休克的藥物治療專家講座

案例男性患者，45歲，患“哮喘病”30余年。因近日呼吸困難加重急診入院。查體：端坐呼吸，心率130次/分，呼吸30次/分，血壓130/90mmHg。用藥情況：倍氯米松氣霧劑4噴，每日3次；必要時加沙丁胺醇氣霧劑2噴，每日4次。以前1周，倍氯米松已經(jīng)用完，患者自行將沙丁胺醇氣霧劑使用頻率提升到每3小時1次。入院后，給予特布他林0.5mg皮下注射后癥狀無顯著緩解，再次特布他林0.5mg皮下注射后，心率增加至145次/分。給予甲潑尼龍125mg靜脈注射，1小時后給予沙丁胺醇霧化吸入5mg三次（20分鐘1次），癥狀有所改進。3天后潑尼松用量減至40mg/d，7天后病情穩(wěn)定出院。休克的藥物治療專家講座第1頁問題：1.患者停用二丙酸倍氯米松增加沙丁胺醇用量后為何出現(xiàn)病情加重？2.入院后給予選擇性

2受體激動劑特布他林皮下注射后哮喘癥狀無顯著緩解，但心率顯著加緊原因是什么？3.改用甲潑尼龍后患者哮喘癥狀得到改進原因是什么？休克的藥物治療專家講座第2頁長久患支氣管哮喘病患者，支氣管平滑肌上β受體數(shù)目降低，單獨應用

受體激動劑時治療效果不佳。糖皮質激素能夠恢復β受體-腺苷酸環(huán)化酶-cAMP依賴性蛋白激酶系統(tǒng)功效，從而提升β受體敏感性。所以，只有在應用糖皮質激素前提下，

受體激動劑才能表達對支氣管平滑肌舒張作用。盡管選擇性

2受體激動劑對心臟

1受體作用極小，當重復應用后，仍可表現(xiàn)出對心臟

1受體興奮作用，使心率加緊；而且，在其激動血管平滑肌

2受體后，因舒張血管，經(jīng)過壓力感受器反射性興奮心臟，也會造成心率加緊。案例分析休克的藥物治療專家講座第3頁休克藥品治療THETREATMENTONSHOCK休克的藥物治療專家講座第4頁一、分類休克：因為心排量不足或周圍血流分布異常引發(fā)組織灌注不足，難以維持生命需要一個狀態(tài)休克可因為低血容量、血管擴張、心排血量降低等原因引發(fā)休克基礎損害是低血壓所致組織灌注降低，氧供給不足、無氧代謝造成使乳酸積聚休克的藥物治療專家講座第5頁按病因分類 失血性休克 燒傷性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 過敏性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克休克的藥物治療專家講座第6頁確保微循環(huán)有效灌注基礎原因 足夠循環(huán)血量 正常血管容量 正常心泵功效按起始步驟分類休克的藥物治療專家講座第7頁1.失血性休克

（hemorrhagicshock）

大量失血引發(fā)休克稱為失血性休克常見于外傷、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引發(fā)出血等失血后是否發(fā)生休克不但取決于失血量，還取決于失血速度休克往往是在快速、大量(超出總血量30~35％)失血，且得不到及時補充情況下發(fā)生休克的藥物治療專家講座第8頁低血容量性休克相對低血容量體液流失:中暑、燒傷、腹瀉和嘔吐

血液分布失常性休克相對低血容量由血管痙攣引發(fā)休克的藥物治療專家講座第9頁2.創(chuàng)傷性休克(traumaticshock) 嚴重創(chuàng)傷，尤其是伴有出血時引發(fā)休克3.燒傷性休克(burnshock) 大面積燒傷伴有大量血漿喪失者造成休克4.感染性休克(septicshock) 嚴重感染，尤其是革蘭氏陰性細菌感染引發(fā)休克，也稱內(nèi)毒素性休克(endotoxinshock)或中毒性休克 感染性休克常伴有敗血癥，又稱敗血癥性休克休克的藥物治療專家講座第10頁5.心源性休克(cardiogenicshock) 大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等可造成心源性休克6.過敏性休克(anaphylacticshock) 給一些有過敏體質人注射一些藥品、血清制劑或疫苗時引發(fā)休克7.神經(jīng)源性休克(neurogenicshock) 猛烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等引發(fā)休克休克的藥物治療專家講座第11頁休克普通癥狀冷汗、驚懼狀態(tài)、蒼白或發(fā)藍皮膚顏色(發(fā)紺)

