甲狀腺危象治療

甲狀腺危象治療甲狀腺危象治療第1頁(yè)

一.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象

二.粘液性水腫（甲減）危象甲狀腺危象治療第2頁(yè)甲亢危象甲狀腺危象治療第3頁(yè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)概述甲狀腺危象治療第4頁(yè)

甲狀腺功效亢進(jìn)癥（甲亢）：

是因?yàn)榧谞钕偌に禺a(chǎn)生過(guò)多引發(fā)，以氧化過(guò)程加速，代謝率增高，神經(jīng)興奮性增強(qiáng)為特點(diǎn)一個(gè)臨床癥群

也稱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

“甲亢”只是一個(gè)功效診療，為了正確地治療必需了解其病因甲狀腺危象治療第5頁(yè)甲狀腺甲狀腺危象治療第6頁(yè)甲狀腺危象治療第7頁(yè)世界甲狀腺聯(lián)盟咨詢委員會(huì)申明

甲狀腺疾病—嚴(yán)重影響公共健康慢性非傳染性疾病（NCDs:心血管疾病，癌癥，慢性呼吸性疾病，糖尿?。┟绹?guó)有2700-6000萬(wàn)潛在或顯著甲狀腺病人。如甲亢，甲減，免疫性甲狀腺炎，碘缺乏病，甲狀腺癌等，可引發(fā)高血壓、高血脂、胰島素抵抗、動(dòng)脈硬化、心功效異常、骨質(zhì)疏松、妊娠并發(fā)癥等。甲狀腺危象治療第8頁(yè)當(dāng)前甲亢治療難點(diǎn)抗甲狀腺藥品仍是GD甲狀腺功效亢進(jìn)首選治療方法，問(wèn)題是:

服藥時(shí)間長(zhǎng)，有5-10年；

復(fù)發(fā)率高(30%～60%)，永久緩解率較低；

Graves眼病治療困難；

妊娠甲亢診治要慎重、嚴(yán)密觀察。甲狀腺危象治療第9頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

TRAB（TSH受體抗體）

TSAB（TSH受體刺激性抗體）

TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結(jié)合TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（TSAB意義：GD診療指標(biāo)之一、停藥指征）

激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺濾泡結(jié)合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生甲狀腺危象治療第10頁(yè)臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群

-能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低-神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫-心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)充、脈壓增大-內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮-消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多-肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系統(tǒng)：月經(jīng)降低、陽(yáng)痿、男性乳房發(fā)育-造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)降低、貧血、血小板降低甲狀腺危象治療第11頁(yè)臨床表現(xiàn)*甲狀腺體征

Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無(wú)壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音，突眼

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功效腺瘤伴甲亢---單結(jié)節(jié)

甲狀腺危象治療第12頁(yè)甲亢眼癥單純性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)1.輕度突眼：突眼度不超出18毫米;2.Stellwag征：瞬目降低,炯炯發(fā)亮;3.上瞼攣縮，眼裂增寬;4.vonGraefe征：(上瞼攣縮癥)5.Joffroy征：(癥皺額減退癥)6.Mobius征：(輻輳無(wú)能癥)Graves眶病(浸潤(rùn)性眼征)1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突眼度多超出18毫米

二側(cè)多不對(duì),少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫4.眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定5.眼瞼閉合不全

見(jiàn)于50％病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)甲狀腺危象治療第13頁(yè)浸潤(rùn)性皮膚病變多見(jiàn)于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺(jué)過(guò)敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹(shù)皮樣。甲狀腺危象治療第14頁(yè)治療方法藥品治療放射性131I治療手術(shù)治療療效必定使用安全療程較長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高簡(jiǎn)便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多甲狀腺危象治療第15頁(yè)抗甲狀腺藥品治療常見(jiàn)藥品：常見(jiàn)藥：硫脲類(lèi)咪唑類(lèi)甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）、賽治

卡比馬唑（甲亢平CMZ）作用機(jī)制：

(1)抑制甲狀腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3

甲狀腺危象治療第16頁(yè)甲狀腺激素分泌調(diào)整

短反饋下丘腦

長(zhǎng)

