T-CACM 1231-2019 中醫(yī)內科臨床診療指南 心脹?。ǜ哐獕鹤笫曳屎瘢?/h1>

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團中醫(yī)內科臨床診療指南心脹病(高血壓左室肥厚)Clinicalguidelinesfordiagnosisand2019-01-30發(fā)布本指南參加起草單位：廣東省中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學本指南主要起草人：劉中勇、李應東、吳煥林、陸曙、吳偉、徐惠梅、趙明君、伍建光、杜廷海、王永霞、蘇慧敏、張翠英、江巍、金華、劉建和、王慶高、馬俐、秦琬少愚、何新兵、劉凱、劉煜德、路瑞華、王敏、王賢良、曾英、張振千、陳學彬、項聿華、徐丹蘋、趙桂峰、趙志強、朱紅俊、左強、鄒國輝、陳章生、施恒、陳曉凡、駱始華、李林、唐娜娜、鄧鵬、高血壓是危害我國人民健康常見的心血管疾病之一，是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)2002年的調查表明，中國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%,部分地區(qū)高達30%以上。近年來我左室肥厚(leftventricularhypertrophy,LVH)是高血壓最常見的心臟并發(fā)癥，其發(fā)生率高達25%~30%。高血壓引起的左室肥厚是心肌對后負荷增加的代償反應，可導致左室收縮、舒張功能相繼減退，同時可降低冠狀動脈的儲備能力，加速冠狀動脈粥樣硬化的肌梗死、心律失常、心力衰竭等。伴有LVH的高血壓患者，其心臟疾病的發(fā)生率和病死率為不伴有LVH的3～20倍。因此，在高血壓的治療中，控制患者的血壓已不能作為臨床治療高血壓的唯一目高血壓左室肥厚目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)命名，在《靈樞·脹論》中有“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”的論述，與左心室肥厚相關。經過閱讀現(xiàn)代相關文獻，根據(jù)其病理改變、臨床表現(xiàn)和中醫(yī)病名命名的基本原則，參照中醫(yī)臨床診斷術語·疾病部分，將高血壓LVH中醫(yī)命名為“心脹”,繼承基于中醫(yī)現(xiàn)代文獻的研究表明，認為“心脹病”多為先天腎陰虧虛，水不涵木，導致肝陰不足，肝失所養(yǎng)，血脈營氣薄弱，加上后天飲食、情志、起居失調而成。其病位在演變主要表現(xiàn)為風眩在前，心脹繼后。本病的病機系本虛標實：風眩早期大虛陽亢是發(fā)病基礎，痰瘀互結是其發(fā)病的關鍵，風、痰、瘀、虛是“心脹病”的病機特點，治療原型尚無統(tǒng)一的標準。本指南編寫組對近年來所有的辯證分型進行主要是復合證候為多見，單一證候較少見，因此，在結合專家意見確定4個基本證候的基礎上，也對一些常見兼夾證候做了相應的診療指導。在基本證候(基本證候在臨床中也常常同時兼見)的基礎本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的“2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助基資金中醫(yī)藥標準制修訂項目”之一，項目負責部門為中華中醫(yī)藥學會，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導組和內指南通過文獻檢索和系統(tǒng)評價，對目前運用的干預措施進行推薦。其主要本次指南制訂旨在對中醫(yī)心脹病的診斷及治療做一次梳理，明確心脹病的病名診斷、證候診斷、brary、Embase、CBM、WanFangData、CNKI、VIP等并進行文獻質量評價及證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)級別達成專家組共識，中醫(yī)內科臨床診療指南心脹病(高血壓左室肥厚)本指南介紹了高血壓左室肥厚的常見病因、證候發(fā)展規(guī)律、辨證治療及預后轉歸(在服用西藥降壓治療基礎上),提出了高血壓左室肥厚的診斷、中醫(yī)辨證、治療建議。本指南適用于18周歲以上高血壓左室肥厚患者的診斷和治療。心肌對后負荷增加的代償反應，可導致左室收縮、舒張功備能力，加速冠狀動脈粥樣硬化的過程，其結果可導致心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。左室肥厚(LVH)是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。本病根據(jù)臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“心脹病”,即由于各種因素致心失所養(yǎng)，導致心體擴大為特征的一系列病癥。本病可歸屬于中醫(yī)“心脹病”,系由于各種因素致心失所養(yǎng)，導致心體擴大，胸悶、心悸為特征胸悶、胸痛，眩暈，痰多心悸，頭痛，氣促，納呆。