手足口病專題培訓(xùn)專家講座

手足口病

Handfootmouthdisease,HFMD手足口病專題培訓(xùn)第1頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第2頁概述手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由腸道病毒引發(fā)傳染病多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒可引發(fā)發(fā)燒和手、足、口腔等部位皮疹、潰瘍個別患者可引發(fā)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥手足口病專題培訓(xùn)第3頁概述引發(fā)手足口病腸道病毒有20各種，以下2種最常見：柯薩奇病毒(CoxAsckievirus)A16型(CoxA16)腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）手足口病專題培訓(xùn)第4頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第5頁招遠(yuǎn)市5～8月山東省招遠(yuǎn)市發(fā)生了小兒手足口病大流行，在3個多月里，招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例，女673例，男女之比為1.5:1，年紀(jì)最小5個月，最大14歲。首例發(fā)生于5月10日，7月份達(dá)高峰，末例發(fā)生于8月28日。128例住院治療患兒，平均住院天數(shù)5.1d，病毒性腦膜炎14例，雙下肢無力5例，死亡3例（肺水腫、肺出血）。

手足口病專題培訓(xùn)第6頁年泰安流行特征發(fā)病集中在低年紀(jì)組，＜5歲占90％以上散居兒童約占95％無托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）集中發(fā)病現(xiàn)象農(nóng)村病例約占80％日常生活親密接觸傳輸未發(fā)覺水型、食物型暴發(fā)患兒間部分有親密接觸史，少數(shù)周歲以內(nèi)嬰兒接觸史不顯著手足口病專題培訓(xùn)第7頁泰安市發(fā)病特點(diǎn)與往年相比病情較重，病程較長患兒發(fā)燒多見（約80％），體溫高（≥38℃，最高達(dá)41℃），連續(xù)時間長合并癥發(fā)生率較往年增多因合并癥嚴(yán)重而出現(xiàn)死亡病例手足口病專題培訓(xùn)第8頁臨沂棗莊流行特點(diǎn)發(fā)病率高散發(fā)流行，無顯著地域界限神經(jīng)系統(tǒng)受累百分比較高，多表現(xiàn)為無菌性腦炎、腦膜炎腦干腦炎和腦脊髓炎患兒病情較重，死亡率高危重死亡者，均發(fā)病急進(jìn)展快，肺水腫、肺出血顯著手足口病專題培訓(xùn)第9頁濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn)時間分布：3月份發(fā)病者1例,4月份發(fā)病者2例,5月份發(fā)病者32例，6月份發(fā)病者44例，

7月份發(fā)病者17例，8月份發(fā)病者3例，組成比分別為1.01%、2.02%、32.32%、

44.44%、17.17%、3.03%。性別、年紀(jì)分布:＜1歲3例，1～歲12例，2～歲43例，

3～歲19例，4～歲13例，5～歲5例，6～歲3例，

10～歲者0例，20～30歲者1例，最小7月齡,最大29歲，1～5歲為手足口病高發(fā)年紀(jì)段,占總病例數(shù)87.88%,尤其是2～3歲，占總病例數(shù)43.43%。男62例，女37例，男女性別比為1.68:1。手足口病專題培訓(xùn)第10頁濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn)發(fā)燒

有發(fā)燒者共93例,發(fā)燒最高溫40℃以上者8例，391℃～40℃者34例，381℃～39℃者44例,37.3℃～38℃7例。無發(fā)燒者6例，占總病例數(shù)6.06%。皮疹99例病例全部有皮疹,皮疹發(fā)生部位主要為手、足、肛周、臀部及口腔內(nèi)皰疹、潰瘍，手足部皮疹以指、趾處多見，絕大多數(shù)病例都有上述部位皮疹及口腔潰瘍手足口病專題培訓(xùn)第11頁濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn)皮疹形態(tài)可為斑丘疹、丘疹、皰疹，疹間皮膚正常，丘疹、皰疹最為多見，皰疹周圍可有紅暈，多與皮紋方向一致，皰壁厚、皰液混濁、不易破潰、結(jié)痂，皰疹可融合。皮疹不痛不癢。

手足口病專題培訓(xùn)第12頁濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn)并發(fā)癥診療為發(fā)生并發(fā)癥者共7例,占病例總數(shù)7.07%,其中腦炎2例（一例男、7歲、5月發(fā)病，一例男、1歲、7月發(fā)病），心肌炎1例（女、2歲、6月發(fā)?。?，肺炎1例（男、10個月、3月發(fā)?。X膜腦炎2例（一例男、3歲、5月發(fā)病，一例女、4歲、6月發(fā)?。?，支氣管炎1例（女，4歲，6月發(fā)?。?。

