graves眼病專題知識

graves眼病專題知識graves眼病專題知識第1頁Graves眼?。℅raves’ophthalmopathy,

GO），也稱甲狀腺相關眼?。═hyroidassociatedophthalmopathy,TAO）又稱Graves眶?。℅raves’orbitopathy,GO）是與甲狀腺疾病相關突眼為主要體征眼部病變

TSHR-促甲狀腺素受體為共同抗原是器官特異性本身免疫性疾病早期組織學改變?yōu)榇罅苛馨图毎櫍被暇厶牵℅AG）沉積和水腫（炎癥活動期）晚期為眼球后組織纖維化（靜止期）概述graves眼病專題知識第2頁臨床表現(xiàn)眼部不適畏光流淚脹痛刺痛燒灼感異物感等視力減退、色盲視力正常時，色盲能夠反應視神經受損

3～5%患者因甲狀腺功效障礙引發(fā)視神經功效障礙而影響視力

Graves眼征

Joffroy征：眼向上看時，前額皮膚不能皺起

VonGraefe征：雙眼向下看時，上瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜

Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良

Stellwag征：瞬目降低，炯炯發(fā)亮graves眼病專題知識第3頁診療方法查突眼度、眼底：

1.雙眼球或單眼球突出大于18mm或眼球突出相差

>2mm為突眼（除外生理性或假性突眼）

2.眼底可見：視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜動脈搏動、視乳頭水腫等影像學指標

眼眶CT、磁共振、生長抑素標識核素掃描（octreoscan）血清學指標graves眼病專題知識第4頁graves眼病專題知識第5頁graves眼病專題知識第6頁

甲亢與GO關系

43%二者同時發(fā)生

44%甲亢先于GO5%患者有顯著突眼而無甲亢癥狀

TT3、TT4在正常范圍，稱甲狀腺功效正常GO

單眼受累占10%-20%

診療應排除球后占位病情活動約6-12個月后炎癥緩解，進入穩(wěn)定時graves眼病專題知識第7頁臨床活動性評價1977年美國甲狀腺學會（ATA）Graves病眼征分級標準（NOSPECS）等級眼部表現(xiàn)第一英文字母縮寫0無眼征和癥狀N（nosignsorsymptoms）I僅有眼征、而無癥狀O(onlysigns)II軟組織受累癥狀及眼征S(soft-tissueinvolvement)III突眼（>18mm）P(proptosis)IV眼外肌受累、眼球運動障礙、復視E(extraocularmuscleinvolvement)V角膜受累C(cornealinvolvement)VI視神經受累、視力障礙S(sighloss)0~I級為良性突眼（非浸潤性），II~VI級為惡性突眼（浸潤性突眼）graves眼病專題知識第8頁

臨床活動性評價

1992年國際甲狀腺學會聯(lián)合提出

GO活動性評分方法（clinicalactiviyscore，CAS）。1自發(fā)性球后疼痛2眼球運動時疼痛3眼瞼紅斑4結膜水腫5結膜充血6眼阜腫脹7眼瞼水腫以上7項表現(xiàn)各為一分，CAS到達3分判斷為疾病活動。得分越高，炎癥活動度越高。graves眼病專題知識第9頁活動性評定CT

GO眼部損害程度與眼外肌總體積一致，眼部CT冠狀面直肌肌腹最大面積與總體積改變相一致。MRI

信號強度與含水量相關，可評定球后組織癥活動程度SICAM-1（可溶性細胞間粘附因子）

SIL-1受體拮抗因子

GAGIL-6TSAB（甲狀腺刺激抗體）

graves眼病專題知識第10頁臨床嚴重度評定

年GO歐州研究組（EUGOGO）等級突眼度復視視神經受累輕度19-20間歇性發(fā)生VEP或其它檢測異常，視力>9/10中度21-23非連續(xù)性存在視敏度降低，視力8/10~5/10重度>23連續(xù)性存在視敏度顯著降低，視力<5/10間歇性：在勞累或行走時發(fā)生非連續(xù)性：雙眼在凝視位是發(fā)生嚴重GO:最少一個重度表現(xiàn)，或兩種中度，或一個中度+兩種輕度表現(xiàn)graves眼病專題知識第11頁治療第一階段：控制甲狀腺疾病，因為甲狀腺功效正常能夠改進眼部癥狀第二階段：區(qū)分活動期與靜止期眼病，同時進行臨床活動性評分（CAS）以方便選擇治療方案第三階段：針對GO所處不一樣階段或類型采取不一樣處理方式graves眼病專題知識第12頁治療