舌質紫暗或有瘀斑、瘀心悸氣短，動則尤甚，乏力體倦，五心煩熱，盜汗口干，18歲以上成年人高血壓病診斷標準：未服用抗高血壓藥物的情況下，至少有3次非同日的標準肱動脈血壓測定收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,并除外繼發(fā)性高血壓，即可確診。患者既 血壓升高、心界擴大、心尖部抬舉樣搏動、心尖區(qū)和(或)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、肺部出現(xiàn)a)SV1+RV5或SV2+RVc)QRS總時間>0.10秒(一般不超過0.11秒)。d)ST-T改變，R波為主導的導聯(lián)中，T波低平，雙向倒置，同時伴有ST段呈缺血型壓低a)UCG測量指標：左室舒張末內徑(LVIDd);左室后壁厚度(PWTd);左室舒張末期室間隔b)計算左心室質量(LVM)=0.8×[1.04×(LVIDd+IVSTd+PWTd)3-LVIDd3]+0.6g。2007年歐洲指南推薦應用左室質量指數(shù)作為LVH的標準，男性正常值<125g/m2,女性正常值<可見心臟向左下增大，呈主動脈型，肺門血管影，肺瘀血，肺間質水腫條件許可的情況下可行MRI檢查：MRI檢查是一項敏感性高的判斷LVH和心臟收縮功能的手段，以軟件處理重建的心肌三維成像來計算心肌質量，可使誤差減少到最小高血壓左室肥厚應與引起左室肥厚的其他疾病相鑒別，如冠心推薦方藥：天麻鉤藤飲加減(《雜病證治新義》)合杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)加減(推薦強度：常用藥：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯推薦方藥1:溫膽湯(《世醫(yī)得效方》)加減合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)(推薦強度：A;證據(jù)推薦方藥2:瓜萎薤白半夏湯《金匱要略》)加減(推薦強度A;證據(jù)級別：Ia級)。常用藥：生黃芪、太子參(黨參)、麥冬、黃精、生地黃、五味子、炙甘草、酸棗仁、紫丹參、推薦方藥：參附湯(《婦人良方》)加減合右歸飲(《景岳全書》)(推薦強度：A;證據(jù)級別：推薦方藥：保元湯(《博愛心鑒》)加減(推薦強度：A;證據(jù)級別：Ia級按照經絡理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜a)體針：內關、少府、心俞、神門、足三里、陰陵泉、三焦俞、水分、水道等。每次取穴4～5個，1日1次，30天為1個療程，休息2～7天再行下1個療程。b)耳針：心、肺、腎、脾、神門、內分泌、三焦等。用耳貼或王不留行籽壓穴。每次取4～6穴，兩耳交替，3天換藥1次，10次為1個療程，共1~4個療程。c)灸法：心俞、列缺、百會、神闕、膻中、關元、內關、足三里、三焦俞、腎俞、肺俞、氣海、三陰交等。每次選用3～5個穴位，艾條灸15～20分鐘，灸至皮膚潮紅為度，每日1次，30次為1個療程。a)伸筋草、透骨草、桂枝、當歸尾、雞血藤、路路通、夜交藤。煎湯熏洗雙足，持續(xù)20～30分鐘，1日1次，30日為1個療程。適用于風寒阻絡、血脈瘀阻證。b)益母草、澤蘭、澤瀉、食鹽。煎湯熏洗雙足，持續(xù)20～30分鐘，1日1次，30日為1個療a)吳茱萸20g,懷牛膝20g,研末醋調，外敷雙側涌泉穴，24小時換藥1次。30日為1個療程。b)取良姜、香附、吳茱萸等份貼敷神闕穴，1次/日，30日為1個療程。適用于寒凝氣滯證。c)吳茱萸15g、川芎6g、梔子6g、白芥子3g、鉤藤10g、天麻10g,研成粉末與適量白醋調成藥糊，每日睡前貼于雙腳太沖穴30分鐘，以皮膚潮紅為度。30日為1個療程。適用于陰虛陽亢證。飲食清淡，少量多餐，忌食肥甘厚膩及生冷之品，宜攝入低鹽、低脂、高蛋白和高維生素的飲食，控制鈉鹽及動物脂肪的攝入。選擇服用益氣養(yǎng)陰如黃芪粥、蓮子粥、山藥薏米、蓮子、赤小豆等，清心寧心的蓮子心、苦瓜等，益氣溫陽等數(shù)據(jù)庫。檢索類型：已有指南，系統(tǒng)評價或者Meta分析，隨機對照試驗(RCT),其他類型的臨床檢索策略：中文檢索詞(52個):高血壓，肥厚，重構，中醫(yī)，中藥，中醫(yī)藥，中西醫(yī)，草藥，注射，針，灸，穴位，拔罐，推拿，按摩，耳穴，耳針，熏蒸，熏洗，泡腳，灌腸，熱奄包，外敷，膏藥，硬膏，貼敷，三伏貼，磁穴，埋線，藥酒，藥浴，食療，氣功，導引，功法，易筋經，八段錦，五禽戲，太極拳，熏蒸，足浴，飲食療法，藥膳，藥茶，膳食，靜坐，調息，藥枕，刮痧，理remodeling,reconstruction,eastasiantraditional,chinesemedicine,integrativemedicnesemedicine,integratedchinesewesternmedicine,herbalmedicine,acupuncsage,manipulative,chiropractor,diettherapy,taiji,taichi,qigong,baduanjin,yijinjing,Reyanbaotherapy,Enemaclyster,Fumigation,ExternalApplication,catgutembedding,medicatedbath,TDP,au-ricular,auricularpoint,MedicatedDietmedicinaldiet,DietaryDiet,sittingstill,regmedicinepillow,scraping,physiotherapy,physicaltherapy,Emotion,bloodletting。