血流再通時間變長(按指甲，觀察其復紅時間)

表情冷淡或神志含糊

冷漠，不安，騷動

脈搏加緊，成人超出100次/分鐘；脈搏弱，或難以感知

尿量降低(少尿至尿潴留)休克的藥物治療專家講座第12頁休克普通治療方法

１、緊急處理、及時監(jiān)測

（１）平臥位，下肢抬高10度~20度

（２）吸氧，保持呼吸道通暢，適當保溫

（３）快速建立快速靜脈通路，給予足量熱量、液體、維生素等

（４）對伴有疼痛者可給予小劑量度冷丁或嗎啡

盡快控制活動性大出血，有條件時使用休克褲，保持呼吸道通暢，盡可能使病人平靜、防止過多搬動，針刺人中、涌泉、足三里、內(nèi)關、太沖等穴位能提升血壓休克的藥物治療專家講座第13頁檢測：

（１）動脈壓監(jiān)測，必要時動脈插管測定

（２）中心靜脈壓和肺楔嵌壓測定

（３）連續(xù)尿量測定

（４）心排出量和心臟指數(shù)

（５）動脈血氣分析和pH測定

（６）心電圖監(jiān)測

（７）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞壓積測定

（８）血電解質測定，必要時血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間休克的藥物治療專家講座第14頁 人血管容量為20升，這比人體5升血液要多 若30%以上毛細血管同時開放，其效果等同于失血 當人體失血超出20%，即可出現(xiàn)休克；若失血超出50%，可致死休克的藥物治療專家講座第15頁2．補充血容量

及時補充血容量，使低血容量性休克得到較快糾正3．主動處理原發(fā)病

外科疾病引發(fā)休克，可能存在著需要手術處理原發(fā)病，如內(nèi)臟大出血控制，壞死腸袢切除，消化道穿孔修補和膿液引流等，應在恢復有效循環(huán)血量后，及時手術去除病灶 休克的藥物治療專家講座第16頁4．糾正酸堿平衡失調

在休克早期，普通無需輸注堿性藥品，酸中毒糾正，有賴于休克根本好轉 在休克比較嚴重，經(jīng)檢驗證實有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥品，慣用4%或5%碳酸氫鈉溶液休克的藥物治療專家講座第17頁5．治療DIC、改進微循環(huán)

出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時，應使用肝素治療 必要時，可應用抗纖維蛋白溶解藥品，阻止纖維蛋白溶酶形成6．皮質激素應用

皮質激素多用于感染性休克和嚴重休克 主張大劑量，如甲基強松龍30mg·kg-1或地塞米松3mg·kg-1，加入5%葡萄糖溶液中靜滴休克的藥物治療專家講座第18頁7．擴血管藥品

適應癥：①血容量已補足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改進；②有交感神經(jīng)過分亢進表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細血管充盈不良；③心排出量下降，周圍血管阻力正?；蛟龈咝菘说乃幬镏委煂＜抑v座第19頁慣用藥品：①酚妥拉明靜脈滴注；②多巴胺靜脈滴注；③阿托品或山莨菪堿；④氯丙嗪肌注或稀釋后靜脈滴注；⑤異丙基腎上腺素(心率＞120次/分或有快速心律失常者禁用) 應用前，需先補足血容量，以免血壓驟降，造成死亡休克的藥物治療專家講座第20頁8．縮血管藥品

適應癥： ①血容量不足，但暫時無法快速補液者； ②補液及擴血管藥品療效不佳者； ③暖休克表現(xiàn)，如皮膚濕暖，無紫紺，尿量＞25ml/min； ④維持收縮壓在100~120mmHg慣用藥品：①間羥胺加入100ml液體靜脈滴注； ②多巴胺靜脈滴注； ③去甲腎上腺素靜脈滴注休克的藥物治療專家講座第21頁9.糖皮質激素

應早期、大劑量、短療程(不超出７日) 可選取氫化可松或地塞米松10.機械輔助循環(huán)

心原性休克或嚴重休克合并心功效不全 者，可行主動脈內(nèi)氣囊反搏術休克的藥物治療專家講座第22頁（１）低血容性休克①盡快糾正和去除病因；②快速補足血容量，以輸入膠體液為主；③及時止血、清創(chuàng)和處理外科情況，并預防感染