輕度40%中度33%重度27%輕度自限無需強化治療以局部和控制甲亢為主1畏光、羞明：有色眼鏡2角膜異物感：人工淚液3保護角膜：夜間結膜遮蓋4眶周水腫：高枕臥位5輕度復視：棱鏡矯正6強制性戒煙7控制甲亢（正常）是基礎性治療graves眼病專題知識第13頁中重度GO治療

糖皮質激素

眶部放療眶減壓術

免疫抑制劑和免疫調整劑

生長抑素類似物矯形或修復手術graves眼病專題知識第14頁

強化治療

糖皮質激素（當前公認最有效治療方法）干預T和B淋巴細胞功效降低嗜中性、單核和巨嗜細胞炎癥浸潤抑制免疫活性細胞，抑制細胞因子等介質釋放降低眶內成纖維細胞GAG合成和分泌尤其在活動期更為有效，對炎癥性改變和視神經障礙作用顯著，對還未發(fā)生纖維變球外肌功效障礙也有效靜脈給藥優(yōu)于口服，全身優(yōu)于局部（球后或結膜下注射）減藥或停藥，復發(fā)率高graves眼病專題知識第15頁常見方法

強松40-80mg/天，分次口服，連續(xù)2-4周。后每2-4周減量5-10mg。減量后癥狀加重則減慢速度。激素治療需要連續(xù)3-12個月。

靜脈甲強龍500-1000mg/日一次連用三次，總量不超4.5-6.0g后改強松40mg口服一周后漸減至30mg，到10mg維持六個月治療過程中要監(jiān)測肝功效，及高血壓、高血糖、電解質紊亂、胃腸道不良反應、感染等。graves眼病專題知識第16頁眶部放療：用于那些對類固醇治療無效、個別有效或停藥復發(fā)者，以及伴有進行性突眼、眼球運動障礙及早期視神經壓迫征象者非特異性抗炎、降低淋巴細胞浸潤有效率約60%與糖皮質激素聯(lián)合應用可增加療效放療累積劑量不得超出20Gygraves眼病專題知識第17頁放療當前國際上多使用放射劑量是每只眼20Gy，分10次照射，連續(xù)兩周，以減輕放療所致白內障也有每七天1Gy連續(xù)20周方案，其效果一樣可觀假如患者耐受差，能夠采取累積10Gy減半劑量禁忌：年紀小于35歲（因為潛在長久致癌影響）、伴發(fā)DR及重度高血壓患者（因為眼眶放療可能增加對視網(wǎng)膜損害）graves眼病專題知識第18頁免疫抑制劑環(huán)孢霉素（最常見，3個月）環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、FK507、霉酚酸酯等

抑制細胞毒性T細胞激活，抑制抗原呈遞對早期、活動性TAO使用較為有效療效次于糖皮質激素，不推薦單獨用副作用感染高血壓肝功效

graves眼病專題知識第19頁其它藥品治療環(huán)氧合酶－2選擇性抑制劑：塞來昔布(celecoxib)，Graves病T淋巴細胞能夠驅動眼眶成纖維細胞經過環(huán)氧合酶－2依賴性前列腺路徑分化成脂肪細胞免疫分子拮抗劑：利妥昔單抗(RTX)

，抗CD20單克隆抗體，能夠造成一過性B淋巴細胞缺失生長抑素類似物：奧曲肽、蘭瑞肽，它經過與細胞表面受體結合抑制淋巴細胞增殖及活化，抑制IFN-γ、IL-1、TNF-α等細胞因子生成治療效果和副作用有待深入研究證實graves眼病專題知識第20頁手術治療眼眶減壓術：用于甲狀腺功效障礙視神經病變患者在接收大劑量糖皮質激素治療1～2周后效果不佳者，能夠有效改進或恢復近90%患者雙眼視力眼外肌手術：可矯正患者眼外肌功效障礙眼瞼手術：可矯正患者眼瞼攣縮，改進眼瞼位置、閉合或外觀graves眼病專題知識第21頁全部手術均應在眼病連續(xù)處于非活動期最少6個月以上手術治療次序：減壓第一眼肌手術第二眼瞼手術第三graves眼病專題知識第22頁治療總結輕度TA