急診神內常見病

關于急診神內常見病昏迷昏迷是一種腦功能被高度抑制的病理狀態(tài)，主要特征為意識障礙、隨意運動消失、對外界刺激不起反應或出現(xiàn)病理反射活動，但生命體征尚存在。面對昏迷的病人應用力搖動，大聲呼叫或給予強烈的疼痛刺激（如壓眶）觀察其反應，以確定是否處于睡眠狀態(tài)、單純性暈厥或假性昏迷狀態(tài)（一種因精神因素所致的功能性不反應狀態(tài)，常見于癔?。┑?頁,共19頁，2024年2月25日，星期天一、對于危及生命的緊急處理（一）、密切觀察病情、穩(wěn)定生命體征（二）、盡快完善實驗室檢查（三）、病因治療

1、低血糖2、阿片類藥物過量3、低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿中毒4、控制癲癇發(fā)作5、對于針尖樣瞳孔的評價與處理（1）阿片類藥物過量（2）膽堿酯酶抑制劑中毒（3）橋腦或小腦出血（4）人為針尖樣瞳孔（縮瞳藥物，依色林、毛果蕓香堿或嗎啡滴眼藥等）6、韋尼克（Wernicke）腦?。河捎诰S生素B1缺乏引起的中樞神經系統(tǒng)病變綜合征，酒精中毒、營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、結核感染和尿毒癥等是本病的常見誘發(fā)原因，精神障礙、眼球運動異常、共濟失調和多發(fā)性周圍神經炎是本病的常見癥狀。治療即立即靜推維生素B1100mg或每日肌注400~600mg。但是，在給予維生素B1前，不宜給葡萄糖及皮質激素治療，否則加重病情；維生素B1可導致過敏性休克，特別是經脈給藥時，應密切觀察。7、控制感染。第3頁,共19頁，2024年2月25日，星期天二、進一步診斷與評估(一)病史采集1、發(fā)病緩急急驟發(fā)病者多見于中毒、外傷、低血糖、阿-斯綜合征和腦卒中等。漸進性發(fā)病者多見于中毒、代謝性腦病和中樞神經系統(tǒng)感染等。病情波動性大或有清醒后再昏迷者多見于硬膜外血腫等。2、伴發(fā)癥狀伴發(fā)腦膜刺激征者提示腦膜炎、SAH。伴抽搐者常見于高血壓性腦病、子癇、腦卒中、腦炎、腦缺氧和尿毒癥等。伴偏癱者常見于腦外傷和腦卒中等。伴顱內高壓癥狀者常見于顱內腫瘤、膿腫、血腫和腦水腫等。3、發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場特點冬春季發(fā)病者有一氧化碳中毒、流行性腦膜炎和腦卒中可能，夏秋季發(fā)病者有乙腦、中毒性菌痢和中暑等的可能。晨起發(fā)病者有腦卒中、低血糖和一氧化碳中毒等可能。發(fā)病前有精神刺激者有癔病性昏迷可能。發(fā)病前有性格和行為改變者有腦腫瘤和病毒性腦炎可能。4、既往史第4頁,共19頁，2024年2月25日，星期天

（二）、體格檢查

以神經系統(tǒng)檢查為主

主要應包括：呼吸類型、瞳孔大小、對光反射、眼球運動和眼底檢查；玩偶實驗（轉動病人的頭部，眼前庭系統(tǒng)完整者，眼球應向旋轉的相反一側）；疼痛反射（眼眶或壓手指和腳趾）；自發(fā)性運動（提示癲癇狀態(tài)）和病理反射等。

若病人貌似昏迷，但能執(zhí)行下列命令：“睜眼”或“看我的手指”。提示為閉鎖綜合征（橋腦基底部損害）。第5頁,共19頁，2024年2月25日，星期天頭痛頭痛是指頭顱上半部，即眉以上至枕下部的疼痛。廣泛的頭痛也包括面、頸和耳部的疼痛。頭痛是臨床上極為常見的癥狀，大約90%的人群一生中都經歷過頭痛，40歲以上經歷過嚴重頭痛者為40%，以頭痛為主訴的病人占急診科就診者的第9位。第6頁,共19頁，2024年2月25日，星期天一、威脅生命問題的緊急處理1、頭傷如果近期內有頭傷史，應當按頭傷涉及的有關問題進行評價。2、癲癇一次或多次的癲癇大發(fā)作亦會出現(xiàn)癲癇后頭痛，癲癇本身也可以由嚴重的顱內病變，如硬膜下血腫、顱內腫瘤或膿腫等引起。3、局限性神經系統(tǒng)體征如果頭痛、視乳頭水腫和新的局限性神經系統(tǒng)體征相繼出現(xiàn)者，常提示有顱內占位性病變（腫瘤、血腫等）的可能性。應當盡快進行影像學檢查。4、新近發(fā)生的頭痛是指過去沒有頭痛經歷，新近出現(xiàn)的頭痛或雖有頭痛經歷，但又出現(xiàn)了與以往不同類型或不同性質的頭痛，則應立即進行仔細的評估。5、有腦膜炎或腦膜刺激征象的頭痛突然發(fā)生的頭痛或在數(shù)小時至數(shù)天內出現(xiàn)的亞急性頭痛又伴有腦膜刺激征者，提示有SAH或腦膜炎的可能。SAH常伴有腦膜刺激征，但年齡過小或高齡病人這些體征可以很輕或缺失。第7頁,共19頁，2024年2月25日，星期天