手足口病專題培訓(xùn)第13頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第14頁傳染源手足口病傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期主要傳染源。手足口病專題培訓(xùn)第15頁傳輸路徑主要是經(jīng)過人群間親密接觸進(jìn)行傳輸?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐胁《究山?jīng)過空氣飛沫傳輸。唾液、皰疹液、糞便污染手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用具、內(nèi)衣等經(jīng)過日常接觸傳輸，亦可經(jīng)口傳輸。接觸被病毒污染水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成傳輸。手足口病專題培訓(xùn)第16頁易感人群人對引發(fā)手足口病腸道病毒普遍易感，受感后可取得免疫力。各年紀(jì)組均可感染發(fā)病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已經(jīng)過隱性感染取得對應(yīng)抗體。所以，手足口病患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年紀(jì)組發(fā)病率最高，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85％～95％。據(jù)國外觀察匯報，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐步積累，到達(dá)一定數(shù)量時，便為新流行提供先決條件。我國天津市1983年流行后，散發(fā)病例不停，1986年再次發(fā)生流行，而且兩次均為CoxAl6引發(fā)。手足口病專題培訓(xùn)第17頁流行特征手足口病分布極廣泛，無嚴(yán)格地域性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季發(fā)病較為少見。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼稚園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有這類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳輸。此病傳染性強(qiáng)，傳輸路徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳輸快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。手足口病專題培訓(xùn)第18頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第19頁致病機(jī)理腸道病毒經(jīng)口侵入機(jī)體后，先在咽喉部扁桃體和腸道下段上皮細(xì)胞、腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)增殖，90%以上病毒感染后，因為機(jī)體免疫力較強(qiáng)，病毒僅限于腸道，不進(jìn)入血流，不出現(xiàn)癥狀或只有輕微發(fā)燒、咽喉痛、腹部不適等，表現(xiàn)為隱性感染或輕癥感染。只有少數(shù)感染者，病毒可入血引發(fā)第一次病毒血癥，隨血流病毒擴(kuò)散至帶有對應(yīng)受體靶組織中深入增殖后，大量病毒再度入血形成第二次病毒血癥，病毒隨即侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其它系統(tǒng)。所致主要疾病有脊髓灰質(zhì)炎、無菌性腦膜炎或腦炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、流行性胸痛、心肌炎和心包炎及眼病等。手足口病專題培訓(xùn)第20頁病理改變尸檢匯報舉例：顯微鏡下腦、脊髓：神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性，胞體周圍有顯著空暈，間質(zhì)血管周圍空暈顯著。延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細(xì)胞呈袖狀浸潤，主要成份為淋巴細(xì)胞，少許單核細(xì)胞，可見漿細(xì)胞，該部位神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性顯著，有區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)現(xiàn)象。手足口病專題培訓(xùn)第21頁病理改變尸檢匯報舉例：顯微鏡下肺大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)，支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞。手足口病專題培訓(xùn)第22頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第23頁臨床表現(xiàn)手足口病是一個腸道病毒病，含有腸道病毒感染共同特征。從最常見無癥狀或僅有輕度不適，至嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期普通3～7d，沒有顯著前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1～2d或發(fā)病同時有發(fā)燒，多在38℃左右。皮疹特征：四個部位：主要侵犯手、足、口、臀四個部位；四個不像：疹子不像蚊蟲咬、不像藥品疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征：臨床上有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。手足口病專題培訓(xùn)第24頁臨床表現(xiàn)手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然后消退；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，普通無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。手足口病專題培訓(xùn)第25頁重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是3歲以下者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。

2．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。

3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或遲緩，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。手足口病專題培訓(xùn)第26頁手部皮疹手足口病專題培訓(xùn)第27頁口腔上腭皰疹手足口病專題培訓(xùn)第28頁手、足部皮疹手足口病專題培訓(xùn)第29頁并發(fā)癥手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上，但病毒會侵犯心、腦、腎等主要器官。本病流行時要加強(qiáng)對患者臨床監(jiān)測，如出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞不明原因增高而查不出其它感染灶時，就要警覺暴發(fā)性心肌炎發(fā)生。近年發(fā)覺EV71較CoxAl6所致手足口病有更多機(jī)會發(fā)生無菌性腦膜炎，其癥狀展現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩(wěn)等；身體偶然可發(fā)覺非特異性紅丘疹，甚至點(diǎn)狀出血點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于2歲以內(nèi)患兒。手足口病專題培訓(xùn)第30頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第31頁試驗室檢驗（一）末梢血白細(xì)胞