TRH超短反饋

反腺垂體

饋

TSH

甲狀腺

T3、T4

靶組織

甲狀腺危象治療第17頁(yè)下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)整圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素甲狀腺危象治療第18頁(yè)甲狀腺激素合成、貯存、釋放

胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過(guò)氧化酶過(guò)氧化酶甲狀腺危象治療第19頁(yè)甲狀腺激素代謝

血漿碘碘氧化酪氨酸碘化/縮合

ATP酶他巴唑－過(guò)氧化物酶碘化酶

腺泡儲(chǔ)存水解酶水解釋放＋TBG

丙基硫氧嘧啶－脫碘酶產(chǎn)生效應(yīng)脫碘運(yùn)輸甲狀腺危象治療第20頁(yè)抗甲狀腺藥品（ATD）治療藥品治療分分三期：癥狀控制期（1-2月，甲狀腺激素血中半衰期約10天）減量期（2-3個(gè)月），甲亢治療“非平衡期”－－藥品治療2-6個(gè)月TSH才逐升高到正常，減量不宜太快維持量期（1.5-2年）兒童、青少年應(yīng)延長(zhǎng)服藥甲狀腺危象治療第21頁(yè)甲亢治療其它藥品

β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺作用，減輕甲狀腺毒癥癥狀抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換獨(dú)立機(jī)制阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌直接作用對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速造成心功效不全有效甲狀腺危象治療第22頁(yè)I131治療

國(guó)際上最推崇治療

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)療效確切甲低（終生）快捷、方便可操作性強(qiáng)

較重疾病較輕疾病難治疾病易治疾病可能治療疾病“終生”服藥疾病甲狀腺危象治療第23頁(yè)手術(shù)治療適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥中、重度甲亢長(zhǎng)久藥品治療無(wú)效者停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對(duì)周?chē)K器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用ATD藥品治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥品方能控制癥狀者

（可在妊娠中期第13-24周進(jìn)行手術(shù)治療）禁忌癥嚴(yán)重突眼患者妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者甲狀腺危象治療第24頁(yè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象是甲狀腺功效亢進(jìn)最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、或突然停藥后，以高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、嚴(yán)重吐瀉、意識(shí)障礙等為特征臨床綜合征甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象兇險(xiǎn)，死亡率20~30%甲狀腺危象治療第25頁(yè)臨床表現(xiàn)甲狀腺危象治療第26頁(yè)病因甲狀腺危象治療第27頁(yè)誘因甲狀腺危象治療第28頁(yè)發(fā)病機(jī)理兒茶酚胺活性增強(qiáng)大量甲狀腺激素釋放入血腎上腺皮質(zhì)功效減退甲狀腺危象治療第29頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)燒：體溫多在39～420C之間；心動(dòng)過(guò)速：心率多在140-160次/分以上，個(gè)別表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，個(gè)別發(fā)生心衰及休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動(dòng)，定向力異常，煩躁，幻覺(jué)，譫妄，昏迷；消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，個(gè)別可有黃疸；甲狀腺危象治療第30頁(yè)冷淡型以上癥狀與體征不顯著，能夠遲緩起病，虛弱表現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍，表情冷淡，嗜睡，惡液質(zhì)，肌肉萎縮，體溫輕度升高，皮膚干燥冰涼，心率增加不顯著，最終昏迷甲狀腺危象治療第31頁(yè)甲狀腺危象診療依據(jù)

危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲降低惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下

甲狀腺危象治療第32頁(yè)高熱，體溫超出39℃循環(huán)衰竭、心衰，肺水腫、休克心動(dòng)過(guò)速，心率超出140次/分，房顫，房撲與發(fā)燒不相對(duì)應(yīng)神志障礙，躁動(dòng)，昏迷惡心嘔吐，腹瀉偶有黃疸大汗淋漓診療

臨床特點(diǎn)甲狀腺危象治療第33頁(yè)病危重指征甲狀腺危象治療第34頁(yè)判別診療甲狀腺危象治療第35頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)甲狀腺危象治療第36頁(yè)治療甲狀腺危象治療第37頁(yè)甲亢危象治療標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：

