危重病人的早期識別講義專家講座

一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽，當(dāng)前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1危重病人的早期識別講義專家講座第1頁例2一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要氣管插管？什么時機？2危重病人的早期識別講義專家講座第2頁普通疾病醫(yī)學(xué)診治模式：按一定次序來進行概述診療治療詳細(xì)查體輔助檢驗采集完整病史診療治療危重病人的早期識別講義專家講座第3頁普通疾病醫(yī)學(xué)診治模式：按一定次序來進行概述診療治療詳細(xì)查體輔助檢驗采集完整病史診療治療不適合危重病患者危重病人的早期識別講義專家講座第4頁重癥患者普通情況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診療，判斷出危及生命異常情況，簡單處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢驗治療爭取時間概述怎樣能釣到魚？危重病人的早期識別講義專家講座第5頁什么樣病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命高風(fēng)險疾病病人經(jīng)過恰當(dāng)治療有可能恢復(fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病人的早期識別講義專家講座第6頁概述危重病

通常指病人臟器功效衰竭，包含“六衰”；衰竭臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重情況莫過于心跳驟停。危重病人的早期識別講義專家講座第7頁8腦功效衰竭

如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。危重病人的早期識別講義專家講座第8頁9各種休克因為各種原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。休克常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。危重病人的早期識別講義專家講座第9頁10呼吸衰竭包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。危重病人的早期識別講義專家講座第10頁心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。11危重病人的早期識別講義專家講座第11頁12肝功效衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包含急性肝壞死和慢性肝硬化。危重病人的早期識別講義專家講座第12頁腎功效衰竭急性腎功效衰竭慢性腎功效衰竭（“尿毒癥”）。13危重病人的早期識別講義專家講座第13頁

挑戰(zhàn)

免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不顯著。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)覺危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前極難預(yù)測14危重病人的早期識別講義專家講座第14頁專業(yè)ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目標(biāo)：發(fā)覺威脅生命緊急問題以及問題存在可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）處理方案項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)危重病人的早期識別講義專家講座第15頁初始評價

病史、查體、表格統(tǒng)計、化驗檢驗和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有沒有創(chuàng)傷；有沒有手術(shù)；服用藥品情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理貯備（尤其心、肺功效貯備），完善病史。16危重病人的早期識別講義專家講座第16頁ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥品，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，危重病人的早期識別講義專家講座第17頁18

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse危重病人的早期識別講義專家講座第18頁19

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

危重病人的早期識別講義專家講座第19頁體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超出37℃稱為發(fā)燒，低于35℃稱為低體溫。20危重病人的早期識別講義專家講座第20頁脈搏（P）正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。21危重病人的早期識別講義專家講座第21頁22呼吸（R）正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。危重病人的早期識別講義專家講座第22頁血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克可能性；而舒張壓假如超出90mmHg，則稱之為高血壓。23危重病人的早期識別講義專家講座第23頁24神志（C）采取格拉斯哥評分≥9分；假如病人煩躁、擔(dān)心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。危重病人的早期識別講義專家講座第24頁瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提醒腦疝、心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。25危重病人的早期識別講義專家講座第25頁26尿量（U）正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。危重病人的早期識別講義專家講座第26頁27皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提醒發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人的早期識別講義專家講座第27頁致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%危重病人的早期識別講義專家講座第28頁化驗檢驗檢驗主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢驗：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。29危重病人的早期識別講義專家講座第29頁危重癥指標(biāo)1呼吸急促通常是最主要預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最主要試驗室指標(biāo)危重病人的早期識別講義專家講座第30頁治療確保氣道通暢和氧供充分；建立靜脈通道；評價治療反應(yīng)；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。完善治療，評價反應(yīng)，選擇最適合場所。31危重病人的早期識別講義專家講座第31頁急危重癥處理技巧急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)特點最主要專業(yè)思緒與對策32危重病人的早期識別講義專家講座第32頁33急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療危重病人的早期識別講義專家講座第33頁341、最主要專業(yè)思緒與對策——對有生命危險急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診療對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！危重病人的早期識別講義專家講座第34頁35（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—馬上開放氣道—給予有效吸氧危重病人的早期識別講義專家講座第35頁36（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—

馬上徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容危重病人的早期識別講義專家講座第36頁37（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路危重病人的早期識別講義專家講座第37頁38（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路危重病人的早期識別講義專家講座第38頁39（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—馬上呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥品危重病人的早期識別講義專家講座第39頁最基本五項搶救首要辦法（萬能）

——適合用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道通暢（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多項選擇平衡鹽液和糖水）40危重病人的早期識別講義專家講座第40頁3、廣義ABCD“萬用”搶救流程適合用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評定：搶救過程中不停檢驗和床旁連續(xù)監(jiān)測生命八征41危重病人的早期識別講義專家講座第41頁42A第一步判斷(貫通)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有沒有出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用急診施救辦法與流程危重病人的早期識別講義專家講座第42頁434、CABD搶救流程

（心肺復(fù)蘇指南）僅適合用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥品（高級）危重病人的早期識別講義專家講座第43頁5、現(xiàn)場搶救“七大”基本技術(shù)

要求醫(yī)護人員必須人人掌握基本功，經(jīng)過長久模擬訓(xùn)練提升動手能力。詳細(xì)包含兩大類基本操作技能，包括到心肺復(fù)蘇有3項，包括到創(chuàng)傷搶救有4項，它們分別是：44危重病人的早期識別講義專家講座第44頁（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

相關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇基本操作技能共有3項技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇CAB

b.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥品（及氣管插管）45危重病人的早期識別講義專家講座第45頁

（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷搶救（BTLS）：

相關(guān)創(chuàng)傷現(xiàn)場搶救基本操作技能共有4項，稱之為外傷四大搶救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運46危重病人的早期識別講義專家講座第46頁6、各種支持療法與高級伎倆

呼吸支持——呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥品、抗心律失常腦功效支持——降顱壓、亞低溫腎功效支持——人工腎、血液凈化肝功效支持——人工肝、保肝藥品47危重病人的早期識別講義專家講座第47頁ICU評分系統(tǒng)慣用評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功效障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功效障礙評分，如Ranson，Ramsay等48危重病人的早期識別講義專家講座第48頁ICU評分系統(tǒng)

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ因為簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，無償，當(dāng)前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分，共12項。B項：即年紀(jì)評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。49危重病人的早期識別講義專家講座第49頁