老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材

心內(nèi)科

老年患者用藥管理老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第1頁(yè)伴隨年紀(jì)增加，老年人各臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功效逐步出現(xiàn)退行性改變，影響機(jī)體對(duì)藥品吸收、分布、代謝和排泄。藥品代謝動(dòng)力學(xué)改變，又直接影響著組織尤其是靶器官中有效藥品濃度維持時(shí)間，影響了藥品療效。另外，老年人常同時(shí)患有各種疾病，治療中應(yīng)用藥品品種較多，發(fā)生藥品不良反應(yīng)機(jī)率對(duì)應(yīng)增高。綜述老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第2頁(yè)主要內(nèi)容老年人藥品代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見藥品不良反應(yīng)原因老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)老年人安全用藥護(hù)理老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第3頁(yè)老年人藥品代謝特點(diǎn)藥品代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics），簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)，是研究機(jī)體對(duì)藥品處置科學(xué)，即研究藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程及藥品濃度隨時(shí)間改變規(guī)律科學(xué)。老年藥動(dòng)學(xué)改變特點(diǎn)為：藥品代謝動(dòng)力學(xué)過程減慢，絕大多數(shù)藥品被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收不變而主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收降低，藥品代謝能力減弱，藥品排泄功效降低，血藥濃度增高。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第4頁(yè)藥品代謝包含藥品吸收藥品分布藥品代謝藥品排泄老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第5頁(yè)藥品吸收藥品吸收（absorption）是指藥品從給藥部位轉(zhuǎn)運(yùn)至血液過程。大多數(shù)藥品經(jīng)過口服給藥，經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)入血循環(huán)，抵達(dá)靶器官而發(fā)揮效應(yīng)。所以，胃腸道環(huán)境或功效改變可能對(duì)藥品吸收產(chǎn)生影響。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第6頁(yè)藥品分布藥品分布（distribution）是指藥品吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運(yùn)過程。藥品分布不但與藥品貯存、蓄積及去除相關(guān)，而且影響藥品效應(yīng)。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第7頁(yè)藥品代謝藥品代謝（metabolism）是指藥品在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)改變，又稱生物轉(zhuǎn)化。肝臟是藥品代謝主要器官。老年人肝血流量和細(xì)胞量比成年人降低40%～65%。肝臟微粒體酶系統(tǒng)活性也隨之下降，肝臟代謝速度只有年輕人65%。所以，藥品代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，易造成一些主要經(jīng)肝臟代謝藥品蓄積。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第8頁(yè)藥品排泄藥品排泄（excretion）是指藥品在老年人體內(nèi)經(jīng)吸收、分布、代謝后，最終以藥品原形或其代謝物形式經(jīng)過排泄器官或分泌器官排出體外過程。腎臟是大多數(shù)藥品排泄主要器官。老年人腎功效減退，包含腎小球?yàn)V過率降低、腎血流量降低、腎小管主動(dòng)分泌功效和重吸收功效降低。這些原因均可造成主要由腎以原形排出體外藥品蓄積，表現(xiàn)為藥品排泄時(shí)間延長(zhǎng)，去除率降低。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第9頁(yè)影響老年人胃腸道藥品吸收原因胃酸分泌降低造成胃液pH升高胃排空速度減慢腸肌張力增加和活動(dòng)降低胃腸道和肝血流降低老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第10頁(yè)影響藥品在體內(nèi)分布主要原因機(jī)體組成成份改變：①老年人細(xì)胞內(nèi)液降低使機(jī)體總水量降低，水溶性藥品，如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加。②老年人脂肪組織增加，脂溶性藥品，如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥品作用連續(xù)較久，半衰期延長(zhǎng)。