各種甲亢表現(xiàn)深入加重

高熱(39℃以上)

嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速(HR>140次/分)

神志改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷個(gè)別患者可出現(xiàn)心力衰竭多臟器受損甲狀腺激素增加不十分突出治療標(biāo)準(zhǔn)：

抑制甲狀腺激素合成、釋放拮抗甲狀腺激素外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制去除、治療誘因支持全身甲狀腺危象治療第38頁(yè)抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mg，tid

po，或他巴唑60~120mg/日，3~4次分服此療法也可使T3濃度在24小時(shí)以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術(shù)后發(fā)生危象不需使用甲狀腺危象治療第39頁(yè)阻止甲狀腺素釋放服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時(shí)。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。碘治療在24小時(shí)后減量，3-7天可停用，最長(zhǎng)不過(guò)2周甲狀腺危象治療第40頁(yè)降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素及

兒茶酚胺反應(yīng)普奈洛爾--心得安30～50mg，每6～8小時(shí)一次口服和鼻飼，或1mg靜注，然后依據(jù)情況重復(fù)，或5mg溶于液體中遲緩靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。利血平

1～2mg肌注，每6～8小時(shí)小時(shí)一次或去甲腎上腺素釋放阻止劑：胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時(shí)一次，用藥2～3天后，作用達(dá)高峰上述藥品可能引發(fā)意識(shí)障礙甲狀腺危象治療第41頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素等抗應(yīng)激抗應(yīng)激：用皮質(zhì)激素－氫考100mg/6-8h靜滴除去病因：廣譜抗菌素，血漿置換、血透、腹透支持治療：補(bǔ)液、降溫（撲熱息痛可用，乙酰水楊酸類(lèi)易升高FT3/FT4，應(yīng)防止使用），吸氧、必要時(shí)異丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，電解質(zhì)、酸堿平衡維持甲狀腺危象治療第42頁(yè)

（二）中醫(yī)治療1、肝陽(yáng)暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒、清心平肝。例方：清瘟敗毒飲甲狀腺危象治療第43頁(yè)應(yīng)急辦法：清開(kāi)靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴。雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴。醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴。紫雪丹2支，口服或鼻飼。安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼。甲狀腺危象治療第44頁(yè)2、陰竭陽(yáng)脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無(wú)根。治法：益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫。例方：生脈散合四逆湯。甲狀腺危象治療第45頁(yè)應(yīng)急辦法：參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴。生脈注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴。麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴。甲狀腺危象治療第46頁(yè)臨床治療思維1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當(dāng)臨床疑有危象時(shí)可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后馬上按甲亢危象治療標(biāo)準(zhǔn)處理。2、甲亢危象時(shí)應(yīng)采取綜適用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥品作用是協(xié)同。這些藥品聯(lián)適用時(shí)可24-48小時(shí)內(nèi)使甲亢高水平T3、T4降到正常。甲狀腺危象治療第47頁(yè)3、主動(dòng)防治并發(fā)癥，包含心衰、休克、肝、腎功效不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀、體征與腎上腺素能興奮性增高相關(guān)，故甲亢危象心衰常與連續(xù)心動(dòng)過(guò)速相關(guān)，此情況下心得安類(lèi)可使用，使用先采取常規(guī)抗心衰。5、中醫(yī)認(rèn)為本病屬于臟腑功效亢奮病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機(jī)。辨證關(guān)鍵點(diǎn)在于分清證候之虛實(shí)，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫。甲狀腺危象治療第48頁(yè)預(yù)后與轉(zhuǎn)歸甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后與治療方法親密關(guān)系。在1947年以前單用無(wú)機(jī)碘救治時(shí)代其死亡率高達(dá)67％～l00％。硫脲類(lèi)藥品問(wèn)世后降至40％。抗交感神經(jīng)藥品，皮質(zhì)類(lèi)固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有7％～28％。經(jīng)過(guò)綜合治療，病情普通在36～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，普通一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦顯著老年患者，伴有慢性臟器病變者以及顯著心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功效衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良。甲狀腺危象治療第49頁(yè)病例討論