根據(jù)檢索方式(高級檢索):中國知網(主題、關鍵詞)、維普(題名或者關鍵詞)、萬方(題名或關鍵詞、主題)、生物醫(yī)學網(標題、關鍵詞或摘要)。檢索時間均為：建庫到2015年12月30號初檢獲得相關文獻7938篇，按照納入與排除標準逐層篩選后，最終納入25篇文獻，其中指南0篇，系統(tǒng)評價0篇，原始研究25篇。a)隨機臨床試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險評價工具大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)(Jadad量表見附錄B)。文獻總體質量較差，Jadad評分大于3分的有5篇。b)非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評分指標共12條，每一條分為0～2分，前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)(MINORS條目見附錄C)。文獻總體質量較差，MINORS評分大于13分的有3篇。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進行了分組或者施以某種干預過程。對于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號等的c)隊列研究及病例系列的評價：采用NOS量表進行文獻質量評價。該標準包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法越好，最好為10顆。本指南的制定選擇評分大于5顆星的文獻為證據(jù)(NOS量表見附錄D)。文獻總證據(jù)分級標準參考劉建平教授提出的傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級建分級由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這4種研究中至少2種不同類型的研究構成的證據(jù)V具有足夠把握度的單個隨機對照試驗未經系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床經驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和歷史料記載的推薦使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應當使用(基于I級證據(jù))。有選擇性地推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ級證據(jù))。建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ級證據(jù))。禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯地弊大于利(基于I級證據(jù))。AGREE評測結果：包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價平均分為7.25分，并愿意推薦使用該指南。(資料性附錄)項目(item)評分(score)依據(jù)(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、不清楚(unclear)1只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4～7分視為高質量)MINORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研究期間給出了排除的理由)3收集了根據(jù)研究開始前制訂的研究方案中設定的數(shù)據(jù)4研究目的明確地解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的標準。同時，應在意向性5對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映比例8根據(jù)預期結局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結局的信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學差異及估算把握度際結果進行比較9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應為診斷的“金標準”;對于治療干預性試對照組與試驗組應該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應該具有相似性。