妊娠合并婦科腫瘤專家講座

妊娠合并婦科腫瘤妊娠合并婦科腫瘤第1頁不論是診療還是治療辦法，都十分困難，它包括母親和胎兒。

治療方案應(yīng)該有利于母親，但又不能傷害胎兒。

伴隨生育年紀(jì)推遲，妊娠合并惡性腫瘤會越來越常見。

有時情況復(fù)雜，包括道德倫理。

妊娠合并婦科腫瘤第2頁妊娠合并宮頸癌凡在妊娠及產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生宮頸癌均屬妊娠期宮頸癌范圍宮頸癌約1/3發(fā)生于生育年紀(jì)，所以發(fā)生于妊娠期并不少見，是最常見妊娠合并婦科惡性腫瘤。

因為妊娠期間需要進(jìn)行定時產(chǎn)前檢驗，所以妊娠期間診療宮頸癌比非孕期相比早期患者顯著增多。妊娠合并婦科腫瘤第3頁妊娠合并宮頸癌診療臨床表現(xiàn)：與非孕期相同，陰道流血最常見。

（所以妊娠期間發(fā)生陰道出血，不能想當(dāng)然說先兆流產(chǎn)，婦科檢驗是非常必要，尤其是孕早期）細(xì)胞學(xué)檢驗：與非孕期相同。但妊娠期造成宮頸管內(nèi)上皮外翻使得移行帶更輕易遭受生理創(chuàng)傷，感染等，造成宮頸上皮不成熟化生，極其輕易被誤診為含有異型性腺上皮及CIN。

妊娠合并婦科腫瘤第4頁妊娠合并宮頸癌診療陰道鏡檢驗：妊娠期任何細(xì)胞學(xué)異常都應(yīng)行陰道鏡檢驗，可判斷可疑病變，選擇適當(dāng)活檢部位，判斷是否有間質(zhì)浸潤，為治療策略制訂提供依據(jù)。

與非孕期相比，陰道鏡檢驗多數(shù)滿意，鱗柱交界更易觀察。

妊娠期宮頸血管顯著增多以及化生上皮對醋酸顯著反應(yīng)可能夸大所見病灶。

妊娠合并婦科腫瘤第5頁妊娠合并宮頸癌診療確診依靠病理。

活檢：妊娠期間宮頸活檢1－3%患者會出現(xiàn)嚴(yán)重出血，造成其它并發(fā)癥。

錐切：可疑浸潤癌患者應(yīng)行錐切，還有那些HSIL，而陰道鏡檢驗不滿意者。

但妊娠期行宮頸錐切，仍可能有較高母嬰并發(fā)癥。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期間最好不進(jìn)行，必須進(jìn)行，最好推遲到產(chǎn)后。

但也有研究發(fā)覺妊娠中期，發(fā)生錐切發(fā)生流產(chǎn)和出血危險顯著下降。妊娠合并婦科腫瘤第6頁妊娠合并宮頸癌治療癌前病變：妊娠期間每3－6個月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢驗，產(chǎn)后6－8周重復(fù)檢驗，必要時宮頸活檢。所謂必要時宮頸活檢，是細(xì)胞學(xué)檢驗和陰道鏡觀察高度懷疑浸潤癌時。

妊娠合并婦科腫瘤第7頁妊娠合并宮頸癌治療浸潤癌：

處理主要取決于診療時孕周，疾病分期，病變大小，病人本人情況以及對保留生育及和孩子愿望。

組織學(xué)類型和非孕期相同。

Ia1：有爭議。

觀點1：活檢為微浸，應(yīng)行錐切以明確病灶程度。

觀點2：不提議錐切，僅需要每1－2個月進(jìn)行陰道鏡，產(chǎn)后6周進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡重新評定，必要時活檢。妊娠合并婦科腫瘤第8頁妊娠合并宮頸癌治療所以，治療方式：a）觀察，隨診陰道鏡，產(chǎn)后重新評定，再開始治療。