普通病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可顯著升高。（二）血生化檢驗

部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。（三）腦脊液檢驗

外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。手足口病專題培訓(xùn)第32頁試驗室檢驗（四）病原學(xué)檢驗特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。慣用病毒分離方法有細(xì)胞接種和乳鼠接種。近年來，PCR技術(shù)已成為診療腸道病毒感染最慣用一個方法。PCR測序技術(shù)則可用于腸道病毒分型。手足口病專題培訓(xùn)第33頁試驗室檢驗（五）血清學(xué)檢驗：特異性抗體檢測陽性。腸道病毒型特異性判定主要靠血清中和試驗。手足口病抗體檢測最慣用方法當(dāng)前仍是中和試驗，該方法準(zhǔn)確且含有型特異性。手足口病專題培訓(xùn)第34頁物理學(xué)檢驗（一）X線胸片

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。（二）核磁共振

以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖

部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖

無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。手足口病專題培訓(xùn)第35頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第36頁診療在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。（一）臨床診療1．以發(fā)燒、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，試驗室檢驗可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢驗可有異常。手足口病專題培訓(xùn)第37頁診療（二）確定診療

臨床診療基礎(chǔ)上，有病原學(xué)和/或血清學(xué)檢驗陽性。手足口病專題培訓(xùn)第38頁手足口病和口蹄疫判別病原體不一樣

口蹄疫病原體為口蹄疫病毒，屬人畜共患病原體。手足口病是由數(shù)種腸道病毒感染所致，各地流行中常見病原是柯薩奇病毒A組16型(即CoxAl6)和EV71等。傳染源不一樣

口蹄疫病毒只引發(fā)偶蹄類動物如牛、羊、豬、鹿、駱駝等發(fā)生，成為人患口蹄疫傳染源。手足口病傳染源是患者和隱性感染者，屬于人類疾病。傳輸路徑不一樣

口蹄疫是經(jīng)過接觸病畜，經(jīng)皮膚黏膜感染；偶然也有食用了病毒污染而又未加熱(巴氏消毒)奶感染。

手足口病是因為接觸病人，經(jīng)過日常生活用具、食具、玩具污染經(jīng)口感染，也可經(jīng)過呼吸道傳輸。所以，可出現(xiàn)不一樣規(guī)模流行。

手足口病專題培訓(xùn)第39頁手足口病和口蹄疫判別發(fā)病人群不一樣

人患口蹄疫決定于與病畜接觸，發(fā)病人群年紀(jì)廣泛；

手足口病是幼兒和兒童傳染病，3歲以下患兒占絕大多數(shù)。癥狀體征不一樣

口蹄疫、手足口病雖患病部位均在口腔、手指間、足趾端，有相同之處?？谔阋咂鸩『笾饕憩F(xiàn)為發(fā)燒等全身中毒癥狀和局部皰疹損害兩大特征。

手足口病大多無發(fā)燒或低熱，僅有呼吸道感染和口腔黏膜皰疹及手指、足部、臀部、膝部丘、皰疹。診療依據(jù)不一樣

口蹄疫需先有當(dāng)?shù)厣罂谔阋甙l(fā)生或流行，并有與病畜接觸機(jī)會，或飲用病畜污染而未加熱奶等感染關(guān)系。

手足口病，患兒傳染性顯著，呈流行性傳輸?？谔阋?、手足口病都可在臨床基礎(chǔ)上診療，必要時分離病毒做出病原學(xué)確診。手足口病專題培訓(xùn)第40頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第41頁治療按臨床表現(xiàn)分為4個階段進(jìn)行治療。（一）手足口病/皰疹性咽峽炎（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段（三）心肺衰竭（四）生命體征穩(wěn)定時手足口病專題培訓(xùn)第42頁手足口病/皰疹性咽峽炎治療1．注意隔離，防止交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2．對癥治療：發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等給予對應(yīng)處理。3．病因治療：可適當(dāng)選取利巴韋林等抗病毒藥品。手足口病專題培訓(xùn)第43頁神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。2．靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。手足口病專題培訓(xùn)第44頁神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療3．其它對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）4．可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法。5．嚴(yán)密觀察病情改變，親密監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。手足口病專題培訓(xùn)第45頁心肺衰竭治療在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部啰音增多、血壓顯著異常、頻繁肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常顯著加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。1．保持呼吸道通暢，吸氧2．馬上建立兩條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。手足口病專題培訓(xùn)第46頁心肺衰竭治療3．呼吸衰竭時及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，提議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后依據(jù)血?dú)怆S時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。4．在維持血壓穩(wěn)定情況下，盡可能限制液體入量。5．頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。手足口病專題培訓(xùn)第47頁心肺衰竭治療6．藥品應(yīng)用