（２）感染性休克①控制感染，依據(jù)細菌培養(yǎng)選擇殺菌性抗菌素；②補充血容量；③糾正代謝性酸中毒；④合理選取血管活性藥；⑤大劑量、短期使用糖皮質激素常見休克處理標準休克的藥物治療專家講座第23頁（３）心原性休克①主動治療原發(fā)心臟??；②血管活性藥品使用，首選多巴胺、芐胺唑林、其次為間羥胺、硝普鈉等；③強心藥，可選取洋地黃、多巴酚丁胺或二聯(lián)吡啶酮；④機械輔助循環(huán)或手術治療休克的藥物治療專家講座第24頁（４）過敏性休克①馬上脫離或去除致敏原；②即刻肌注1:1000腎上腺素0.5~1ml；③糖皮質激最少推注；④5％氯化鈣20ml靜注；⑤維持呼吸道通暢及有效呼吸；⑥氨茶堿0.25g加入20ml液體中靜脈緩注；⑦必要時補液擴容及選取血管活性藥品休克的藥物治療專家講座第25頁失血性休克治療方案 首先確保氣道通暢和止血有效 大量快速補液 對嚴重休克，應該快速輸入1~2L等滲平衡鹽溶液，隨即最好補充經(jīng)交叉配合血液為了救命，能夠輸同型或O型紅細胞 尿量需到達0.5~1.0ml/(kg·h)，正常心率，正常血壓，毛細血管充盈良好，知覺正常休克的藥物治療專家講座第26頁感染中毒性休克

治療標準 主動控制感染 補充血容量 糾正酸中毒 調整血管舒縮功效、消除微循環(huán)淤滯，維護主要臟器功效 治療目標：恢復全身各臟器組織血液灌注和正常代謝 休克的藥物治療專家講座第27頁（一）.病因治療

病原菌未明確前，可依據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能致病菌，選取強力、抗菌譜廣殺菌劑進行治療 在分離病菌后，按藥敏試驗結果選取藥品，劑量宜大，首次給沖擊量，靜脈給藥，聯(lián)適用藥(二聯(lián)) 慣用一個

-內(nèi)酰胺類加一個氨基糖苷類(腎功效減退者后者慎用或勿用)感染中毒性休克治療方案休克的藥物治療專家講座第28頁（二）.抗休克治療

（1）補充血容量：包含膠體和晶體 膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等 晶體液中碳酸氫鈉復方氯化鈉液很好 休克早期有高血糖癥，加之機體對糖利用率較差，且高血糖癥能造成糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時宜少用葡萄糖液感染性休克休克的藥物治療專家講座第29頁1.補充液體①低分子右旋酐（分子量2~4萬）覆蓋紅細胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而預防紅細胞凝聚，抑制血栓形成提升血漿滲透壓、拮抗血漿外滲稀釋血液，降低血粘度、預防DIC在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性利尿作用休克的藥物治療專家講座第30頁靜注后2~3h其作用達高峰，4h后漸消失每日用量為10%500~1500ml有嚴重腎功效減退、充血性心力衰竭和出血傾向者慎用偶見過敏反應休克的藥物治療專家講座第31頁②血漿、白蛋白和全血適合用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥、急性胰腺炎等病例無貧血者無須輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應審慎③其它羥乙基淀粉(706代血漿)可提升膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性，極少引發(fā)過敏反應休克的藥物治療專家講座第32頁④晶體液——碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液作為平衡鹽液，所含各種離子濃度較生理鹽水更靠近血漿水平，可提升功效性細胞外液容量，并可部分糾正酸中毒對肝功效顯著損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜

5%~10%葡萄糖液主要供給水分和熱量，降低蛋白質和脂肪分解25%~50%葡萄糖液短暫擴容和滲透性利尿，休克早期不宜用休克的藥物治療專家講座第33頁2.血管活性藥品調整血管舒縮功效、疏通微循環(huán)淤滯

（1）擴血管藥品：必須在充分擴容基礎上使用，適合用于低排高阻型休克(冷休克)

受體阻滯劑解除內(nèi)源性NA引發(fā)微血管痙攣和微循環(huán)淤滯、使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫

休克的藥物治療專家講座第34頁

酚妥拉明：作用快而短，易于控制，5~10mg/次，以100ml葡萄糖液稀釋后靜滴，開始時宜慢如情況緊急，可先以小劑量加入葡萄糖液或生理鹽水10~20ml中緩注，繼以靜滴，0.1~0.3mg/min心功效不全者應與正性肌力藥品或升壓藥適用

