妊娠合并婦科腫瘤專家講座

妊娠合并婦科腫瘤妊娠合并婦科腫瘤第1頁(yè)不論是診療還是治療辦法，都十分困難，它包括母親和胎兒。

治療方案應(yīng)該有利于母親，但又不能傷害胎兒。

伴隨生育年紀(jì)推遲，妊娠合并惡性腫瘤會(huì)越來(lái)越常見(jiàn)。

有時(shí)情況復(fù)雜，包括道德倫理。

妊娠合并婦科腫瘤第2頁(yè)妊娠合并宮頸癌凡在妊娠及產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生宮頸癌均屬妊娠期宮頸癌范圍宮頸癌約1/3發(fā)生于生育年紀(jì)，所以發(fā)生于妊娠期并不少見(jiàn)，是最常見(jiàn)妊娠合并婦科惡性腫瘤。

因?yàn)槿焉锲陂g需要進(jìn)行定時(shí)產(chǎn)前檢驗(yàn)，所以妊娠期間診療宮頸癌比非孕期相比早期患者顯著增多。妊娠合并婦科腫瘤第3頁(yè)妊娠合并宮頸癌診療臨床表現(xiàn)：與非孕期相同，陰道流血最常見(jiàn)。

（所以妊娠期間發(fā)生陰道出血，不能想當(dāng)然說(shuō)先兆流產(chǎn)，婦科檢驗(yàn)是非常必要，尤其是孕早期）細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：與非孕期相同。但妊娠期造成宮頸管內(nèi)上皮外翻使得移行帶更輕易遭受生理創(chuàng)傷，感染等，造成宮頸上皮不成熟化生，極其輕易被誤診為含有異型性腺上皮及CIN。

妊娠合并婦科腫瘤第4頁(yè)妊娠合并宮頸癌診療陰道鏡檢驗(yàn)：妊娠期任何細(xì)胞學(xué)異常都應(yīng)行陰道鏡檢驗(yàn)，可判斷可疑病變，選擇適當(dāng)活檢部位，判斷是否有間質(zhì)浸潤(rùn)，為治療策略制訂提供依據(jù)。

與非孕期相比，陰道鏡檢驗(yàn)多數(shù)滿意，鱗柱交界更易觀察。

妊娠期宮頸血管顯著增多以及化生上皮對(duì)醋酸顯著反應(yīng)可能夸大所見(jiàn)病灶。

妊娠合并婦科腫瘤第5頁(yè)妊娠合并宮頸癌診療確診依靠病理。

活檢：妊娠期間宮頸活檢1－3%患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血，造成其它并發(fā)癥。

錐切：可疑浸潤(rùn)癌患者應(yīng)行錐切，還有那些HSIL，而陰道鏡檢驗(yàn)不滿意者。

但妊娠期行宮頸錐切，仍可能有較高母嬰并發(fā)癥。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期間最好不進(jìn)行，必須進(jìn)行，最好推遲到產(chǎn)后。

但也有研究發(fā)覺(jué)妊娠中期，發(fā)生錐切發(fā)生流產(chǎn)和出血危險(xiǎn)顯著下降。妊娠合并婦科腫瘤第6頁(yè)妊娠合并宮頸癌治療癌前病變：妊娠期間每3－6個(gè)月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢驗(yàn)，產(chǎn)后6－8周重復(fù)檢驗(yàn)，必要時(shí)宮頸活檢。所謂必要時(shí)宮頸活檢，是細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)和陰道鏡觀察高度懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)。

妊娠合并婦科腫瘤第7頁(yè)妊娠合并宮頸癌治療浸潤(rùn)癌：

處理主要取決于診療時(shí)孕周，疾病分期，病變大小，病人本人情況以及對(duì)保留生育及和孩子愿望。

組織學(xué)類型和非孕期相同。

Ia1：有爭(zhēng)議。

觀點(diǎn)1：活檢為微浸，應(yīng)行錐切以明確病灶程度。

觀點(diǎn)2：不提議錐切，僅需要每1－2個(gè)月進(jìn)行陰道鏡，產(chǎn)后6周進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡重新評(píng)定，必要時(shí)活檢。妊娠合并婦科腫瘤第8頁(yè)妊娠合并宮頸癌治療所以，治療方式：a）觀察，隨診陰道鏡，產(chǎn)后重新評(píng)定，再開(kāi)始治療。