患者女,20歲。因“心悸、多汗、多食２年，發(fā)燒、咽痛１周”于XX年10月20日入院?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗,食量增多,伴有大便次數(shù)增多,糊狀稀便。平時(shí)情緒易激動(dòng),怕熱,體重進(jìn)行性下降,一直未治療。2年內(nèi)體重下降10余千克。

XX年9月,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)Ｔ３

4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（正常值57～120）、TSH0.07μIU/ml（正常值0.5～11）。診療為“甲亢”，予他巴唑5mg3次/d及普萘洛爾10mg每日３次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。１周前,患者受涼感冒,發(fā)燒,Ｔ38.4℃,頭暈、惡心,嘔吐數(shù)次,納差。并停用他巴唑及普萘洛爾，即日體溫高達(dá)＞41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。遂來(lái)院急診就診。甲狀腺危象治療第50頁(yè)體格檢驗(yàn)

入院查體

:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,煩躁,呼之能應(yīng),回答切題,檢驗(yàn)不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。鼻翼煽動(dòng)，咽紅，扁桃體3°腫大，見(jiàn)膿性分泌物。頸軟，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及結(jié)節(jié)，可聞及連續(xù)性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率156次／分，律齊，未聞雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾（－），腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。甲狀腺危象治療第51頁(yè)粘液性水腫性昏迷

（甲減危象）甲狀腺危象治療第52頁(yè)粘液性水腫甲狀腺激素缺乏以致機(jī)體代謝及各系統(tǒng)功效低下而引發(fā)臨床綜合癥甲狀腺危象治療第53頁(yè)概述甲減危象，是甲狀腺功效減退引發(fā)顯著粘液性水腫，又未能得到合理治療昏迷者，故又稱粘液性水腫昏迷（myxedemacoma）。幾乎全部發(fā)生在嚴(yán)寒冬季，如未能及時(shí)治療，預(yù)后極差，死亡率達(dá)50%。甲狀腺危象治療第54頁(yè)病因一、原發(fā)性：甲狀腺本身病變所致，占96%A、放射性碘、甲狀腺大部切除、抗甲狀腺藥品B、慢性淋巴性甲狀腺炎、慢性纖維侵襲性甲狀腺炎、先天性甲狀腺激素合成障礙、先天性甲狀腺缺如、舌甲狀腺、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲狀腺腫藥品甲狀腺危象治療第55頁(yè)二、繼發(fā)性：

垂體病變所致，較原發(fā)性者少見(jiàn)