③老年人血漿白蛋白含量降低，使與血漿白蛋白結(jié)合率高游離型藥品成份增加。如華法林與血漿白蛋白結(jié)合降低，游離型藥品濃度增高而抗凝作用增強(qiáng)。所以，老年人使用華法林應(yīng)降低劑量。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第11頁(yè)影響藥品在體內(nèi)分布主要原因藥品與血漿蛋白結(jié)合能力改變：老年人因?yàn)榕K器功效衰退，同時(shí)患有各種疾病，常需用2種及2種以上藥品。因?yàn)椴灰粯铀幤穼?duì)血漿蛋白結(jié)合含有競(jìng)爭(zhēng)性置換作用，從而改變其它游離型藥品作用強(qiáng)度和連續(xù)時(shí)間。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第12頁(yè)老年人藥效學(xué)特點(diǎn)藥品效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）簡(jiǎn)稱藥效學(xué)，是研究藥品對(duì)機(jī)體作用及作用機(jī)制科學(xué)。老年藥效學(xué)改變是指機(jī)體效應(yīng)器官對(duì)藥品反應(yīng)隨老化而發(fā)生改變。老年藥效學(xué)改變特點(diǎn)包含：對(duì)大多數(shù)藥品敏感性增高、作用增強(qiáng)，對(duì)少數(shù)藥品敏感性降低，藥品耐受性下降，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增加，用藥依從性降低。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第13頁(yè)老年人對(duì)藥品耐受性降低表現(xiàn)多藥適用耐受性顯著下降對(duì)易引發(fā)缺氧藥品耐受性差對(duì)排泄慢或易引發(fā)電解質(zhì)失調(diào)藥品耐受性下降對(duì)肝臟有損害藥品耐受性下降對(duì)胰島素和葡萄糖耐受力降低老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第14頁(yè)主要內(nèi)容老年人藥品代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見藥品不良反應(yīng)和原因老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)老年人安全用藥護(hù)理老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第15頁(yè)藥品不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）是指在常規(guī)劑量情況下，因?yàn)樗幤坊蛩幤废嗷プ饔枚l(fā)生與防治目標(biāo)無關(guān)、不利或有害反應(yīng)，包含藥品副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)相關(guān)反應(yīng)等。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第16頁(yè)老年人常見藥品不良反應(yīng)精神癥狀：老年抑郁癥、精神錯(cuò)亂、癡呆癥狀加重、焦慮或失眠等直立性低血壓耳毒性：前庭損害主要癥狀有眩暈、頭痛、惡心和共濟(jì)失調(diào)；耳蝸損害癥狀有耳鳴、耳聾。應(yīng)用氨基糖苷類抗生素和多黏菌素可致聽神經(jīng)損害老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第17頁(yè)老年人常見藥品不良反應(yīng)尿潴留：如三環(huán)類抗抑郁藥和抗帕金森病藥、患有前列腺增生老年人，使用呋塞米、依他尼酸等強(qiáng)效利尿劑也可引發(fā)尿潴留藥品中毒：產(chǎn)生肝毒性反應(yīng)、腎毒性反應(yīng)及心臟毒性反應(yīng)。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第18頁(yè)老年人服用危險(xiǎn)性增高藥品鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、保泰松、哌替啶等鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮及巴比妥類心血管藥品：如地高辛、雙嘧達(dá)莫胃腸解痙藥：顛茄生物堿、莨菪堿抗組胺藥：異丙嗪降血糖藥：氯磺丙脲

老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第19頁(yè)老年人藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高原因同時(shí)接收各種藥品治療藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變?yōu)E用非處方藥老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第20頁(yè)主要內(nèi)容老年人藥品代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見藥品不良反應(yīng)和原因老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)老年人安全用藥護(hù)理老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第21頁(yè)合理用藥（rationaladministrationofdrug）是指依據(jù)疾病種類、患者情況和藥理學(xué)理論選擇最正確藥品及其制劑，制訂或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病辦法。