假如妊娠24w后得到診療，最正確治療等候肺成熟。（這個(gè)問(wèn)題也要看各個(gè)醫(yī)院真實(shí)水平，妊娠合并婦科惡性腫瘤，不單是婦產(chǎn)科醫(yī)生事情，兒科、腫瘤科、放射科都參加其中，通常來(lái)說(shuō)，24w對(duì)中國(guó)大部分醫(yī)院來(lái)說(shuō)，還是孕周非常?。゜）錐切：假如切緣潔凈，可繼續(xù)孕期隨診陰道鏡，產(chǎn)后6－8周再次評(píng)定。

妊娠合并婦科腫瘤第9頁(yè)妊娠合并宮頸癌治療Ia2，Ib，IIa期：

主要取決于孕周。

研究表明，期待療法并不影響宮頸癌患者預(yù)后，證實(shí)推遲治療是安全。

但要充分和患者溝通，通知風(fēng)險(xiǎn)，了解病人對(duì)胎兒要求，詳細(xì)解釋病情，再?zèng)Q定深入處理。多數(shù)研究都是采取妊娠早期至孕20w作為界限來(lái)決定等候還是治療。

（20w應(yīng)該也是國(guó)外觀點(diǎn)，中國(guó)情況可能還要晚）小于20w：馬上開(kāi)始治療，手術(shù)或放化療。

大于20w：等候肺成熟，剖宮產(chǎn)，腫瘤治療（手術(shù)或放化療）

盡管子宮增大，充血顯著，但手術(shù)方面是可行，并發(fā)癥發(fā)生也無(wú)增加。

妊娠中期患者能夠先期化療，以贏得機(jī)會(huì)。等候肺成熟，分娩后再進(jìn)行腫瘤治療。IIb，III或IV期：

馬上開(kāi)始治療，放化療是主要治療方式。妊娠合并婦科腫瘤第10頁(yè)

妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療與治療

妊娠合并婦科腫瘤第11頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見(jiàn)，其發(fā)生率為0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能夠促使卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散，同時(shí)卵巢惡性腫瘤治療一樣會(huì)影響妊娠結(jié)局。對(duì)于妊娠早期診療卵巢惡性腫瘤，其處理尚沒(méi)有對(duì)應(yīng)指南。對(duì)有生育要求妊娠女性，其處理要兼顧母親及胎兒。

妊娠合并婦科腫瘤第12頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療1）妊娠早期(11-14周）超聲檢驗(yàn)對(duì)發(fā)覺(jué)附件腫物是必要。妊娠早期多數(shù)卵巢腫物為非贅生性囊腫，如黃體囊腫、單純囊腫和黃素化囊腫等，邊界清楚無(wú)回聲囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實(shí)性有分隔普通均為卵巢腫瘤，若腫物內(nèi)回聲不規(guī)則，強(qiáng)弱不均，囊壁輪廓不清，有突向囊腔實(shí)性區(qū)，甚至伴有腹水時(shí)，尤其是雙側(cè)附件腫物，卵巢惡性腫瘤可能性較大。（2）MRI在評(píng)價(jià)妊娠期卵巢腫瘤時(shí)能夠安全使用。經(jīng)過(guò)MRI了解腹膜后淋巴結(jié)情況，較超聲診療卵巢惡性腫瘤更準(zhǔn)確。

妊娠合并婦科腫瘤第13頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療（3）CA125：CA125是最慣用腫瘤標(biāo)志物，在妊娠早期就有CA125產(chǎn)生，妊娠卵植入宮腔內(nèi)2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后到達(dá)高峰，以后逐步下降，至妊娠中晚期血清中就檢測(cè)不到。文件報(bào)道妊娠早期CA125為妊娠相關(guān)性CA125，與腫瘤產(chǎn)生CA125抗原含有相同碳鏈結(jié)構(gòu)，不過(guò)其寡糖鏈不一樣，妊娠早期相關(guān)性CA125在光鏡下呈羊齒狀結(jié)晶。所以妊娠早期發(fā)覺(jué)卵巢腫物應(yīng)定時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)及妊娠中期后血清CA125檢測(cè)。妊娠合并婦科腫瘤第14頁(yè)

妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

一、妊娠早期

有強(qiáng)烈妊娠要求婦女，妊娠早期發(fā)覺(jué)附件腫物應(yīng)嚴(yán)密隨訪至妊娠中期，不急于做處理，除非發(fā)覺(jué)急腹癥表現(xiàn)。