氯丙嗪：中樞神經(jīng)安定和降溫作用、阻斷

受體，適適用于煩躁不安、驚厥和高熱患者對年老有動脈硬化和呼吸抑制者不宜肝功效損害者忌用劑量為每次0.5~1.0mg/kg，加入葡萄糖液中靜滴，或肌注，必要時可重復休克的藥物治療專家講座第35頁

受體興奮劑：

異丙腎上腺素

興奮

1和

2受體，增加心縮力和心率、顯著增加心肌耗氧量和心室應激性，易引發(fā)心律失常，冠心病者忌用劑量為劑量為0.1~0.2mg%，滴速為成人2~4μg/min，心率以不超出120次/min為宜休克的藥物治療專家講座第36頁多巴胺

興奮

、

和多巴胺受體(劑量為每分鐘2~5μg/kg時，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多；劑量為6~15μg/kg時，主要興奮

受體，使心縮增強、心輸出量增多，而對心率影響較小，較少引發(fā)心律失常；當劑量＞每分鐘20μg/kg時，則興奮

受體，使腎血管收縮慣用劑量為10~20mg%，最大滴速0.5mg/min對伴有心縮減弱、尿量降低而血容量已補足休克患者療效很好休克的藥物治療專家講座第37頁抗膽堿能藥阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿改進微循環(huán)(直接擴血管或體溫增高反應)；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣；較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟抑制；抑制血小板和中性粒細胞凝聚；東莨菪堿抑制中樞神經(jīng)為主；山莨菪堿有較高解痙選擇性；有青光眼者忌用；如用藥10次以上仍無效，或出現(xiàn)顯著中毒癥狀，應改用其它藥品休克的藥物治療專家講座第38頁（2）縮血管藥品提升血液灌注壓，但血管管徑縮小，影響組織灌注量在輸液中加入縮血管藥后可限制滴速和滴入量，使中心靜脈壓(CVP)上升，似弊多利少

可用于：血壓驟降，血容量一時未能補足與

受體阻滯劑或其它擴血管藥聯(lián)合應用——消除

受體興奮、保留

受體興奮作用，反抗

受體阻滯劑降壓作用主要藥品：去甲腎上腺素與間羥胺休克的藥物治療專家講座第39頁（三）糾正酸中毒

目標在于改進組織低灌注狀態(tài)，緩沖堿主要起治標作用，且血容量不足時，緩沖堿效能亦難以充分發(fā)揮糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥品反應性，預防DIC發(fā)生首選5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉(肝功效損害者不宜用)，三羥甲基氨基甲烷(THAM)適合用于限鈉患者，因其易透入細胞內(nèi)，有利于細菌內(nèi)酸中毒糾正，缺點為靜滴速度過快可抑制呼吸、可引發(fā)高鉀血癥、低血糖等休克的藥物治療專家講座第40頁（四）維護主要臟器功效

1.強心藥品重癥休克和休克后期常并發(fā)心功效不全——毒素、心肌缺氧、酸中毒、電解質紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣、肺動脈高壓和肺水腫加重心臟負擔，心及輸液不妥等引發(fā)可預防性應用強心苷，出現(xiàn)心功效不全征象時，應嚴重控制靜脈輸液量和滴速可結合血管解痙藥，但必須與AD或DA適用休克的藥物治療專家講座第41頁大劑量腎上腺皮質激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提升冠狀動脈血流量作用，可早期短程應用吸氧、糾正酸中毒和電解質紊亂，應用能量合劑糾正細胞代謝失衡休克的藥物治療專家講座第42頁2.維持呼吸功效、防治急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等引發(fā)肺泡毛細血管損傷，主要臨床特征包含：呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，并發(fā)肺功效衰竭給氧，經(jīng)鼻導管或面罩間歇加壓輸入吸入氧濃度以40%左右為宜保持呼吸道通暢在血容量補足后，如有氣道阻塞時，應及早考慮作氣管插管或切開，去除呼吸道分泌物休克的藥物治療專家講座第43頁給予血管解痙劑以降低肺循環(huán)阻力，嚴格掌握輸液量、盡可能少用晶體液為減輕肺間質水腫可給25%白蛋白和大劑量速尿休克早期給予較大劑量、短程（不超出3d）糖皮質激素治療已酮可可堿(pentoxifylline)對急性肺損傷有很好保護作用，早期應用可降低中性粒細胞在肺內(nèi)積聚，抑制肺毛細血管滲出、抑制IL-1與TNF釋放，預防肺水腫形成休克的藥物治療專家講座第44頁3.腎功效維護休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥時，可行液體負荷與利尿試驗(快速靜滴甘露醇100～300ml，或靜注速尿40mg)，如排尿無顯著增加，而心臟功效良好，提醒可能已發(fā)生急性腎功效不全，應糾正水和電解質紊亂處理高鉀血癥.控制氮質血癥透析治療等休克的藥物治療專家講座第45頁4.腦水腫防治

