心的外形和腔內結構

關于心的外形和腔內結構1.心的位置、毗鄰，出入心的大血管的外形和位置，心的外形和腔內結構2.心瓣膜復合器研究進展3.心的胚胎發(fā)生4.先天性心臟病5.心壁的構造和心的神經支配6.心傳導系的應用解剖7.心的血供和靜脈血回流8.心和大大血管的影像學基礎9.心功能調節(jié)10.心的解剖操作（1）11.心的解剖操作（2）12.課堂討論13.結業(yè)考試教學進度計劃和考試第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ShapeofHeart&InternalStructuresofHeartChambersIntroductiontovascularsystemLocation,relationship&shapeoftheheartInternalstructuresofheartchambersSeptumoftheheart第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Thevascularsystemisaclosednetworkofvesselsinthebody.Itissubdividedinto:CardiovascularsystemLymphaticsystem1.IntroductiontoVascularSystem第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CardiovascularSystemHeartArteriesCapillariesVeins第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天＞1cm1cm~3mm3mm~10μTypesandSpecialFeaturesofArteries第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1.Wallsofveinsarethinnerthanthoseofcorrespongdingarteries

----becausetheyneednotwithstandasmuchpressure2.

Veinshavelesselasticfibersintheirwalls

----becausetheyneednotdampenanypulsations(allofpulsationsaresmoothedoutbyarteriesbeforethebloodreachestheveins)3.

Thelumensofveinsarelargerthanthoseofcomparablearteries

----atanygiventimeveinsholdfully60-65%ofthebody’sbloodTypesandSpecialFeaturesofVeins第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天4.Someveinshavevalves----preventingthebackflowofblood;Valvesaremostabundantinveinsoflimbs,wherethesuperiordirectionofvenousflowismostlyopposedbygravity.Theflowofbloodtowardtheheartpushesvalvesapart;backflowpushesvalvestogether.第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天5.Veinscanbeclassifiedintosuperficialveinsanddeepveins----superficialveinsformvenousnetworkinsomeplaces,andunattendedbyanyarteries;----deepveinsrunwithcorrespondingarteriesandnerves,andformvenousplexusesinwallofsomeviscera.Usually,aarteryisaccompaniedbyseveraldeepveins.第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天VascularAnastomosisandSignificanceBetweenarteryandarteryBetweenveinandveinBetweenarteryandvein:Forinstance,existingontipsoffingers,apexofnoseandauricle第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ColleteralAnatomosis&ColleteralCirculation第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天A.SizeRoughlyequalclenchedfistofthesameindividualmale:300g;female:250gThesizeoftheheartvariesfrompersontoperson2.Location,relationship&shapeoftheheart第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天B.Locationinthethoraciccavityoccupiesmiddlemedastinumenclosedbypericardium2/3onleft,1/3onright第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天左上點：左第2肋軟骨下緣距胸骨側緣約1.2cm。左下點：左第5肋間隙鎖骨中線內側1~2cm。右上點：右第3肋軟骨上緣距胸骨側緣約1cm。右下點：右第6胸肋關節(jié)第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心的位置與體型有關，故正常心按位置分三型：（1）垂位心縱徑與垂直軸的夾角