妊娠合并婦科腫瘤第15頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

二、妊娠中期

對(duì)懷疑卵巢惡性腫瘤妊娠婦女，手術(shù)均應(yīng)于妊娠中期進(jìn)行，手術(shù)方式可選擇患側(cè)附件切除+腹膜活檢+大網(wǎng)膜活檢+對(duì)側(cè)附件活檢或者切除。手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，范圍不宜過(guò)大，基本能判斷分期即可，不然易造成流產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)行保胎治療。

妊娠合并婦科腫瘤第16頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療對(duì)于妊娠期間能否接收化療.絕大多數(shù)學(xué)者出于對(duì)胎兒考慮持否定態(tài)度。不過(guò)也有學(xué)者對(duì)于接收化療妊娠婦女進(jìn)行隨訪性研究，表明在產(chǎn)科與腫瘤科醫(yī)生適當(dāng)監(jiān)護(hù)下，中晚期妊娠患者可接收化療，而且相對(duì)安全。不過(guò)因病例數(shù)較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，需在權(quán)衡利弊并與患者及家眷充分溝通取得同意后方可施行?；煂?duì)新生兒遠(yuǎn)期影響尚需前瞻性研究觀察。

妊娠合并婦科腫瘤第17頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療對(duì)于腫瘤進(jìn)展快速妊娠婦女還是應(yīng)作出主動(dòng)處理，因母兒預(yù)后多不良。所以應(yīng)在妊娠中期行簡(jiǎn)單卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)，明確分期后，選擇適當(dāng)化療方案。妊娠晚期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)行卵巢癌二次探查術(shù)。妊娠合并婦科腫瘤第18頁(yè)妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

三、妊娠晚期及產(chǎn)后處理

預(yù)計(jì)胎兒存活希望較大時(shí)應(yīng)主動(dòng)剖宮產(chǎn)同時(shí)行卵巢惡性腫瘤全方面分期手術(shù)，新生兒均能存活。術(shù)后依據(jù)術(shù)后病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合并妊娠預(yù)后很好，晚期則預(yù)后較差。全方面分期術(shù)后，產(chǎn)后化療方案與普通卵巢惡性腫瘤相同。

妊娠合并婦科腫瘤第19頁(yè)

妊娠合并惡性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移妊娠合并惡性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)病率更低，預(yù)后與合并腫瘤組織類型相關(guān)。對(duì)于妊娠影響主要看發(fā)覺(jué)腫瘤時(shí)妊娠周數(shù)。晚期預(yù)計(jì)胎兒能存活者，在剖宮產(chǎn)同時(shí)行腫瘤外科手術(shù)治療。妊娠早中期者，新生兒難以存活，應(yīng)以主動(dòng)治療母體腫瘤為主。

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卵巢惡性腫瘤對(duì)母嬰影響

妊娠期母體免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢惡性腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移。提升腫瘤分期，影響預(yù)后。因?yàn)槿焉锲诼殉矏盒阅[瘤生長(zhǎng)，母體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物需要增加，且對(duì)腫瘤治療，主要是化療，使胎兒所需營(yíng)養(yǎng)物降低，易發(fā)生流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫等并發(fā)癥，醫(yī)源性早產(chǎn)概率增加。

妊娠合并婦科腫瘤第21頁(yè)總之，妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見(jiàn)，診療及治療均較棘手，但除卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤及晚期腫瘤外，預(yù)后很好，對(duì)于中期妊娠者，能夠加用化療。所以，對(duì)于妊娠合并卵巢惡性腫瘤妊娠婦女，若患者生育要求強(qiáng)烈，權(quán)衡利弊，可維持妊娠至新生兒能存活妊娠周再做處理。妊娠合并婦科腫瘤第22頁(yè)總結(jié)1，妊娠發(fā)覺(jué)卵巢腫瘤大多數(shù)都是良性，僅有2－5%是真正惡性腫瘤。2，孕早期發(fā)覺(jué)小于6cm，單側(cè)，單房，活動(dòng)，無(wú)癥狀。

可觀察至孕14－16周，復(fù)查Bus－如大于6cm，實(shí)性或混合性，雙側(cè)，或連續(xù)存在，提議手術(shù)。3，Bus及MRI是安全有效檢驗(yàn)伎倆。

