化的指標；如能動態(tài)觀察此三種指標的水平，如逐漸升高最后發(fā)展為典型的DIC，因此顯示對DIC的陽性預測率高，對DIC可疑者也有較好的預測價值，可以作為DIC和DIC前期診斷的實用指標。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(11)血漿凝血因子的測定。對早期高凝狀態(tài)的診斷和預測DIC有重要意義。

早期以因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅰ活性增強為主，形成高凝狀態(tài)。隨著病情進展，因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、被消耗，同時Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ亦隨之減少，因此測定血漿凝血因子水平，有助于DIC的早期診斷和判斷預后。近期有通過檢測血漿內皮素（ET）水平，顯示DIC組ET水平顯著高于DIC疑診組和正常對照組，而DIC疑診組與正常對照組差異不顯著，表明血漿ET是反映DIC患者內皮細胞損傷的敏感指標。

第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

不同指標對于DIC的診斷敏感性不同，依其高低先后為血小板計數(shù)（96.6%），D二聚體（93.3%),FDP(92.3%),3P(75.9%),PT(66%),APTT(63%),FG(40.8%),優(yōu)球蛋白溶解時間（5.2%）。同時有資料顯示D二聚體、FDP特異性均低于50%，故對鑒別診斷作用有限。多數(shù)指標敏感性在不同原因DIC間無明顯差異，但在感染患者中FG水平異常的比例遠低于產(chǎn)科和白血病患者（3/19對7/11，8/12）。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷

DIC分急性、亞急性和慢性三種類型，急性型表現(xiàn)以大量出血為主，慢性型以栓塞為主，可無明顯的大量出血。鑒別診斷方面應重點注意與嚴重肝病的出血和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥的區(qū)分。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天DIC繼發(fā)性纖溶與原纖溶的主要鑒別點：出血時間：DIC延長，原纖正常。血小板計數(shù)：DIC減少，原纖正常。3P乙醇凝膠試驗：DIC為陽性，原纖為陰性。血漿AT-Ⅲ濃度：DIC時降低，原纖則不降低。如鑒別有困難時，應根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)等全面分析各種實驗室結果。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肝病引起DIC時，應嚴格掌握以下實驗室標準：

血小板＜50×109/L。Fg＜1.0g/L。FDP＞60mg/L。血漿因子Ⅷ：C活性＜50％，必要時應作動態(tài)觀察。

第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療原則一、去除二因（病因和誘因）；二、控制二“炎”；三、補缺抗凝。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

臨床治療

1、早期：首選低分子肝素或肝素，也可用血小板聚集抑制劑，必要時慎用纖溶激活劑，禁用纖溶抑制劑，一般不需要補充血液及凝血因子。

2、中期：以低分子肝素為主，并可在此基礎上慎用小劑量的纖溶抑制劑，也可適當補充血液和凝血因子。

3、晚期：以纖溶抑制劑及補充血液或凝血因子為主，如尚不能確定血管內凝血過程是否終止，還可同時用小劑量的低分子肝素治療。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天禁忌證：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。②有血管創(chuàng)傷或24h內有手術或大面積創(chuàng)傷。③肺結核空洞、潰瘍病出血者。④DIC晚期已發(fā)展到纖溶亢進階段。⑤有嚴重未經(jīng)糾正的低纖維蛋白原血癥(＜0.5g/L)。⑥有肝、腎功能不良者應慎用肝素。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天副作用：

①出血并發(fā)癥。

②用肝素后有可能誘發(fā)血小板減少，即所謂“肝素-血小板-血栓形成綜合征”。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天用藥方法：

肝素宜在DIC早期應用，劑量應根據(jù)DIC的臨床類型和病期而定，且應個別化，以使凝血時間(試管法)延長1倍為度，或部分凝血活酶時間(APTT)延長1.5～2倍為度。APTT正常值為（40±5秒），肝素治療使其延長60%～100%，為最佳劑量。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

低分子肝素則不必實驗監(jiān)測。肝素治療一般需待臨床癥狀明顯改善，出血停止，休克糾正，凝血酶原時間及纖維蛋白原含量恢復正常時，逐漸減量停藥，不應驟停，以免復發(fā)，一般用藥3～7天。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

低分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，其抑制FXa作用較強，較少依賴AT—Ⅲ，較少引起PT下降，出血并發(fā)癥較少，半衰期較長，近年來已逐漸得到廣泛應用。常用劑量為75～150IUAxa(抗活化X因子國際單位)/kg.d，皮下注射，連用3～5天。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

