高血壓專業(yè)知識宣貫

高血壓

hypertension第五章高血壓專業(yè)知識宣貫第1頁概述高血壓是指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征分為原發(fā)性（＞90%）和繼發(fā)性高血壓專業(yè)知識宣貫第2頁第一節(jié)原發(fā)性高血壓

primaryhypertension高血壓專業(yè)知識宣貫第3頁一、流行病學(xué)國家差異：發(fā)達國家＞發(fā)展中國家地域差異：北方＞南方種族差異：美國黑人＞白人年紀差異：老年人最為常見我國高血壓有“三高”、“三低”高血壓專業(yè)知識宣貫第4頁高血壓專業(yè)知識宣貫第5頁411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年紀（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓發(fā)病率高血壓專業(yè)知識宣貫第6頁卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風(fēng)危險增加4倍冠心病風(fēng)險最少增加1.3倍心力衰竭危險性增加6倍《中國高血壓防治指南》高血壓專業(yè)知識宣貫第7頁高血壓有“三低”高血壓專業(yè)知識宣貫第8頁防治高血壓宣傳教育知識關(guān)鍵點，中國疾病預(yù)防控制中心年1月16日（）高血壓專業(yè)知識宣貫第9頁SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension;53;450-451.血壓控制率（%）3566408672411020406080100美國加拿大古巴中國印度坦桑尼亞澳大利亞葡萄牙我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家高血壓專業(yè)知識宣貫第10頁高血壓專業(yè)知識宣貫第11頁遺傳原因：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境原因：飲食：攝鹽過多，鉀攝入少，低鈣，高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入精神應(yīng)激：腦力勞動者；精神擔心職業(yè)；噪聲其它原因：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥二、病因及發(fā)病機制高血壓專業(yè)知識宣貫第12頁二、病因及發(fā)病機制遺傳交感腎上腺素能系統(tǒng)亢進學(xué)說腎素-血管擔心素-醛固酮（renin-angiotensin

-aldosteronesystemRAAS）學(xué)說離子學(xué)說胰島素抵抗學(xué)說其它高血壓專業(yè)知識宣貫第13頁交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功效改變神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因高血壓專業(yè)知識宣貫第14頁各種病因腎性水鈉潴留為防止組織過分灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留高血壓專業(yè)知識宣貫第15頁血管擔心素原血管擔心素Ⅰ腎素血管擔心素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)RAAS系統(tǒng)激活高血壓專業(yè)知識宣貫第16頁細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常高血壓專業(yè)知識宣貫第17頁胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗

insulinresistance高血壓專業(yè)知識宣貫第18頁三、病理——小動脈病變?nèi)硇用}痙攣小動脈中層增厚小動脈內(nèi)膜玻璃樣變管壁纖維化管腔狹窄心腦腎損害高血壓專業(yè)知識宣貫第19頁心臟：左心室肥大；冠狀動脈粥樣硬化腦：血管缺血和變性——微動脈瘤——腦出血腦動脈粥樣硬化——腦血栓形成腦小動脈閉塞——腔隙性腦梗死腎臟：腎細小動脈病變、腎萎縮、腎衰竭視網(wǎng)膜：眼底改變

Ⅰ級——視網(wǎng)膜小動脈痙攣、輕度狹窄

Ⅱ級——視網(wǎng)膜小動脈中度硬化和狹窄

Ⅲ級——Ⅱ級加視網(wǎng)膜出血或滲出

Ⅳ級——Ⅲ級加視神經(jīng)乳頭水腫主動脈：主動脈中層囊樣壞死和夾層分離高血壓專業(yè)知識宣貫第20頁左心室肥大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變高血壓專業(yè)知識宣貫第21頁腦出血高血壓專業(yè)知識宣貫第22頁腦血栓形成高血壓專業(yè)知識宣貫第23頁高血壓專業(yè)知識宣貫第24頁視網(wǎng)膜高血壓專業(yè)知識宣貫第25頁四、臨床表現(xiàn)—緩進型/良性高血壓癥狀:大多缺乏特異性表現(xiàn)頭暈、頭痛、頭脹、頸項扳緊感視力含糊、鼻出血失眠、健忘、耳鳴合并癥表現(xiàn)：腦、心、腎、眼底、主動脈體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音頸部或腹部可聽到血管雜音高血壓專業(yè)知識宣貫第26頁約1%未經(jīng)治療患者病情急驟發(fā)展，舒張壓連續(xù)≥130mmHg頭痛、視力含糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進展快速，常死于腎功效衰竭、腦卒中或心力衰竭四、臨床表現(xiàn)—惡性/急進型高血壓高血壓專業(yè)知識宣貫第27頁四、臨床表現(xiàn)——高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥高血壓專業(yè)知識宣貫第28頁高血壓急癥血壓嚴重升高（＞180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功效不全表現(xiàn)包含高血壓腦病、腦出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤需靜脈用藥治療高血壓專業(yè)知識宣貫第29頁高血壓亞急癥血壓嚴重升高但不伴靶器官損害馬上口服藥品控制隨訪高血壓專業(yè)知識宣貫第30頁常規(guī)檢驗