（1）繼續(xù)使用降顱壓藥品；

（2）血管活性藥品：依據(jù)血壓、循環(huán)改變可選取多巴胺、多巴酚丁胺等藥品；

（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法；

（4）靜脈注射免疫球蛋白；

（5）果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；

（6）抑制胃酸分泌：靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；

（7）退熱治療；

（8）監(jiān)測血糖改變，必要時皮下或靜脈注射胰島素；

（9）煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥品如10%水合氯醛等；

（10）有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；

（11）保護(hù)臟器功效。手足口病專題培訓(xùn)第48頁生命體征穩(wěn)定時治療經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1．做好呼吸道管理，防止并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和促進(jìn)各臟器功效恢復(fù)藥品；3．功效康復(fù)治療。手足口病專題培訓(xùn)第49頁一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.試驗室檢驗七.診療和判別診療八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫手足口病專題培訓(xùn)第50頁手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫（neurogenicpulmonaryedema,NPE）是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等。手足口病專題培訓(xùn)第51頁問題提出手足口病部分嬰幼兒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，重癥患兒常在發(fā)病1-3天內(nèi)快速出現(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡。生前查心臟不大，心肌酶不高，無法專心源性肺水腫解釋。部分死亡患兒尸解發(fā)覺腦干孤束核等灰質(zhì)核團(tuán)嚴(yán)重受累，脊髓前角細(xì)胞大量死亡，類似脊灰改變。重癥患兒臨終前或輔助呼吸插管時均見大量分泌物及血性分泌物，而沒有心肝腎顯著表現(xiàn)。手足口病專題培訓(xùn)第52頁EV71引發(fā)NPE1-3天內(nèi)突然發(fā)生心動過速，呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫大量尸檢和組織病理學(xué)研究證實：神經(jīng)源性肺水腫高血糖、白細(xì)胞升高和急性遲緩性麻痹共同組成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫高危原因。手足口病專題培訓(xùn)第53頁NPE發(fā)病機(jī)理當(dāng)前不清。沖擊傷理論：1975年Theodore等提出。

CNS損傷→顱內(nèi)壓↑→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛細(xì)血管床有效濾過壓↑→肺水腫

血流沖擊→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑→肺水腫加劇。手足口病專題培訓(xùn)第54頁NPE發(fā)病機(jī)理滲透缺點(diǎn)理論：肺內(nèi)α受體興奮→支氣管和肺動脈平滑肌細(xì)胞收縮腺體分泌↑炎性介質(zhì)釋放↑肺內(nèi)β受體興奮→支氣管和肺動脈平滑肌細(xì)胞擴(kuò)張腺體分泌↓肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌↑炎性介質(zhì)釋放↓二者在交感神經(jīng)興奮時百分比失調(diào)。手足口病專題培訓(xùn)第55頁NPE臨床表現(xiàn)起病急；輕癥：煩躁、HR↑、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音。重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑;胸片：肺泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐步變淡，形成蝴蝶狀。手足口病專題培訓(xùn)第56頁NPE診療遇有腦干腦炎，顱內(nèi)出血，顱腦創(chuàng)傷等CNS癥狀、體征時應(yīng)警覺NPE發(fā)生。尤其是手足口病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且白細(xì)胞增高、高血糖、AFP升高時更應(yīng)想到Pyeron認(rèn)為：在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時，當(dāng)發(fā)覺呼吸頻率進(jìn)行性加緊，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時，應(yīng)想到NPE發(fā)生。當(dāng)PaO2/FiO2≤300可確診。手足口病專題培訓(xùn)第57頁NPE治療標(biāo)準(zhǔn)病因治療。維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓，提升血漿膠滲壓，改進(jìn)肺毛細(xì)血管通透性。保持患兒鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。手足口病專題培訓(xùn)第58頁NPE普通治療⑴清理呼吸道分泌物，氧氣吸入。⑵嚴(yán)密生命體征監(jiān)測。⑶在維持正常循環(huán)情況下，適當(dāng)限制液體。⑷頭抬高15度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止各種無須要刺激。手足口病專題培訓(xùn)第59頁降低顱內(nèi)壓⑴20%甘露醇⑵速尿⑶糖皮質(zhì)激素⑷白蛋白⑸引流手足口病專題培訓(xùn)第60頁充分供氧和機(jī)械通氣治療及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP25～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，I:E=1:1.2～1.5，f20～40次/分，潮氣量8ml/kg左右。依據(jù)血?dú)怆S時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度95%以上。手足口病專題培訓(xùn)第61頁丙種球蛋白及激素應(yīng)用文件報道和臨床實踐都證實大劑量丙種球蛋白有一定作用對激素用量意見不一，但危重病例大劑量短期應(yīng)用還是有意義手足口病專題培訓(xùn)第62頁NP