補充凝血因子：在應用肝素時，如血小板顯著減少者可輸血小板懸液；如APTT顯著延長可輸新鮮全血或新鮮血漿以補充凝血因子，如纖維蛋白原顯著降低(＜1g/L)者應輸纖維蛋白原濃縮劑，2～4g/次，使纖維蛋白原濃度達1.5g/L以上。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

抗纖溶治療：DIC早期不用抗纖溶藥物。中期在足量肝素治療基礎上加用小劑量抗纖溶藥物。晚期適量肝素基礎上加用大劑量抗纖溶藥物。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑴6-氨基已酸(EACA)：一般與肝素同時用，副作用：注射過快可使血壓下降。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(2)抗血纖溶芳酸 (PAMBA)：200～300mg加入葡萄糖20ml中，靜脈注射，日1～2次，或加入液體內靜脈滴注，每小時維持100mg。(3)止血環(huán)酸：250mg加入葡萄糖內靜注，日2次，或500mg加入葡萄糖液內靜滴，日1次。

第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(4)低分子右旋糖酐：500～1000ml/d，靜脈滴注。目前臨床上多采用潘生丁或肝素加入右旋糖酐溶液內靜脈滴注。3～5天，有輔助治療價值。

第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(5)復方丹參，有良好的抗凝血酶作用，并有一定的抗血小板聚集作用，可單用或與抗凝藥物聯(lián)合應用。(6)山莨菪堿：有助于改善微循環(huán)及糾正休克，DIC早中期可應用。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天小結三個“3”一、DIC診斷1、病因和誘因；2、臨床表現(xiàn)；3、實驗室檢查二、糾正DIC1、去除二因；2、控制“炎”癥；3、補缺抗凝三、成功與否1、是否去除二因；2、診治時機；3、經(jīng)濟能力第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天幾點思考：１、病因治療是關鍵!２、早診斷早治療!３、要從分子水平認識、診斷、治療DIC。血漿凝血因子的測定，對早期高凝狀態(tài)的診斷和治療、預測DIC有重要意義!第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、先補缺后抗凝，補缺要到位，抗凝欠火候?5、纖溶亢進出血時先補缺后抗纖溶？6、抗纖溶要先抗凝或同時進行?7、低分子肝素為首選，不必實驗室監(jiān)測?8、有血小板抗體形成時，可用激素和大劑量丙球?9、一周不能糾正的DIC預示預后差?第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病例1

患者,宿XX,女,38歲,因停經(jīng)17+6周,陰道流于2004年7月7日在當?shù)蒯t(yī)院行宮頸環(huán)扎術，術后靜滴裕寧預防感染，7月16日出院，以后出現(xiàn)大量陰道分泌物。因病情加重于2004年7月21日收入我院產(chǎn)科。末次月經(jīng)2004年3月18日，預產(chǎn)期2004年12月25日。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

入院查體：T38oC，P120次／分，R18次／分，BP128／65mmHg。腹部稍膨隆，右側胎心110bpm，左側胎心不清無宮縮。初步診斷：1、17+6周妊娠，G6P1A4L12、雙胎妊娠3、胎膜早破4、宮頸環(huán)扎術后第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

入院診療經(jīng)過：入院后，患者發(fā)熱，體溫最高至40oC。于7月22日7點行宮頸環(huán)扎線拆除術。于7月22日15點行鉗刮術后。術后出現(xiàn)呼吸困難，治療無好轉。轉入中心ICU。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血常規(guī)：7月22日WBC3.11×109/L，Hb91g/L，PLT232×109/L，NEU%94.8%23日WBC23.29×109/L，Hb78g/L，PLT42×109/L，NEU%95.3%25日WBC30.54×109/L，Hb81g/L，PLT62×109/L，NEU%90%第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天26日WBC32.13×109/L，Hb90g/L，PLT9×109/L，NEU%90%27日WBC36.19×109/L，Hb90g/L，PLT27×109/L，NEU%90%28日WBC28.85×109/L，Hb91g/L，PLT40×109/L，NEU%90%30日WBC23.79×109/L，Hb104g/LPLT147×109/L，NEU%83%第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天31日WBC14.56×109/L，Hb99g/L，PLT70×109/L，NEU%89%8月1日WBC10.36×109/LHb89g/LPLT93×109/L，NEU%87.2%8月3日WBC７.36×109/L，Hb89g/L，PLT１０3×109/L，NEU%６7.