血尿常規(guī)、生化指標、心電圖、胸部X線、眼底檢驗、超聲心動圖特殊檢驗

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功效測定、血漿腎素活性等五、試驗室及輔助檢驗高血壓專業(yè)知識宣貫第31頁六、診療標準血壓水平：靜息、坐位、未服用降壓藥品下3次非同日測定血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg判別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層高血壓專業(yè)知識宣貫第32頁正確血壓測量高血壓專業(yè)知識宣貫第33頁

美國歐洲中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不一樣地域血壓定義和分級高血壓專業(yè)知識宣貫第34頁其它危險原因和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其它危險原因低危中危高危1～2個危險原因中危中危很高危3個以上危險原因，或糖尿病，或靶器官損害高危高危很高危有并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險分層標準危險原因：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年紀<50歲；肥胖；缺乏體力活動；C反應(yīng)蛋白升高靶器官損害：左心室肥厚（ECG或UCG）；微量白蛋白尿；血肌酐輕度升高；動脈壁增厚并發(fā)癥：心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）；血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級高血壓專業(yè)知識宣貫第35頁七、判別診療慢性腎臟疾病腎血管性疾病原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤庫欣綜合征主動脈縮窄睡眠呼吸暫停低通氣綜合征藥品源性高血壓高血壓專業(yè)知識宣貫第36頁八、治療1、改進生活行為——適合用于全部高血壓患者減輕體重降低鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽降低脂肪攝入限制飲酒增加運動戒煙減輕精神壓力保持心理平衡高血壓專業(yè)知識宣貫第37頁八、治療2、降壓藥品治療高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓連續(xù)升高，改進生活行為后仍未有效控制高危和極高危患者高血壓專業(yè)知識宣貫第38頁降壓藥應(yīng)用標準小劑量優(yōu)選長期有效聯(lián)適用藥個體化高血壓專業(yè)知識宣貫第39頁血壓控制目標值：標準:降到患者能最大耐受水平，最少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg、舒張壓<90mmHg、但不低于65～70mmHg高血壓專業(yè)知識宣貫第40頁藥品選擇利尿劑機理：排鈉，降低細胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥品：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；合并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆私勺C：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI適用、腎功不全者禁用不良反應(yīng)：離子紊亂、血糖、血脂、尿酸代謝異常高血壓專業(yè)知識宣貫第41頁β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍β受體；降低心排量分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用β受體阻滯劑代表藥品：倍他樂克、比索洛爾、心得安、卡維地洛適應(yīng)證：各種高血壓，尤其是心率快中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)血壓急劇升高禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病；糖尿病患者慎用不良反應(yīng)：心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷、增加氣道阻力、增加胰島素抵抗藥品選擇高血壓專業(yè)知識宣貫第42頁鈣通道阻滯劑(calcium-channelblockers,CCB)機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管縮血管反應(yīng)；減輕AngⅡ和α受體縮血管效應(yīng)分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥品：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥品或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯不良反應(yīng)：面部潮紅、心率增快、頭痛、下肢浮腫藥品選擇高血壓專業(yè)知識宣貫第43頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitor,AECI)機理：抑制周圍和組織ACE，使血管擔心素Ⅱ生成降低；抑制激肽酶，使緩激肽降解降低代表藥品：卡托普利、依那普利、福辛普利等適應(yīng)證：伴有肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損患者，尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐超出3mg者慎用不良反應(yīng)：刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫藥品選擇高血壓專業(yè)知識宣貫第44頁血管擔心素受體拮抗劑(ARB)機理：阻滯血管擔心素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管擔心素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引發(fā)血管擔心素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能深入拮抗AT1生物學(xué)效應(yīng)代表藥品：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦適應(yīng)證、禁忌證：同ACEI，但不引發(fā)干咳藥品選擇高血壓專業(yè)知識宣貫第45頁藥品選擇其它降壓藥α受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾）中樞性降壓藥（可樂定、甲基多巴）擴血管藥（肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉）高血壓專業(yè)知識宣貫第46頁聯(lián)合治療方案利尿劑血管擔心素受體拮抗劑