<

45o，見于瘦長型（2）橫位心縱徑與膈的夾角

>

45o，見于矮胖型（3）斜位心縱徑與膈的夾角=45o，見于適中型心的位置異常位于胸前壁皮下位于腹腔反位第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Pleasenote:Theheartvariesinlocationduringdifferentphasesofrespirationandinpneumothorax.第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Theanglebetweenthecardiacaxisandmidsagittalplaneisproximately45degree.第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Therightatriumformstherightborderoftheheart.Therightventricleformsmostpotionsofsternocostalsurfaceandsmallportionsofdiaphragmaticsurface.Theleftatriumformsthebaseoftheheartandliesinthebackoftheheart.Theleftventricleformstheleftborder,apexandmostportionsofthediaphragmaticsurfaceoftheheart.Sincethehearttubetwistedduringembryonicdevelopment,theatriaareposteriorandsuperiortotheventricles,therightatriumandventricleareanteriortotheleftatriumandventricleandtotheright.第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天C.RelationshipsAnterior--sternum,2~6cartilagesPosterior--5~8thoracicvertebraeInferior--DiaphragmSuperior--greatbloodvesselsLateral—pleuralcavity,lungs第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心和心包的前方大部分被左、右肺前緣及胸膜腔遮掩，僅在下部有一三角形區(qū)域不被肺及胸膜腔遮掩，心及心包在此三角區(qū)與胸骨體下部及左側第4、5肋軟骨相鄰，此區(qū)成為心包裸區(qū)，為心內注射的入路。故心內注射時可選擇胸骨左緣第四肋間隙進針，而不會傷及肺和胸膜。心和心包前面的上部可有部分胸腺殘余。第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Posteriorly,therearethethoracicaorta,esophagus,bronchi,thoracicduct,azygosvein,vagusnerves,posteriormediastinallymphnodesbetweentheheartandvertebralcolumn.Sincetheleftatriumformsmostportionsofthebase(posteriorsurfaceoftheheart),anenlargedleftatriummaycompresstheesophagus.第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Laterally,theheatiscloselyrelatedtothepleuralcavitiesandthelungs,thephrenicnerveandpericardiacophrenicvesselsdescendbetweenthepericardiumandmediastinalpleura.第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Superiorly,greatbloodvesselsleaveandentertheheart.Thepumonarytrunkarisesfromtherightventricle.Itsinferiorpartisenclosedbythepericardium.Theascendingaortaarisesfromtheleftventricleandisalsoenclosedbythepericardium.Thespacebetweenthebifurcationofpulmonarytrunkandaorticarchisthe

aorticwindow.Thesuperiorvenacavaenterstherightatrium,itsinferiorpartiswithinthepericardialcavity.第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Inferiorly,thefibrouspericardiumisfusedwiththediaphragm.Thediaphragmseparatestheheartfromtheleftlobeofliveandstomach.Theangleformedbythepericardiumanddiaphragmisknownasthecardiodiaphragmaticangle.Lateraltothisangle,betweenthepericardiumandmediastinalpleuraaresomefats,whichformfattypad.第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天D.ShapeTheheartisanteroposterioralittleflattenedpyramidalinshape.Therefore,itisgenerallydescribedashavinganapex,abase,twosurfaces,threebordersandfourgroves.第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Apexformedbyleftventriclepointtotheleft,forward,downward9cm第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天BasePosteriorpartoftheheartFormedbyleft,rightatriaandonepartoftheleftventriclefacetotheright,dorsalward,upwardBaseHighposteriorwall(straightposteriorwall)第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天從心底面觀察：上腔靜脈于主動脈右側垂直下行，約平第三胸肋關節(jié)高度注入右心房，其下半部位于心包腔內。下腔靜脈穿過膈后立即注入右房下部，在胸腔內下腔靜脈很短，約0.5cm。全部位于心包腔內。左、右各兩條肺靜脈穿過心包后分別注入左心房后壁兩側。其中，在心包腔內左下肺靜脈最易觀察，右下肺靜脈最短。約25％的個體左上、下肺靜脈在心包內合成一條總左肺靜脈，而只有3％的個體形成一條右總肺靜脈。第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天SternocostalSurface

anteriorwallformedbyrightatrium,ventricleandleftventricleSurfaces(2)SternocostalSurface

第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天DiaphragmaticSurface

inferiorwallformedbyleftventricles(mostportion)andrightventricle(smallportion)Diaphragmsurface第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天RightBorder—formedbyrightatrium,verticalInferiorBorder—formedbyleftandrightventricles,sharp,horizontalLeftBorder—formedbyleftventricleandatrium,rounded,obliqueBorders(3)左緣右緣下緣左緣下緣右緣第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Coronarygroove

---------------------------separateatriaandventricleAnteriorinterventriculargroove