沒有可能導統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度(RR)的統(tǒng)計資料注：評價指標共12條，每一條分為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息D.1NOS評價標準(隊列研究)a)很好的代表性*;b)較好的代表性*;a)與暴露隊列來自同一人群，如同一社區(qū)*;a)嚴格確定的記錄(如外科的記錄)*;b)結構式問卷調查*;D.1.2可比性D.1.2.1暴露隊列和非暴露隊列的可比性(設計和分析階段)a)根據(jù)最重要的因素選擇和分析對照*;b)根據(jù)其他的重要因素(例如第二重要因素)選擇和分析對照*。a)獨立的、盲法測定或評估*;b)根據(jù)可靠的記錄*;a)是的*;b)否(時間太短，多數(shù)未發(fā)生所研究的疾病)。a)隨訪完整，對所有的研究對象均隨訪到*;b)隨訪率>80%(評價者自己可以確定一個合適的隨訪率),少數(shù)失訪，失訪小并對失訪者進行了描述分析*;c)隨訪率<80%,對失訪者沒有進行描述。d)未描述D.2NOS評價標準(病例對照研究)a)是的，疾病的定義和診斷是正確、獨立和有效的(如至少2名醫(yī)生共同對病例做出診斷，或至少依據(jù)2種或2次的診斷結果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫(yī)院病歷*;b)是的，并有聯(lián)動數(shù)據(jù)(如根據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來判斷是否為病例)或基于自我報a)連續(xù)收集且有代表性的病例(如規(guī)定時間內患有目標疾病的所有合格病例；或特定飲水供應個合適的樣本，如隨機樣本*;b)存在潛在的選擇性偏倚或者沒有闡明。a)社區(qū)對照*;a)沒有疾病史(或未發(fā)生終點事件*;a)研究控制了(選擇最重要的因素，如年齡)(如設計時，病例和對照按年b)2.2.2研究控制了其他重要的混雜因素(如設計時，病例和對照除按年齡匹配以外，還匹配了其他因素；或兩組人群的其他重要混雜因素之間的比較無統(tǒng)計學差異*。a)可靠的記錄(例如手術記錄)*;b)在盲法(不清楚誰是病例、誰是對照)的情況下，采用結構化調查獲得*;c)在非盲(已清楚誰是病例、誰是對照)的情況下進行的調查；D.2.3.3無應答率a)兩組的無應答相同*;b)無描述；c)兩組的無應答率不同且沒有說明原因。[1]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2014》概要[J].中國循環(huán)雜志，2015[2]楊躍進.阜外心血管內科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.[3]陳國英，劉德桓.高血壓病中醫(yī)證型與靶器官損害相關性研究述要[J].福建中醫(yī)藥，2004,35[4]國家技術監(jiān)督局.GB/T16751.1-1997.中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分[S].北京：中國標準出版社，1997.[5]國家中醫(yī)藥管理局.第二批24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案[S].2011.[6]蔡光先，趙玉庸.中西醫(yī)結合內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005.[7]葉舒婷，潭超，黃娟娟，等.復方鉤藤降壓片治療高血壓病左室肥厚(陰虛陽亢、瘀血阻絡證)31例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2013,19(5):8-10.[8]郭志華，王東生，陳躍飛，等.四泰片治療高血壓病左心室肥厚的臨床觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2004(1):10-12.[9]劉強.龍?zhí)俳祲浩委煾哐獕焊纳谱笫曳屎竦呐R床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2004.[10]周英.心腦喜康聯(lián)用卡托普利對高血壓左心室肥厚(陰虛陽亢兼夾痰瘀型)的影響[D].烏魯[11]薛梅.補腎抑肝方合用卡托普利治療高血壓左心室肥厚的臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大[12]段學忠，王勇，王翔燕.益心降壓膠囊對原發(fā)性高血壓左室肥厚患者室重量指數(shù)及血漿神經肽Y的影響[C].山東省中西醫(yī)結合神經內科學術研討會，北京：2008.[13]陳偶英，張穩(wěn)，簡偉雄，等.復方七芍降壓片合替米沙坦治療高血壓左心室肥厚肝腎陰虛、瘀血生風證及改善舒張功能的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2014,34(6):26-30.[14]喻正科，陳志紅，解發(fā)良，等.天丹降壓顆粒逆轉高血壓左心室肥厚及改善舒張功能的臨床研究[J].湖南