腦缺氧時，易并發(fā)腦水腫，出現(xiàn)神志不清、一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，應及早給予血管解痙劑、抗膽堿類藥品、滲透性脫水性(甘露醇)、速尿、合并物理降溫與大劑量腎上腺皮質激素(地塞米松10~20mg)靜注以及高能合劑等休克的藥物治療專家講座第46頁5.DIC治療

DIC診療一經(jīng)確立后，采取中等劑量肝素，每4~6h靜注或靜滴1.0mg/kg，DIC控制后方可停藥在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血主要原因時，可加用抗纖溶藥品休克的藥物治療專家講座第47頁6.腎上腺皮質激素和

-內(nèi)啡肽拮抗劑

腎上腺皮質激素可降低外周血管阻力、改進微循環(huán)；增強心縮力、增加心搏血量；維持血管壁、胞膜和溶酶體膜穩(wěn)定性、阻止毛細血管滲漏；抑制中性粒細胞活化；抑制AA代謝；抑制腦垂體

-內(nèi)啡肽分泌；拮抗內(nèi)毒素、減輕毒血癥，解除支氣管痙攣、抑制支氣管腺體分泌；降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫等作用休克的藥物治療專家講座第48頁近年多中心研究前瞻性、對照研究，未能證實激素療效，所以主張除疑有腎上腺功效不全者外，不推薦用于感染性休克

-內(nèi)啡肽拮抗劑——納絡酮(naloxone)早期應用取得滿意效果，但經(jīng)過詳細對照研究未獲證實休克的藥物治療專家講座第49頁7.其它輔助性治療當前治療研究主要針對三個方面①細菌組分；②宿主產(chǎn)生炎質介質、細胞因子等；③限制或減輕組織器官損傷 ⑴細菌組分 抗內(nèi)毒素血清、單抗等休克的藥物治療專家講座第50頁⑵炎癥介質和細胞因子主要者有TNF-α、IL-1等TNF單抗和IL-1受體拮抗劑（IL-1Ra）等在動物模型中已證實有保護作用抑制補體(C)激活，產(chǎn)生抗炎癥作用TXa2抑制劑、白三烯(LT)抑制劑、COX和LOX抑制劑、NO合成酶抑制劑、PDE抑制劑(已酮可可堿)等休克的藥物治療專家講座第51頁⑶組織器官損害控制抑制中性粒細胞趨化、活化應用C5a單抗、IL-6單抗、內(nèi)皮細胞-白細胞粘附因子（ELAM）單抗、IL-4和轉移生長因子-(transforminggrowthfactor-

)等抗氧化劑和氧自由基去除劑——超氧化物岐化酶(SOD)、去鐵銨、維生素C和E等休克的藥物治療專家講座第52頁心源性休克治療進展新型正性肌力藥機械性輔助循環(huán)器械急性心梗后再灌注方法改進(溶栓、血管成形、粥樣斑塊切除、冠狀動脈搭橋術)心源性休克治療方案休克的藥物治療專家講座第53頁米力農(nóng)III型PDE抑制劑，可增加心血管系統(tǒng)細胞內(nèi)cAMP水平，增加心肌收縮力并擴張外周血管正性肌力作用較氨力農(nóng)強，不引發(fā)血小板降低降低肺動脈楔壓作用較多巴酚丁胺更有效米力農(nóng)20

g/kg現(xiàn)有效，且不需同時使用大劑量去甲腎上腺素維持血壓與兒茶酚胺適用可增強正性肌力效應可用于因接收大劑量

受體阻滯劑或

受體下調而對兒茶酚胺反應降低患者休克的藥物治療專家講座第54頁多培沙明可靜脈內(nèi)使用短效兒茶酚胺類制劑(t1/2=7min)主要激動

2受體和I型多巴胺受體(DA1)擴張小動脈，降低血管阻力增加腎血流和尿量不興奮

1受體，對心率無影響，也無造成心律失常作用休克的藥物治療專家講座第55頁過敏性休克(anaphylacticshock)因為患者對一些藥過敏，接觸或使用這些藥品后，引發(fā)過敏