----separateleftandrightventriclesPosteriorinterventriculargroove

---separateleftandrightventriclesInteratrialgroove

--------------------------separateleftandrightatriaGrooves(4)冠狀溝第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天需要注意的是：前、后室間溝在打開心包腔后并不明顯，因為溝內有血管、神經、淋巴管，并被脂肪組織充填。此外，前房間溝也不明顯，因為被主動脈和肺動脈干掩蓋。后房間溝明顯，位于上、下腔靜脈的左側，可作為房間隔手術的重要定位標志。第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天AtrioventricularCrux房室交點位于后房間溝，后室間溝及冠狀溝交匯處，是一個區(qū)域，是左、右心房和左、右心室在心臟后面的相互連接處，是各心腔在膈面的臨界點。其深面有房室結動脈通過，是心表面的一重標志。第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天位置：位于心的右上部，在右室的右后上方，左房之右前方，為心最靠右的部分。分部：右房腔大壁薄，分為前、后二部。前部為固有心房，后部為腔靜脈竇，兩部以界溝或界嵴為界。界嵴(CristaTerminalis)呈“C”型，從房間隔上部，經上腔靜脈口前方跨越右房頂至右房側壁，該段為界嵴橫部。然后界嵴垂直下行至下腔靜脈口前方，移行為膜狀的下腔靜脈瓣，該段為界嵴垂直部。在右心房表面，上、下腔靜脈口之間，與界嵴相對應的淺溝為界溝(SulcusTerminalis)。界嵴為一重要的定位標志。A.右心房3.Internalstructuresofheartchambers第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腔靜脈竇為右心房界嵴以后的部分，由原始靜脈竇右角發(fā)育而成。腔靜脈竇腔面光滑，無肌性隆起。有三條靜脈的開口：上腔靜脈口、下腔靜脈口和冠狀竇口。上腔靜脈開口處無靜脈瓣，上腔靜脈與右房交界處，即界溝上端的心外膜深面有竇房結，在手術剝離上腔靜脈根部時，應注意避免損傷竇房結及其血管。第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右卵黃靜脈右前主靜脈和右總主靜脈靜脈竇左角的根部靜脈竇左角的遠側端第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天下腔靜脈口前緣有下腔靜脈瓣，為一薄的半月形瓣膜，其外側端續(xù)于界嵴，內側端連于卵圓窩緣。下腔靜脈瓣在胚胎時期有引導下腔靜脈血經卵圓孔流入左房的作用，出生后下腔靜脈瓣逐漸退化，形成一瓣膜殘痕。部分人下腔靜脈瓣呈篩網狀，稱為

Chiari網，有的下腔靜脈瓣很小，或缺如。由于上、下腔靜脈不在一條直線上，二者之間形成一向后開放的140°夾角，因此在上、下腔靜脈之間，上腔靜脈口下方，形成一隆起，稱靜脈間結節(jié)，亦稱Lower結節(jié)。該結節(jié)在成人不明顯，在胚胎時期非常顯著，有引導上腔靜脈血回右房的作用。由于下腔靜脈瓣有引導下腔靜脈血經卵圓孔流入左房的作用，故在胚胎時期，右房內上、下腔靜脈血大部分不混流。另一個重要原因是：上腔靜脈口朝向右房室口，而下腔靜脈口朝向房間隔。第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天冠狀竇口位于下腔靜脈口與右房室口之間，相當于房室交點區(qū)（即房間隔、室間隔和心下壁的交匯處）的深面，故冠狀竇口是右房內一重要的解剖標志。冠狀竇口直徑約為5~11mm，冠狀竇瓣位于冠狀竇口的右后緣，為一較薄的半月形瓣膜，出現率為70％，其作用可能是當右房收縮時，冠狀竇瓣部分關閉冠狀竇口，防止血液倒流。冠狀竇瓣也可能是雙瓣或篩狀。第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天冠狀竇口的位置可有變異。90.2%位于下腔靜脈瓣的左前方;6.5%位于下腔靜脈瓣的下方,并被下腔靜脈瓣掩蓋;3.3%位于下腔靜脈瓣的后上方。作右心導管時，導管有可能進入冠狀竇而被誤認為是已到達右心室或肺動脈。第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天固有心房為右心房界嵴以前的部分，由