4，惡性中，生殖細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)，第二位是上皮性腫瘤。上皮性腫瘤中多傾向于早期，低級(jí)別tumor。

妊娠合并婦科腫瘤第23頁(yè)總結(jié)5，生殖細(xì)胞腫瘤中，無(wú)性細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)。6，另外，經(jīng)常發(fā)覺(jué)某種特殊情況輕易和腫瘤相混同。eg：黃體囊腫、黃體化濾泡囊腫、顆粒細(xì)胞增生等。7，治療：妊娠16－18周手術(shù)探查，術(shù)中冰凍很主要。

良性－剔除。

惡性－分期或CRS。

妊娠合并婦科腫瘤第24頁(yè)總結(jié)無(wú)性細(xì)胞瘤－盆腔和腹主動(dòng)脈旁ＬＮ活檢是必要，不然不宜完整分期。

8，假如對(duì)側(cè)卵巢正常，無(wú)需活檢，只有卵巢表面可疑受累才活檢。假如外觀正常也不提議楔形切除活檢。

９，生殖細(xì)胞腫瘤、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤，僅有附件切除或卵巢切除就ＯＫ。

妊娠合并婦科腫瘤第25頁(yè)妊娠合并外陰癌妊娠合并外陰癌極為少見(jiàn)。當(dāng)前，國(guó)外文件報(bào)道，外陰浸潤(rùn)癌合并妊娠不足50例，而在妊娠期診療外陰浸潤(rùn)癌僅20余例。

妊娠合并婦科腫瘤第26頁(yè)妊娠合并外陰癌癥狀：妊娠期外陰癌癥狀和體征與非妊娠期相同，外陰生長(zhǎng)贅生物，皮膚粗糙，發(fā)白有潰瘍，或出血，腹股溝淋巴結(jié)腫大等。主要癥狀是外陰部皮膚瘙癢、疼痛以及分泌物增加。妊娠合并婦科腫瘤第27頁(yè)妊娠合并外陰癌診療：因妊娠期濕疣及表皮內(nèi)病損發(fā)生率逐步增多，注意不要將其誤診為外陰癌，對(duì)可疑病例，必須進(jìn)行活檢。對(duì)于確屬癌病灶，應(yīng)該采取足夠組織，做詳細(xì)病理切片檢驗(yàn)，方便了解：1.癌浸潤(rùn)深度；2.淋巴和血管內(nèi)有沒(méi)有癌細(xì)胞彌散；3.癌細(xì)胞分化情況；4.應(yīng)結(jié)合病灶部位是中線型或側(cè)邊型，以及淋巴局部有沒(méi)有可疑轉(zhuǎn)移，而確定腫瘤所具備高危原因，作為手術(shù)范圍選擇參考。

妊娠合并婦科腫瘤第28頁(yè)妊娠合并外陰癌治療：手術(shù)治療最快捷，而且不損傷胎兒，因而是首選治療方法。在原位癌和很小微型浸潤(rùn)癌病損部位，亦可考慮應(yīng)用激光治療或微波治療，尤其對(duì)于多病灶、多中心小面積外陰癌。假如微型浸潤(rùn)癌病損直徑大于1cm或深度達(dá)1mm，應(yīng)考慮更為主動(dòng)手術(shù)治療。

在早孕期，對(duì)于低危患者，因手術(shù)范圍不大，能夠在妊娠期手術(shù)治療。高?；颊?，因手術(shù)范圍較廣，或手術(shù)后需輔以放射治療，為防止放射對(duì)早期發(fā)育中胚胎、胎兒影響，仍以終止妊娠為宜。

妊娠合并婦科腫瘤第29頁(yè)妊娠合并外陰癌對(duì)于妊娠中期低危患者以及側(cè)邊型癌，可先做部分外陰根治術(shù)，如離產(chǎn)期不遠(yuǎn)，盡可能等候胎兒可存活后終止妊娠，可在產(chǎn)后2-3周再行淋巴結(jié)切除。高?；颊呒爸芯€型癌，則依據(jù)高危原因多少，以及離產(chǎn)期遠(yuǎn)近，酌情確定手術(shù)時(shí)間選擇，以及是否需要終止妊娠。妊娠合并婦科腫瘤第30頁(yè)妊娠合并外陰癌妊娠晚期應(yīng)盡可能及早終止妊娠，盡早分娩。若病灶較大，手術(shù)瘢痕顯著，