(ARB)

鈣通道阻滯劑(CCB)

血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)β-阻滯劑其它降壓藥可能但未證實聯(lián)合推薦聯(lián)合限制條件下聯(lián)合不推薦聯(lián)合高血壓專業(yè)知識宣貫第47頁特殊人群用藥選擇ConditionACEiARBCCBB-BDiureticMRA無癥狀器官損害LVH

無癥狀粥樣硬化

微量蛋白尿

腎功效不全

臨床CV事件既往卒中全部能有效降壓藥品既往心梗

心絞痛

心衰

主動脈瘤

終末期腎病/蛋白尿

外周動脈疾病PAD

房顫(預(yù)防）

其它ISH（老年人）

代謝綜合征

糖尿病

高血壓專業(yè)知識宣貫第48頁八、治療3、腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（renaldenervation,RDN）解剖基礎(chǔ)：腎交感神經(jīng)纖維絕大多數(shù)經(jīng)腎動脈主干外膜進出腎臟病理生理：腎交感神經(jīng)過分激活參加高血壓發(fā)病和維持手術(shù)方法：插入腎動脈射頻導(dǎo)管釋放能量、透過腎動脈內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜部分交感神經(jīng)高血壓專業(yè)知識宣貫第49頁4、頑固性高血壓概念：在生活方式改進基礎(chǔ)上，規(guī)律服用３種足量不一樣作用機制降壓藥品（其中之一為利尿劑）1個月以上，血壓仍不能達標，或服用４種降壓藥品血壓才能有效控制高血壓稱頑固性高血壓（resistanthypertension,RH）治療標準：尋找原因，依據(jù)病因詳細治療高血壓專業(yè)知識宣貫第50頁頑固性高血壓常見原因血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓治療方案不合理：不合理聯(lián)用；選取了有顯著不良反應(yīng)藥品，不依從治療藥品干擾：非甾體類抗炎藥品；擬交感胺類藥品；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素容量超負荷：水鈉攝入過多；采取未包含利尿劑聯(lián)適用藥胰島素抵抗：肥胖和糖尿病繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減等其它：阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒和重度吸煙高血壓專業(yè)知識宣貫第51頁5、高血壓急癥治療概念：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在一些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（普通超出180/120mmHg），伴有進行性心、腦、腎等主要靶器官功效不全表現(xiàn)。治療標準：快速降低血壓控制性降壓：初始血壓降低20－25％，2-6小時內(nèi)降至160/100mmHg，4-48h恢復(fù)正常合理選取降壓藥品：選取起效快速，短時間到達最大作用，連續(xù)時間短，不良反應(yīng)少降壓藥品防止使用藥品：利血平、強力利尿劑高血壓專業(yè)知識宣貫第52頁5、高血壓急癥治療降壓藥品選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用快速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾高血壓專業(yè)知識宣貫第53頁幾個常見高血壓急癥處理標準腦出血：僅當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg腦梗死：普通不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑高血壓專業(yè)知識宣貫第54頁第二節(jié)繼發(fā)性高血壓

secondaryhypertension高血壓專業(yè)知識宣貫第55頁慢性腎臟疾病

chronickidneydisease病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素降低。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變診療及判別診療：依據(jù)腎病臨床表現(xiàn)及輔助檢驗作出對應(yīng)診療治療：嚴格控制鈉鹽攝入＜3g/d；通常３種以上降壓藥品聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包含ACEI或ARB高血壓專業(yè)知識宣貫第56頁腎血管性疾病

renovasculardisease病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS診療：快速進展或突然加重年輕高血壓患者；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有利于診療，腎動脈造影可明確診療治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除藥品治療：雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI或ARB高血壓專業(yè)知識宣貫第57頁原發(fā)性醛固酮增多癥

primaryaldosteronism病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，造成水鈉潴留所致診療：多數(shù)患者長久低血鉀，有沒有力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；試驗室檢驗低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長久有效鈣拮抗劑高血壓專業(yè)知識宣貫第58頁嗜鉻細胞瘤

pheochromocytoma發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或連續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診療：經(jīng)典發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選取α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓高血壓專業(yè)知識宣貫第59頁高血壓專業(yè)知識宣貫第60頁庫欣綜合征

Cushing’ssyndrom病因及發(fā)病機理：主要因為ACTH分泌過多造成腎上腺皮質(zhì)增生或者