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第22頁(yè)蹇在金教授推薦老年人合理用藥標(biāo)準(zhǔn)受益標(biāo)準(zhǔn)：首先要求老年人用藥要有明確指征。其次用藥受益/風(fēng)險(xiǎn)比值＞1。5種藥品標(biāo)準(zhǔn)：適用藥種類愈多，藥品不良反應(yīng)發(fā)生可能性愈高。對(duì)患有各種疾病老年人，不宜盲目應(yīng)用各種藥品，可單用藥品時(shí)絕不聯(lián)用各種藥品，用藥種類盡可能簡(jiǎn)單，最好5種以下，治療時(shí)分輕重緩急，注意藥品間潛在相互作用。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第23頁(yè)蹇在金教授推薦老年人合理用藥標(biāo)準(zhǔn)小劑量標(biāo)準(zhǔn)：老年人用藥量在中國(guó)藥典要求為成人量3/4；普通開始用成人量1/4～1/3，然后依據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無ADR為止。劑量確實(shí)定，要恪守劑量個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)老年人年紀(jì)、健康情況、治療反應(yīng)等進(jìn)行綜合考慮。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第24頁(yè)蹇在金教授推薦老年人合理用藥標(biāo)準(zhǔn)擇時(shí)標(biāo)準(zhǔn)：擇時(shí)標(biāo)準(zhǔn)即依據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)原理，選擇最適當(dāng)用藥時(shí)間進(jìn)行治療。暫停用藥標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于服藥老年人出現(xiàn)新癥狀，停藥受益可能多于加藥受益。所以，暫停用藥是當(dāng)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、有效干預(yù)辦法之一。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第25頁(yè)執(zhí)行5種藥品標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要注意了解藥品不足抓主要矛盾，選主要藥品治療選取含有兼顧治療作用藥品重視非藥品治療降低和控制服用補(bǔ)藥老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第26頁(yè)老年人慣用藥品最正確用藥時(shí)間降壓藥治療：非杓型高血壓病應(yīng)在早、晚分別服用長(zhǎng)期有效降壓藥、杓型高血壓病應(yīng)在早晨服用長(zhǎng)期有效降壓藥抗心絞痛藥：治療變異型心絞痛主張睡前用長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑治療、勞力型心絞痛應(yīng)早晨用長(zhǎng)期有效硝酸鹽、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑降糖藥：格列本脲、格列喹酮在飯前半小時(shí)用藥、二甲雙胍應(yīng)在飯后用藥、阿卡波糖與食物同服老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第27頁(yè)主要內(nèi)容老年人藥品代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見藥品不良反應(yīng)和原因老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)老年人安全用藥護(hù)理老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第28頁(yè)老年人安全用藥護(hù)理定時(shí)全方面評(píng)定老年人用藥情況親密觀察和預(yù)防藥品不良反應(yīng)提升老年人用藥依從性加強(qiáng)用藥健康指導(dǎo)老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第29頁(yè)老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第30頁(yè)定時(shí)全方面評(píng)定老年人用藥情況用藥史：詳細(xì)評(píng)定老年人用藥史，建立完整用藥統(tǒng)計(jì)，包含既往和現(xiàn)在用藥統(tǒng)計(jì)、藥品過敏史、引發(fā)副作用藥品及老年人對(duì)藥品了解情況。各系統(tǒng)老化程度：仔細(xì)評(píng)定老年各臟器功效情況，如肝、腎功效生化指標(biāo)。用藥能力和作息時(shí)間：包含視力、聽力、閱讀能力、了解能力、記憶力、吞咽能力、獲取藥品能力、發(fā)覺不良反應(yīng)能力和作息時(shí)間。心理-社會(huì)情況：了解老年人文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)當(dāng)前治療方案和護(hù)理計(jì)劃認(rèn)識(shí)程度和滿意度，家庭支持情況，對(duì)藥品有沒有依賴、期望及恐懼等心理。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第31頁(yè)親密觀察和預(yù)防藥品不良反應(yīng)親密觀察藥品副作用：要注意觀察老年人用藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)處理。注意觀察藥品矛盾反應(yīng)：老年人在用藥后輕易出現(xiàn)藥品矛盾反應(yīng)，即用藥后出現(xiàn)與用藥治療效果相反特殊不良反應(yīng)。