假如妊娠24w后得到診療，最正確治療等候肺成熟。（這個問題也要看各個醫(yī)院真實水平，妊娠合并婦科惡性腫瘤，不單是婦產(chǎn)科醫(yī)生事情，兒科、腫瘤科、放射科都參加其中，通常來說，24w對中國大部分醫(yī)院來說，還是孕周非常?。゜）錐切：假如切緣潔凈，可繼續(xù)孕期隨診陰道鏡，產(chǎn)后6－8周再次評定。

妊娠合并婦科腫瘤第9頁妊娠合并宮頸癌治療Ia2，Ib，IIa期：

主要取決于孕周。

研究表明，期待療法并不影響宮頸癌患者預(yù)后，證實推遲治療是安全。

但要充分和患者溝通，通知風(fēng)險，了解病人對胎兒要求，詳細(xì)解釋病情，再決定深入處理。多數(shù)研究都是采取妊娠早期至孕20w作為界限來決定等候還是治療。

（20w應(yīng)該也是國外觀點，中國情況可能還要晚）小于20w：馬上開始治療，手術(shù)或放化療。

大于20w：等候肺成熟，剖宮產(chǎn)，腫瘤治療（手術(shù)或放化療）

盡管子宮增大，充血顯著，但手術(shù)方面是可行，并發(fā)癥發(fā)生也無增加。

妊娠中期患者能夠先期化療，以贏得機(jī)會。等候肺成熟，分娩后再進(jìn)行腫瘤治療。IIb，III或IV期：

馬上開始治療，放化療是主要治療方式。妊娠合并婦科腫瘤第10頁

妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療與治療

妊娠合并婦科腫瘤第11頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發(fā)生率為0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能夠促使卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散，同時卵巢惡性腫瘤治療一樣會影響妊娠結(jié)局。對于妊娠早期診療卵巢惡性腫瘤，其處理尚沒有對應(yīng)指南。對有生育要求妊娠女性，其處理要兼顧母親及胎兒。

妊娠合并婦科腫瘤第12頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療1）妊娠早期(11-14周）超聲檢驗對發(fā)覺附件腫物是必要。妊娠早期多數(shù)卵巢腫物為非贅生性囊腫，如黃體囊腫、單純囊腫和黃素化囊腫等，邊界清楚無回聲囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實性有分隔普通均為卵巢腫瘤，若腫物內(nèi)回聲不規(guī)則，強(qiáng)弱不均，囊壁輪廓不清，有突向囊腔實性區(qū)，甚至伴有腹水時，尤其是雙側(cè)附件腫物，卵巢惡性腫瘤可能性較大。（2）MRI在評價妊娠期卵巢腫瘤時能夠安全使用。經(jīng)過MRI了解腹膜后淋巴結(jié)情況，較超聲診療卵巢惡性腫瘤更準(zhǔn)確。

妊娠合并婦科腫瘤第13頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療（3）CA125：CA125是最慣用腫瘤標(biāo)志物，在妊娠早期就有CA125產(chǎn)生，妊娠卵植入宮腔內(nèi)2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后到達(dá)高峰，以后逐步下降，至妊娠中晚期血清中就檢測不到。文件報道妊娠早期CA125為妊娠相關(guān)性CA125，與腫瘤產(chǎn)生CA125抗原含有相同碳鏈結(jié)構(gòu)，不過其寡糖鏈不一樣，妊娠早期相關(guān)性CA125在光鏡下呈羊齒狀結(jié)晶。所以妊娠早期發(fā)覺卵巢腫物應(yīng)定時進(jìn)行影像學(xué)檢驗及妊娠中期后血清CA125檢測。妊娠合并婦科腫瘤第14頁

妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

一、妊娠早期

有強(qiáng)烈妊娠要求婦女，妊娠早期發(fā)覺附件腫物應(yīng)嚴(yán)密隨訪至妊娠中期，不急于做處理，除非發(fā)覺急腹癥表現(xiàn)。

妊娠合并婦科腫瘤第15頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

二、妊娠中期

對懷疑卵巢惡性腫瘤妊娠婦女，手術(shù)均應(yīng)于妊娠中期進(jìn)行，手術(shù)方式可選擇患側(cè)附件切除+腹膜活檢+大網(wǎng)膜活檢+對側(cè)附件活檢或者切除。手術(shù)時間不宜過長，范圍不宜過大，基本能判斷分期即可，不然易造成流產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)行保胎治療。