垂體腫瘤席漢氏病垂體卒中垂體手術(shù)垂體放療非腫瘤性選擇性TSH缺乏甲狀腺危象治療第56頁(yè)三、第三性：

下丘腦病變，罕見(jiàn)促甲狀腺素釋放激素降低蝶鞍上腫瘤先天性TRH缺乏甲狀腺危象治療第57頁(yè)四.末梢抵抗受體缺乏T3或T4與受體結(jié)合障礙受體后缺點(diǎn)甲狀腺危象治療第58頁(yè)病因與誘因病因不明。嚴(yán)寒、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜安眠藥等常為發(fā)病誘因。甲狀腺危象治療第59頁(yè)基礎(chǔ)誘因肺感染嚴(yán)重創(chuàng)傷心力衰竭手術(shù)麻醉藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、嚴(yán)寒甲狀腺危象治療第60頁(yè)見(jiàn)于甲減病情嚴(yán)重者，誘因?yàn)閲?yán)重軀體疾病、中止TH替換治療、嚴(yán)寒、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡，低溫(<35℃)，呼吸徐緩，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心、腎功效不全而危及生命。甲狀腺危象治療第61頁(yè)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，還未完全說(shuō)明。體溫調(diào)整功效喪失：致體溫過(guò)低且不能自行恢復(fù)正常，尸解后發(fā)覺(jué)丘腦有粘液性水腫和沉淀物。二氧化碳潴留：因甲減，機(jī)體代謝低下，呼吸頻率慢而弱，以致二氧化碳分壓增高，氧分壓下降，二氧化碳升高中毒（“麻醉”）是產(chǎn)生昏迷機(jī)制之一。甲狀腺危象治療第62頁(yè)大腦酶系統(tǒng)功效障礙：因?yàn)榧谞钕偎厝狈Γ竽X許多酶系統(tǒng)活性下降，致大腦功效障礙，故病早期反應(yīng)遲鈍，重時(shí)昏迷。糖代謝障礙：甲減昏迷與患者對(duì)貯存糖原能力，以及組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用障礙相關(guān)。低血鈉及水中毒：甲減患者有利尿障礙，鈉慢性喪失可引發(fā)稀釋性低鈉血癥，可能伴有抗利尿激素分泌增多。所以，低鈉血癥及水中毒也是引發(fā)甲減昏迷原因之一。甲狀腺危象治療第63頁(yè)粘液性水腫普通臨床表現(xiàn)表情冷淡、反應(yīng)遲鈍、思睡、畏寒、動(dòng)作遲緩皮膚粘膜：蒼白或蠟黃、粗糙、毛發(fā)稀疏、皮膚非可凹性浮腫、干燥多屑頭面：眼瞼浮腫、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌闊胸部：心界擴(kuò)充、心音低遠(yuǎn)、心動(dòng)過(guò)緩、胸腔積液甲狀腺危象治療第64頁(yè)粘液水腫普通臨床表現(xiàn)腹部：腹脹、腸鳴弱、肝大四肢：肌肉疼痛、無(wú)力、痙攣、肌肉肥大、關(guān)節(jié)腫脹神經(jīng)：智力、注意力、記憶力減退、感覺(jué)異常、麻木生殖：陽(yáng)痿或月經(jīng)失調(diào)甲狀腺危象治療第65頁(yè)粘液性水腫特殊表現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停（CO2儲(chǔ)，水腫，肺部感染）貧血心包積液腹水甲狀腺危象治療第66頁(yè)診斷

臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有甲減病史：臨床有粘液性水腫特征性表現(xiàn)。低體溫：80%以上本病患者有顯著體溫降低，當(dāng)降至34℃以下時(shí)，以測(cè)量肛溫為最準(zhǔn)確，患者十分畏冷。神經(jīng)精神障礙癥狀：多數(shù)患者昏迷逐步形成，開(kāi)始呈嗜睡狀態(tài)，異常平靜，不說(shuō)話，嚴(yán)重時(shí)呈木僵狀態(tài)，數(shù)日內(nèi)即可深昏迷，呼吸微弱，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，肌張力松弛，腱反射消失，Babinski征陽(yáng)性，約1/4病例昏迷前可有癲癇樣大發(fā)作。甲狀腺危象治療第67頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清T3、T4降低及/或TSH顯著增高為最敏感和特異指標(biāo)。血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正?；蛏愿?。血?dú)夥治觯篜aCO2增高，PaO2降低。TC、TG、LDLc，糖耐量曲線低平特殊檢驗(yàn)心電圖：可有竇性心動(dòng)過(guò)緩、肢導(dǎo)低電壓、T波低平或倒置等改變。甲狀腺危象治療第68頁(yè)診療注意點(diǎn)一、TSH——原發(fā)性

TSH——繼發(fā)性或第三性二、TRH興奮試驗(yàn)陽(yáng)性——下丘腦

TRH興奮試驗(yàn)陰性——垂體三、本身免疫性疾病重合特發(fā)性原發(fā)性甲減橋本氏病甲減二者均可與甲旁減、糖尿病、阿狄森氏病、類(lèi)風(fēng)濕病、慢性肝炎等相伴發(fā)生甲狀腺危象治療第69頁(yè)粘液性水腫嚴(yán)重合并癥粘液水腫性心肌病粘液水腫昏迷甲狀腺危象治療第70頁(yè)昏迷發(fā)生基于甲減+誘因甲狀腺功效低下加重了低代謝低體溫（低代謝、產(chǎn)熱不足）低血壓（與兒茶酚胺互增作用）低通氣（中樞興奮性，呼吸肌功效氣道不暢）低血鈉（總體水增加、ADH，飲水抑制作用腎血流量降低，腎小球?yàn)V過(guò)率下降）低心排（T3、T4