亦可有癲癇發(fā)作、精神錯亂或昏迷，局限性神經缺陷癥狀或玻璃體下出血。如急診CT仍未確診，則腰穿很有必要。并宜在發(fā)病6小時以內進行，以排除出血性腦梗塞可能性。均勻一致的血性腦脊液支持SAH。如果出血量少或腰穿時間過早，一次檢查不能確診者，有必要重復檢查。如有精神狀態(tài)改變、局限性神經體征和發(fā)熱者，提示有顱內感染可能，應在頭部CT檢查后再性腰穿檢查，以免加重顱內高壓或誘發(fā)腦疝可能。

6、高血壓腦病或先兆子癇和子癇嚴重的高血壓，如高血壓危象或子癇，由于血壓驟然升高、腦血管嚴重而持久的痙攣、腦血管循環(huán)的急性障礙，常有劇烈頭痛、嘔吐、黑朦、煩躁、抽搐、昏迷和視乳頭水腫等危急征象。

7、顳淺動脈炎

8、顱旁結構疾病青光眼、中耳炎等。

9、群體發(fā)病中毒

第8頁,共19頁，2024年2月25日，星期天二、進一步診斷與評估1、頭痛發(fā)生的速度：急性頭痛，有惡心、嘔吐、意識障礙而無發(fā)熱者，多為腦血管意外；有發(fā)熱者多為急性顱內感染；頭痛緩慢發(fā)生，進行性加重，多為顱內占位病變或感染中毒性疾?。怀掷m(xù)數(shù)月緩慢發(fā)生的頭痛不伴顱內高壓征象者，多為緊張性頭痛和各種疾病伴發(fā)的頭痛；反復發(fā)生的頭痛多為血管性頭痛。2、誘發(fā)、加重或緩解因素：三叉神經痛或叢集性頭痛可因冷空氣刺激面部誘發(fā)；月經期或因某些食物（陳年乳酪、香蕉等）、情緒低落等得攝入可能是偏頭痛的誘發(fā)因素；乙醇可能誘發(fā)血管性頭痛，但能改善肌緊張性頭痛；直立加重顱內低壓性頭痛和緊張性頭痛，而使叢集性頭痛減輕。3、頭痛的性質：搏動性和跳動樣痛，多為血管性頭痛；束帶樣或緊縮性頭痛，多為緊張性頭痛；嚴重的刀割樣或閃擊性痛，多為神經性頭痛（三叉神經痛等）灼痛、鉆痛或刀割樣痛伴流涕、流淚等多為叢集性頭痛；具有表演、戲劇性或夸大色彩的頭痛，多為精神性或激怒性頭痛；4、頭痛的部位：顱外疾病所致頭痛，位于病灶區(qū)域及其附近。偏頭痛多發(fā)作于頭的一側或由一側轉移到另一側；緊張性頭痛多為雙側性緊縮，或壓迫性彌散性頭痛，很少呈放散性；三叉神經痛多在第2、3支分布區(qū)，呈發(fā)作性閃擊樣痛；舌咽神經痛則多位于一側舌咽部，并向同側外耳道深部和下頜角放散。第9頁,共19頁，2024年2月25日，星期天癲癇與暈厥癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間較久（10~30分鐘以上），或癲癇頻繁發(fā)作，發(fā)作間歇意識不完全恢復。但凡癲癇發(fā)作頻繁，但間歇期意識完全清楚者，稱癲癇頻發(fā)。顱內感染、腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、代謝性腦病、腦發(fā)育不全和腦寄生蟲病等是癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見病因。突然停用抗驚厥藥物、減藥或換藥，感染、疲勞、精神刺激、飲酒或戒酒、代謝性障礙特別是血糖過高或過低、低血鈉和妊娠等是常見的誘發(fā)因素。第10頁,共19頁，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷與評估1、暈厥前期（15~30秒）常有全身不適、面色蒼白、惡心和視物模糊等癥狀。2、暈厥發(fā)作期（30~180秒）常有眩暈、肢體無力、眼前發(fā)黑，繼之意識喪失、跌倒、全身肌張力喪失、血壓下降、瞳孔散大、對光反射遲鈍，偶有遺尿、短暫抽搐、呼吸停止和紫紺（1~2秒）3、發(fā)作后期可有嗜睡、乏力、腹部不適、惡心、出汗和面色蒼白等癥狀。第11頁,共19頁，2024年2月25日，星期天進一步評估1、排除出血（1）測血壓、數(shù)脈搏（2）體位性低血壓（3）實驗室檢查。2、暈厥伴明顯腹痛或盆腔疼痛有消化道出血、腹主動脈瘤破裂或宮外孕出血可能。3、暈厥伴胸痛和呼吸困難有心梗、肺栓塞、張力性氣胸或主動脈瘤破裂出血可能。4、暈厥伴神經癥狀（頭痛、眩暈或復視）有椎基底動脈供血不足、偏頭痛、鎖骨下動脈盜血綜合癥和小腦卒中可能。5、暈厥與癲癇發(fā)作若暈厥發(fā)作前有癲癇性先兆或暈厥之后有一段短時間意識模糊，或暈厥發(fā)作于臥位時，常提示為癲癇發(fā)作，而非暈厥。6、暈厥與劇烈體力活動過關提示有心臟流出道梗阻，如主動脈硬化、肥厚性心肌病、心臟粘液瘤可能。7、暈厥伴心律失?；蛐奶２崾居行呐K病或阿-斯綜合征等。8、暈厥與排尿和劇烈咳嗽有關提示為排尿型暈厥或咳嗽性暈厥。9、暈厥伴喉、頸部發(fā)作性劇痛提示有舌咽神經痛可能，暈厥伴過度換氣和情緒障礙發(fā)生者，提示有癔病性暈厥可能。第12頁,共19頁，2024年2月25日，星期天無力此處所指無力是指急性運動功能喪失。