妊娠合并婦科腫瘤第16頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療對于妊娠期間能否接收化療.絕大多數(shù)學(xué)者出于對胎兒考慮持否定態(tài)度。不過也有學(xué)者對于接收化療妊娠婦女進(jìn)行隨訪性研究，表明在產(chǎn)科與腫瘤科醫(yī)生適當(dāng)監(jiān)護(hù)下，中晚期妊娠患者可接收化療，而且相對安全。不過因病例數(shù)較少，缺乏隨機(jī)對照研究證據(jù)，需在權(quán)衡利弊并與患者及家眷充分溝通取得同意后方可施行。化療對新生兒遠(yuǎn)期影響尚需前瞻性研究觀察。

妊娠合并婦科腫瘤第17頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療對于腫瘤進(jìn)展快速妊娠婦女還是應(yīng)作出主動處理，因母兒預(yù)后多不良。所以應(yīng)在妊娠中期行簡單卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)，明確分期后，選擇適當(dāng)化療方案。妊娠晚期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時行卵巢癌二次探查術(shù)。妊娠合并婦科腫瘤第18頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

三、妊娠晚期及產(chǎn)后處理

預(yù)計胎兒存活希望較大時應(yīng)主動剖宮產(chǎn)同時行卵巢惡性腫瘤全方面分期手術(shù)，新生兒均能存活。術(shù)后依據(jù)術(shù)后病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合并妊娠預(yù)后很好，晚期則預(yù)后較差。全方面分期術(shù)后，產(chǎn)后化療方案與普通卵巢惡性腫瘤相同。

妊娠合并婦科腫瘤第19頁

妊娠合并惡性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移妊娠合并惡性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)病率更低，預(yù)后與合并腫瘤組織類型相關(guān)。對于妊娠影響主要看發(fā)覺腫瘤時妊娠周數(shù)。晚期預(yù)計胎兒能存活者，在剖宮產(chǎn)同時行腫瘤外科手術(shù)治療。妊娠早中期者，新生兒難以存活，應(yīng)以主動治療母體腫瘤為主。

妊娠合并婦科腫瘤第20頁

卵巢惡性腫瘤對母嬰影響

妊娠期母體免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢惡性腫瘤生長及轉(zhuǎn)移。提升腫瘤分期，影響預(yù)后。因為妊娠期卵巢惡性腫瘤生長，母體對營養(yǎng)物需要增加，且對腫瘤治療，主要是化療，使胎兒所需營養(yǎng)物降低，易發(fā)生流產(chǎn)，胎兒生長受限，胎兒窘迫等并發(fā)癥，醫(yī)源性早產(chǎn)概率增加。

妊娠合并婦科腫瘤第21頁總之，妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見，診療及治療均較棘手，但除卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤及晚期腫瘤外，預(yù)后很好，對于中期妊娠者，能夠加用化療。所以，對于妊娠合并卵巢惡性腫瘤妊娠婦女，若患者生育要求強(qiáng)烈，權(quán)衡利弊，可維持妊娠至新生兒能存活妊娠周再做處理。妊娠合并婦科腫瘤第22頁總結(jié)1，妊娠發(fā)覺卵巢腫瘤大多數(shù)都是良性，僅有2－5%是真正惡性腫瘤。2，孕早期發(fā)覺小于6cm，單側(cè)，單房，活動，無癥狀。

可觀察至孕14－16周，復(fù)查Bus－如大于6cm，實性或混合性，雙側(cè)，或連續(xù)存在，提議手術(shù)。3，Bus及MRI是安全有效檢驗伎倆。