致磷酸肌酸）甲狀腺危象治療第71頁(yè)低通氣——低氧血癥、CO2

潴留低鈉血癥——腦水腫低血糖——中樞功效抑制貧血——攜氧能力降低甲狀腺危象治療第72頁(yè)粘液性水腫昏迷表現(xiàn)為嚴(yán)重意識(shí)障礙——從冷淡昏睡直至昏迷低血壓甚至休克，但脈率不快低體溫——80%以上有此特點(diǎn)，＜36℃甚至可達(dá)30℃淺慢呼吸心動(dòng)過(guò)緩甲狀腺危象治療第73頁(yè)粘液性水腫固有體征蠟黃膚色，非可凹性浮腫皮膚干燥多屑發(fā)稀、唇厚、鼻闊心臟擴(kuò)充腹部膨?。楸孕阅c梗阻、巨結(jié)腸）甲狀腺危象治療第74頁(yè)診療注意點(diǎn)病史不清——未獲診療、治療史不清——仔細(xì)問(wèn)診體檢粗略，忽略甲減證據(jù)確定性證據(jù)：T3、T4、TSH，難以快速取得。以臨床表現(xiàn)和體檢為重點(diǎn)基礎(chǔ)證據(jù)甲狀腺危象治療第75頁(yè)鑒別診斷1、肺腦綜合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血鈉5、SES（sickeuthyroidsyndrome正常甲功病態(tài)綜合征)甲狀腺危象治療第76頁(yè)肺腦綜合癥/粘液水腫昏迷共同點(diǎn)：1、PaCO2↑，PaO2↓2、浮腫判別點(diǎn)：1、COPD往史

2、甲減或甲亢放療或手術(shù)治療史

3、T3、T4、TSH甲狀腺危象治療第77頁(yè)心力衰竭/粘液水腫昏迷判別點(diǎn)：心臟病史（非甲減心臟?。┡c體征心率血?dú)夤餐c(diǎn)：心力衰竭、紫紺、氣促、浮腫甲狀腺危象治療第78頁(yè)低鈉血癥/粘液水腫昏迷共同點(diǎn)：1、都有浮腫2、昏迷3、低血鈉判別點(diǎn)：1、長(zhǎng)久嚴(yán)重充血性心衰，嚴(yán)格限鈉，輸入較多無(wú)鈉液（或垂體功效↓腎上腺皮質(zhì)功效↓往史）2、后者甲減史或甲亢放療、手術(shù)治療史3、心率甲狀腺危象治療第79頁(yè)低血糖/粘液性水腫昏迷共同點(diǎn)1、低血糖2、昏迷判別點(diǎn)1、病史與治療史2、心率3、浮腫甲狀腺危象治療第80頁(yè)甲狀腺正常病態(tài)綜合癥/粘液水腫昏迷共同點(diǎn)1、病情重2、昏迷3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓)判別點(diǎn)：SES患者T3↓T4↓但TSH↓

原發(fā)病重甲狀腺危象治療第81頁(yè)腦卒中昏迷/粘液性水腫昏迷1、高血壓史/低血壓2、發(fā)病急緩3、腦CT甲狀腺危象治療第82頁(yè)藥品過(guò)量/粘液水腫昏迷1、起病過(guò)程1、昏迷2、用藥史2、心率3、藥品監(jiān)測(cè)3、體溫甲狀腺危象治療第83頁(yè)治療在ICU內(nèi)治療1、心臟監(jiān)測(cè)、Swan-Ganz管、胃管、導(dǎo)尿管2、呼吸支持、及時(shí)建立人工氣道3、保溫：以毛毯覆蓋、忌加熱裝置甲狀腺危象治療第84頁(yè)藥品治療1、特異治療——甲狀腺激素2、低血糖——高張葡萄糖3、低血鈉——高滲鹽水4、低血壓——縮血管藥5、抗感染——經(jīng)驗(yàn)用藥甲狀腺危象治療第85頁(yè)1.甲狀腺制劑因?yàn)榧谞钕倨癟4作用太慢，故必須選取快速作用T3；開(kāi)始階段，最好使用靜脈注射制劑，首次40～120μg，直至