原始心房演變而來。固有心房的特征是在其壁上有自界嵴向前平行發(fā)出的大量的梳狀肌。梳狀肌之間的房壁較薄，做右心導管插管時，應注意避免損傷。右心房向前上突出形成右心耳，梳狀肌在右心耳最為豐富，相互交錯成網。因此，血液在右心耳處流動緩慢，易形成漩渦，尤其是在心功能衰竭時。在某些病理狀態(tài)下如亞急性細菌性心內膜炎，血液可在此處形成血栓。如果血栓脫落，可致嚴重的肺栓塞。右心房（主要是腔靜脈竇）是心內直視術常用的手術入路，故切開右心房時，應防止血栓脫落導致肺動脈栓塞。第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右心耳是進行心房切開、心內探查的理想部位。在固有心房，下腔靜脈瓣的前下方，常有一袋狀突出，稱為后心耳（Eustachian下竇），該處有較多肌小梁（梳狀?。┮r貼，做右心導管時，導管有可能蟠曲于此，需加以注意。第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右心房的后內側壁的后部為房間隔，前上部為一平滑的部分。二者之間可以自界嵴內側端至室間隔膜部的連線為界。前上部毗鄰主動脈根部，主動脈竇向右心房膨隆形成主動脈隆凸，該隆突亦為心導管術中的重要標志，也是心導管術中容易誤傷的結構。如房間隔缺損修補誤傷主動脈隆凸或主動脈竇瘤破裂，血血液流入右心房。第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右心室位于右心房的左前下方，左心室的右前方，是心腔中最居前的部分，緊鄰胸骨體下部和左第4、5肋軟骨，在胸骨旁左第

4肋間隙作心內注射多注入右心室。右心室壁平均厚約3～4mm，近心房處較厚，向左前下逐漸變薄。右心室腔整體呈三角錐形。底為右房室口，尖朝左前下方。下壁構成心膈面的小部。內側壁為室間隔，凸向右室腔。右心室前壁構成心胸肋面的大部，此壁較薄，僅為左室壁厚度的1／３，血管較少，因切開此壁后可充分顯露右室腔，通常是右心室的手術入路。B.右心室第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室上嵴由一從右房室口上方，經肺動脈口下方，沿室間隔右心室面至前組乳頭肌根部的一強大肌束形成。此肌束收縮可協助心尖作順時針方向旋轉，因為室上嵴的部分肌束，抵達心尖參與心渦的形成，并可使右房室口縮小。室上嵴分為室上嵴壁帶、室上嵴漏斗隔、室上嵴隔帶和節(jié)制索，其中，室上嵴隔帶和節(jié)制索又合稱為隔緣肉柱。室上嵴肥大可引起右心室流出道狹窄，即肥大性漏斗部肌性狹窄。右心室肥厚的患者心常出現明顯的順時針方向旋轉，多是因為室上嵴肥厚的原因。室上嵴右心室腔以室上嵴為界分為流入道和流出道。第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流入道右心室流入道也稱為右室竇部。右室壁上有許多肌性隆起，稱為肉柱。由于右室壁內