4，惡性中，生殖細(xì)胞腫瘤最常見，第二位是上皮性腫瘤。上皮性腫瘤中多傾向于早期，低級別tumor。

妊娠合并婦科腫瘤第23頁總結(jié)5，生殖細(xì)胞腫瘤中，無性細(xì)胞瘤是最常見。6，另外，經(jīng)常發(fā)覺某種特殊情況輕易和腫瘤相混同。eg：黃體囊腫、黃體化濾泡囊腫、顆粒細(xì)胞增生等。7，治療：妊娠16－18周手術(shù)探查，術(shù)中冰凍很主要。

良性－剔除。

惡性－分期或CRS。

妊娠合并婦科腫瘤第24頁總結(jié)無性細(xì)胞瘤－盆腔和腹主動脈旁ＬＮ活檢是必要，不然不宜完整分期。

8，假如對側(cè)卵巢正常，無需活檢，只有卵巢表面可疑受累才活檢。假如外觀正常也不提議楔形切除活檢。

９，生殖細(xì)胞腫瘤、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤，僅有附件切除或卵巢切除就ＯＫ。

妊娠合并婦科腫瘤第25頁妊娠合并外陰癌妊娠合并外陰癌極為少見。當(dāng)前，國外文件報道，外陰浸潤癌合并妊娠不足50例，而在妊娠期診療外陰浸潤癌僅20余例。

妊娠合并婦科腫瘤第26頁妊娠合并外陰癌癥狀：妊娠期外陰癌癥狀和體征與非妊娠期相同，外陰生長贅生物，皮膚粗糙，發(fā)白有潰瘍，或出血，腹股溝淋巴結(jié)腫大等。主要癥狀是外陰部皮膚瘙癢、疼痛以及分泌物增加。妊娠合并婦科腫瘤第27頁妊娠合并外陰癌診療：因妊娠期濕疣及表皮內(nèi)病損發(fā)生率逐步增多，注意不要將其誤診為外陰癌，對可疑病例，必須進(jìn)行活檢。對于確屬癌病灶，應(yīng)該采取足夠組織，做詳細(xì)病理切片檢驗，方便了解：1.癌浸潤深度；2.淋巴和血管內(nèi)有沒有癌細(xì)胞彌散；3.癌細(xì)胞分化情況；4.應(yīng)結(jié)合病灶部位是中線型或側(cè)邊型，以及淋巴局部有沒有可疑轉(zhuǎn)移，而確定腫瘤所具備高危原因，作為手術(shù)范圍選擇參考。

妊娠合并婦科腫瘤第28頁妊娠合并外陰癌治療：手術(shù)治療最快捷，而且不損傷胎兒，因而是首選治療方法。在原位癌和很小微型浸潤癌病損部位，亦可考慮應(yīng)用激光治療或微波治療，尤其對于多病灶、多中心小面積外陰癌。假如微型浸潤癌病損直徑大于1cm或深度達(dá)1mm，應(yīng)考慮更為主動手術(shù)治療。

在早孕期，對于低危患者，因手術(shù)范圍不大，能夠在妊娠期手術(shù)治療。高危患者，因手術(shù)范圍較廣，或手術(shù)后需輔以放射治療，為防止放射對早期發(fā)育中胚胎、胎兒影響，仍以終止妊娠為宜。

妊娠合并婦科腫瘤第29頁妊娠合并外陰癌對于妊娠中期低?；颊咭约皞?cè)邊型癌，可先做部分外陰根治術(shù)，如離產(chǎn)期不遠(yuǎn)，盡可能等候胎兒可存活后終止妊娠，可在產(chǎn)后2-3周再行淋巴結(jié)切除。高?；颊呒爸芯€型癌，則依據(jù)高危原因多少，以及離產(chǎn)期遠(yuǎn)近，酌情確定手術(shù)時間選擇，以及是否需要終止妊娠。妊娠合并婦科腫瘤第30頁妊娠合并外陰癌妊娠晚期應(yīng)盡可能及早終止妊娠，盡早分娩。若病灶較大，手術(shù)瘢痕顯著，