一、脊髓疾病脊髓疾病時，常有受損階段以下的感覺障礙、四肢癱或截癱和植物神經功能障礙，如括約肌障礙、無汗或性功能障礙等。而不同階段的脊髓損害有不同的表現(xiàn)。1、頸髓損害高頸段（C1~4）病損呈四肢上運動神經元性癱瘓，受損平面下各種感覺障礙和括約肌障礙，四肢和軀干無汗，呼吸功能不全。頸膨大受損（C5~T2），雙上肢呈下運動神經元性癱瘓，雙下肢呈上運動神經元性癱瘓，受損平面以下有各種感覺障礙和括約肌障礙，出現(xiàn)Horner征。2、胸髓（T3~12）損害受損平面以下各種感覺障礙，雙下肢呈上運動神經元性癱瘓和括約肌障礙，受損階段有束帶感。顱神經和上至不受累。3、腰膨大（L1~S3）損害雙下肢呈下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺障礙和括約肌障礙。4、脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)）損害會陰和肛門區(qū)感覺障礙，髓內病變呈分離性感覺障礙，肛門反射消失和性功能障礙。5、脊髓半側損害可出現(xiàn)Brown-squard

綜合癥（脊髓半切綜合癥），即同側相應節(jié)段的根痛和感覺過敏，節(jié)段以下的上運動神經元癱瘓和深感覺障礙，對側痛溫覺障礙。第13頁,共19頁，2024年2月25日，星期天二、神經肌肉接點疾病1、肉毒中毒進食肉毒素后4~36小時內出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、惡心或嘔吐等前驅癥狀。隨后出現(xiàn)對稱性多顱神經損害癥狀，眼運動障礙早起發(fā)生，頸項肌、口咽肌和呼吸肌亦可受累。肢體無力近端重于遠端，常呈進行性發(fā)展。無感覺障礙和病理反射。2、重癥肌無力顱神經支配的肌肉受累最重、最早，出現(xiàn)眼瞼下垂、復視、表情肌無力、吞咽和說話困難。顱骨、上肢、軀干肌和下肢肌亦可受累。受累橫紋肌易疲勞，常在活動后加重，休息后減輕，晨輕暮重。肌無力的范圍不能按神經分布解釋，無感覺障礙。（連續(xù)閉眼50次以上，出現(xiàn)無力癥狀加重，稱為疲勞試驗陽性，肌注新斯的明0.5~1.0mg，30~40分鐘后出現(xiàn)癥狀改善者，稱為新斯的明實驗陽性）3、其他有機磷酸鹽中毒及某些抗生素（如氨基糖苷類）的毒副作用等。第14頁,共19頁，2024年2月25日，星期天三、周圍神經疾病1、Guilliain-Barre綜合癥(GBS)病因目前尚未明確，多系統(tǒng)神經系統(tǒng)細胞和體液免疫接到的自體免疫性疾病。發(fā)病前1~3周常有上呼吸道和消化道感染史。呈急性或亞急性起兵，病初常為雙下肢無力，逐漸向上發(fā)展累及上肢和顱神經，兩側基本對稱，近端重于遠端。顱神經依次以第7、9、13、3、4、6、5、11對多見。感覺障礙較輕，可呈手襪套樣分布，以麻木、針刺或蟻走的主觀感覺障礙為主，客觀感覺障礙較輕。偶有短暫的大小便潴留或失禁。影響心血管時，可出現(xiàn)心律失常、血壓升高或降低、體位性低血壓和EKG改變，大約25%病例可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸支持。