用藥從小劑量開始用藥普通從成年人劑量1/4開始，逐步增至1/3→1/2→2/3→3/4同時(shí)要注意個(gè)體差異老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第32頁(yè)親密觀察和預(yù)防藥品不良反應(yīng)選取便于老人服用藥品劑型：對(duì)吞咽困難老人不宜選取片劑、膠囊制劑，宜選取液體劑型，如沖劑、口服液等，必要時(shí)也可選取注射給藥。胃腸功效不穩(wěn)定老年人不宜服用緩釋劑要求適當(dāng)用藥時(shí)間和用藥間隔：依據(jù)老年人用藥能力、生活習(xí)慣，給藥方式盡可能簡(jiǎn)單，既要考慮老人作息時(shí)間，又應(yīng)確保有效血藥濃度。其它：老年人因種種原因易出現(xiàn)用藥依從性較差，所以當(dāng)藥品未到達(dá)預(yù)期療效時(shí)，要仔細(xì)問詢患者是否按醫(yī)囑用藥。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第33頁(yè)提升老年人用藥依從性老年人因?yàn)橛洃浟p退，輕易忘記用藥或錯(cuò)用藥；經(jīng)濟(jì)收入降低，生活相對(duì)拮據(jù)；擔(dān)心藥品副作用；家庭社會(huì)支持不夠等原因，造成其用藥依從性差。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第34頁(yè)提升老年人用藥依從性加強(qiáng)藥品護(hù)理：①住院老年人：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，按時(shí)將早晨空腹服、食前服、食時(shí)服、食后服、睡前服藥品分別送到患者床前，并照護(hù)其服下。②出院帶藥老年人：護(hù)士要經(jīng)過口頭和書面形式，向老年人解釋藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、作用和副作用。用較大字體標(biāo)簽注明用藥劑量和時(shí)間，方便老年人識(shí)別。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第35頁(yè)提升老年人用藥依從性加強(qiáng)藥品護(hù)理：③空巢、獨(dú)居老年人：護(hù)士可將老人天天需要服用藥品放置在專用塑料盒內(nèi)，盒子有四個(gè)小格，每個(gè)小格標(biāo)明用藥時(shí)間，并將藥品放置在醒目標(biāo)位置，促使老年患者養(yǎng)成按時(shí)用藥習(xí)慣。另外，小區(qū)護(hù)士定時(shí)到老年人家中清點(diǎn)剩下藥片數(shù)目，也有利于提升老年人用藥依從性。④精神異?；虿慌浜现委熇夏耆耍鹤o(hù)士需幫助和督促患者用藥，并確定其是否將藥品服下。患者若在家中，應(yīng)要求家眷配合做好幫助督促工作，可經(jīng)過電話追蹤，確定患者用藥情況。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第36頁(yè)提升老年人用藥依從性加強(qiáng)藥品護(hù)理：⑤吞咽障礙與神志不清老年人：普通經(jīng)過鼻飼管給藥。對(duì)神志清楚但有吞咽障礙老年人，可將藥品加工制作成糊狀物后再給予服用。⑥外用藥品：護(hù)士應(yīng)向老年人詳細(xì)說明外用藥名稱、使用方法及用藥時(shí)間，在盒子上外貼紅色標(biāo)簽，注明外用藥不可口服，并通知家眷。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第37頁(yè)提升老年人用藥依從性開展健康教育：護(hù)士可借助宣傳媒介，采取專題講座、小組討論、發(fā)宣傳材料、個(gè)別指導(dǎo)等綜合性教育方法，經(jīng)過門診教育、住院教育和小區(qū)教育三個(gè)步驟緊密相扣全程健康教育計(jì)劃實(shí)施，重復(fù)強(qiáng)化老年人循序漸進(jìn)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、藥品作用及自我護(hù)理技能，提升患者自我管理能力，促進(jìn)其用藥依從性。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第38頁(yè)提升老年人用藥依從性建立合作性護(hù)患關(guān)系：護(hù)士要勉勵(lì)老年人參加治療方案與護(hù)理計(jì)劃制訂，邀請(qǐng)老年人談?wù)搶?duì)病情看法和感受，傾聽老年人治療意愿，注意老年人對(duì)治療費(fèi)用關(guān)注。與老年人建立合作性護(hù)患關(guān)系，使老年人對(duì)治療充滿信心，形成良好治療意向，促進(jìn)其用藥依從性。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第39頁(yè)提升老年人用藥依從性行為治療辦法①行為監(jiān)測(cè)：提議老年人記用藥日志、病情自我觀察統(tǒng)計(jì)等；②刺激與控制：將老年人用藥行為與日常生活習(xí)慣聯(lián)絡(luò)起來，如設(shè)置鬧鐘提醒用藥時(shí)間；③強(qiáng)化行為：當(dāng)老年人用藥依從性好時(shí)及時(shí)給予必定，依從性差時(shí)當(dāng)即給予批評(píng)。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第40頁(yè)提升老年人用藥依從性指導(dǎo)老年人正確保管藥品，定時(shí)整理藥柜，保留慣用藥和正在服用藥品，棄除過期變質(zhì)藥品。老年患者的用藥管理培訓(xùn)教材第41頁(yè)用藥依從性評(píng)價(jià)Morisky推薦采取4個(gè)問題評(píng)價(jià)患者用藥依從性，已廣泛應(yīng)用于慢性患者用藥