2／３為肉柱，使腔面變得凹凸不平。肉柱在近心尖處交織成網，突入右室腔。右室肉柱可分為三類：一類即從室壁凸出的肌束隆起；一類是兩端附于室壁，中部架空似橋梁的肌束；第三類是一端附于室壁，另一端突入室腔而形成的乳頭肌。第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室間隔的右心室面上部比較光滑，下部有肉柱交錯。若有室間隔缺省常位于錯綜的肉柱之間，不易被發(fā)現，手術中可能被漏掉。第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流出道右心室流出道亦稱動脈圓錐或漏斗部，內壁光滑無肉柱，向左上經肺動脈口續(xù)為肺動脈。流出道長軸與流入道長軸之間的夾角約為45°。動脈圓錐前鄰胸壁，后鄰主動脈根部和左室流出道。動脈圓錐下界為室上嵴，前壁為右心室前壁，內側壁為室間隔。第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天C.左心房左心房最靠后，位置比其它三個心腔均高。其前方鄰肺動脈干和主動脈，上方鄰左肺動脈和左主支氣管，后鄰食管和胸主動脈。故左心房擴大可向后壓迫食管。左房較右房略小，壁稍厚，約3mm，呈立方形。第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天左房壁光滑，僅在左心耳內仍有肌束交織成網，不過比右心耳內少。血液亦可在此形成血栓。左心耳是經左房進行二尖瓣手術的入路，因此，切開左心耳時，同樣應注意血栓脫落的可能。第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天左房后壁上有4個肺靜脈入口，入口處無瓣膜，但左心房壁的心肌伸展到肺靜脈根部1～2cm，象袖套一樣，收縮時有括約肌樣作用，可一定程度上減少心房收縮時血液向肺靜脈內反流。第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天D.左心室位于右心室的左后方，左心房的左前下方。左心室腔呈圓錐形，圓錐的尖即心尖處，圓錐的底為冠狀溝所在的平面。在底所在的平面上有兩個口：左側的是入口－－左房室口；右側的是出口－－主動脈口。主動脈口較左房室口稍高。左心室壁是心腔中最厚的，是右室壁的2～3倍，約為9～12mm。第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天左心室腔以二尖瓣前尖為界分為流入道（左室竇部）和流出道（主動脈前庭）。第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流入道又稱為左心室竇部，位于二尖瓣前尖的左后方。左心室腔面，流入道下部，即二尖瓣游離緣以下，以及室間隔下2／３上有肉柱。與右室肉柱相比，左室肉柱更粗大且錯綜交織，但與左室壁本身相比，左室肉柱相對較薄，僅占左室壁厚度的內1／4。第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流出道左心室流出道又稱為主動脈前庭、主動脈圓錐或主動脈下竇。為左心室的前內側部分，位于室間隔上部和二尖瓣前尖之間，所以室間隔上部構成流出道的前內側壁，二尖瓣的前尖構成后外側壁。左心室流出道室壁光滑無肉柱（這一點和右心室流出道一樣），且缺少伸展性和收縮性。第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房間隔也稱房中隔，薄，由兩層心內膜中間夾以心房肌纖維和結締組織構成。房間隔與正中矢狀面之間呈45°的夾角，因此從右房經房間隔做左心心導管檢查時，患者宜取右前斜位，這時房間隔正對心導管尖，為穿過房間隔提供了最適宜的穿刺角度和最寬的入路。1.房間隔4.Septumoftheheart第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房間隔前部鄰主動脈起始部的后面，二者之間借結締組織相連。下緣前端在房室交點處，該處心外膜下大量結締組織參與房間隔和室間隔肌性部的連接。房間隔前緣附著處在心表面的前房間溝處，房間隔后緣附著處在后房間溝處。第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天從右心房面觀察，房間隔的后部、下腔靜脈口左上的卵圓形淺窩即卵圓窩，為胚胎時期卵圓孔閉鎖后的遺跡和房間隔缺損的好發(fā)部位。此外，卵圓窩是房間隔的最薄處，且主要由纖維結締組織構成，血管較少，因此也是從右心房進入左心房心導管穿刺的理想的安全的部位。第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天卵圓窩中部由胚胎時期的第一房間隔形成；窩的前上緣明顯隆起，稱卵圓窩緣，由胚胎時期的第二房間隔的游離緣形成。卵圓窩緣分為上、下緣支。上緣支較明顯，為經房間隔左心房導管檢查的重要標志。當心導管由上至下移動滑過上緣支時有特殊的彈動，標志心導管進入卵圓窩。下緣支與下腔靜脈瓣相連，其內有Todaro腱。第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天卵圓窩上緣支下方，?？梢娪辛严稜畹南蛏祥_口（這是由于在心的胚胎發(fā)生過程中第一、二房間隔沒有完全貼合的緣故），通向左房，成年人出現率約為20～25％。此裂隙狀開口一般不引起兩房間分流，只有在右心房壓力升高時才會產生一定的分流，因而無明顯的臨床意義。但在經房間隔做左心心導管時，此裂隙可容心導管穿過直達左心房。第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房間隔的前下部，卵圓窩下緣支與右房室口之間的三角形區(qū)域，稱為Koch

三角。Koch三角的底為冠狀竇口的前內緣，另外兩邊分別為Tedaro腱和三尖瓣隔側尖附著緣。Koch三角的靠近上角處心內膜深面恰是房室結所在位置，其尖對著室間隔膜部的房室部，因此Koch三角是心內直視術時的重要標志，用以指示房室結的位置，以防術中損傷。此外，在進行心導管檢查時，如果過度刺激

Koch三角，可引起心律失常。Koch三角第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Todaro腱為房間隔內卵圓窩前下方（即卵圓窩下緣支）心內膜下可觸摸到的一腱性結構，它向后外與下腔靜脈瓣相連，向前上穿經房間隔而終止于右纖維三角（中心纖維體）。牽拉下腔靜脈瓣使其緊張可使Tedaro腱更容易感知，兒童的Tedaro腱更明顯。第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共