腰穿檢查，發(fā)病頭幾天蛋白含量和細胞素正常，僅有10%病例細胞素呈輕度增高（10×106個/L）。發(fā)病后，1周左右腦脊液蛋白開始升高（100~400mg/dl），而無細胞數(shù)的明顯升高，稱蛋白細胞分離現(xiàn)象。這種現(xiàn)象雖支持GBS的診斷，但無特異性，亦可見于其他急性或慢性多發(fā)性神經炎。2、多發(fā)性周圍神經炎病因有：感染（白喉、結核等）、營養(yǎng)及代謝障礙（如慢性酒精中毒、B族維生素缺乏、糖尿病等）、中毒（有機磷殺蟲劑、鉛、砷等）、藥物（呋喃類、甲硝唑、秋水仙堿等）、系統(tǒng)性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）和癌腫等。主要表現(xiàn)為急性、亞急性、慢性和復發(fā)性騎兵。肢體遠端有對稱性無力、麻木、燒灼或針刺樣疼痛和手褥套樣感覺障礙，皮膚變薄、干燥或發(fā)涼、出汗減少或增多、病程長者可見肌萎縮。第15頁,共19頁，2024年2月25日，星期天3、Bell麻痹（特發(fā)性面神經麻痹）四、原發(fā)性急性肌肉疾病1、周期性麻痹以反復出現(xiàn)的骨骼肌麻痹為特征，可有家族遺傳史，有低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。我國以低血鉀型周期性麻痹多見。其表現(xiàn)主要累及四肢，常從下肢開始，近端重于遠端。可累及顱神經支配的肌肉、呼吸肌和心臟傳導系統(tǒng)。受累肌肉張力減低，深反射減弱常與肌無力的程度一致，感覺正常，可有肌肉壓痛。一般持續(xù)2~24小時，大量進食碳水化合物，過勞、寒冷是常見誘因，多在休息或睡眠中發(fā)病。2、肌紅蛋白尿癥由于肌肉中磷酸化酶缺乏、擠壓傷、持久昏迷所致的肌壞死、長時間劇烈運動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、酒精脫癮性譫妄、慢性鉀喪失和流感的急性病毒感染的導致的肌球蛋白釋放，尿中出現(xiàn)尿紅蛋白。主要表現(xiàn)為受累肌肉疼痛和腫脹，肢體無力以近端為主。深反射減弱與肌無力的程度一致，無感覺障礙。偶見顱神經支配的肌肉和呼吸肌受累。可有發(fā)熱、周身不適等癥狀，持續(xù)數(shù)日。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血清肌酶（CK、SGOT、LDH）活性明顯增高。尿液呈紅色，可變成棕黑色，尿液中可查見紅細胞、血紅蛋白、肌紅蛋白或卟啉。第16頁,共19頁，2024年2月25日，星期天五、腦卒中腦卒中是常見急診，主要包括缺血性腦卒中（如腦血栓形成CT和腦栓塞CE）和出血性腦卒中（如腦出血CH和蛛網膜下腔出血SAH）兩類。突然出現(xiàn)的局限性神經缺陷癥狀是主要的臨床特征。腦卒中的及時正確診治，對降低死亡率和致殘率十分重要。需要緊急處理的問題主要有：1、穩(wěn)定通氣狀態(tài)2、尋找和處理頭傷3、控制腦水腫腦卒中的病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐和倦睡者，提示早期腦水腫。意識障礙加深、神經缺陷惡化、腦干受累癥狀（瞳孔不等大、眼運動障礙、