臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座

主要內(nèi)容1.臨床常見(jiàn)標(biāo)本微生物檢驗(yàn)一、血、骨髓、靜脈導(dǎo)管標(biāo)本二、痰及下呼吸道標(biāo)本三、尿液標(biāo)本四、大便標(biāo)本五、生殖道系統(tǒng)標(biāo)本六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本七、穿刺液標(biāo)本八、眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本九、組織標(biāo)本臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第1頁(yè)一、血、骨髓、靜脈導(dǎo)管標(biāo)本臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第2頁(yè)（一）血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其它血液感染患者1.發(fā)燒（≥38℃）或低溫（≤36℃）2.寒戰(zhàn)3.白細(xì)胞增多（>10×109/L，尤其有“核左移”未成熟或桿狀核白細(xì)胞增多）4.粒細(xì)胞降低（成熟多核白細(xì)胞<1×109/L）5.血小板降低6．皮膚粘膜出血7．昏迷，休克、多器官衰竭8CRP升高在評(píng)定可疑新生兒敗血癥時(shí)，除發(fā)燒或低燒外，極少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。

對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥品治療之前，應(yīng)及時(shí)采集血培養(yǎng)。骨髓炎或長(zhǎng)久使用抗菌藥品者骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)。

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第3頁(yè)（二）血培養(yǎng)檢測(cè)消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行三步法（預(yù)防皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；（3）最終用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對(duì)碘過(guò)敏患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉簽去除橡皮塞表面剩下酒精，然后注入血液。

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第4頁(yè)。不論采取何種采血方法，血培養(yǎng)可接收污染率通常是≤3%。1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止被體表或腔道正常菌群污染；2.不要和血?dú)?、血沉取血同時(shí)進(jìn)行；3.穿刺點(diǎn)消毒不使用低效消毒劑，切勿在靜滴靜脈處取血；4.不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血，若從該部位取血，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明；最好同時(shí)靜脈取血，以求進(jìn)行比對(duì)；5.不推薦靜脈血直接入瓶，以免血量控制不好或?qū)颊卟焕?.不主張換針頭入瓶，以免增加污染機(jī)會(huì)。7.采血前把血培養(yǎng)瓶從冰箱拿出后，待恢復(fù)至室溫后采集，采集后切勿放回冰箱。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第5頁(yè)（三）血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸1.采集時(shí)間

患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高前；使用抗菌藥品前；患者已使用抗菌藥品情況下，若出現(xiàn)顯著發(fā)燒前期癥狀，可在寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內(nèi)采血；若無(wú)顯著寒戰(zhàn)階段，應(yīng)在第二次服抗菌藥品前采血；對(duì)于無(wú)顯著感染病灶或未找到發(fā)燒原因發(fā)燒患者，先在不一樣部位采集2-3份血標(biāo)本，間隔大于或等于1h，24h-36h后再次采集2份以上；疑似沙門(mén)菌感染患者在病程第1-2周采集靜脈血；提議：

同時(shí)采集2-3瓶（不一樣部位）；需氧菌、厭氧菌各一份，采集后同時(shí)送檢；在采血后2-5天無(wú)需重復(fù)采血培養(yǎng)；臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第6頁(yè)2.采集部位要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。最少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。

不提議采集（1）動(dòng)脈血，因其診療價(jià)值沒(méi)有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第7頁(yè)所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個(gè)部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂）所謂“雙側(cè)雙瓶”，是指從一個(gè)部位采血接種一個(gè)需氧瓶，再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一個(gè)厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第8頁(yè)3.采集次數(shù)要求：

對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥成人患者，推薦同時(shí)采集2~3套（不一樣部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者，推薦同時(shí)采集2次（不一樣部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第9頁(yè)為何要求屢次采血？（1）菌血癥有“連續(xù)性”和“暫時(shí)性”之分，屢次采血可提升陽(yáng)性檢出率，降低漏檢；兩瓶或以上血培養(yǎng)以上血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，細(xì)菌判定結(jié)果相同，判斷為感染菌，作藥敏并匯報(bào)臨床。 送檢兩瓶或以上血培養(yǎng)，僅1瓶結(jié)果為陽(yáng)性，且為潛在污染菌（如表皮葡萄球菌、微球菌、氣球菌、棒狀桿菌等），普通作為污染菌。出現(xiàn)各種細(xì)菌在排除污染可能后，可考慮“復(fù)數(shù)菌”敗血癥診療。 僅送檢1瓶血培養(yǎng)，且培養(yǎng)出上述潛在污染菌。則其臨床意義不能確定，需與臨床醫(yī)生討論其可能臨床價(jià)值。（2）血液感染有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，屢次采血培養(yǎng)有利于循環(huán)外感染部位診療；（3）菌血癥患者多數(shù)為間歇性，病原菌周期性出現(xiàn)在血液中，在無(wú)菌時(shí)期不論臨床癥狀經(jīng)歷嚴(yán)重程度，患者血液中病原菌濃度水平相當(dāng)?shù)停砸髮掖尾裳?，?4h內(nèi)普通不超出3次。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第10頁(yè)4.采血量要求：成年患者推薦采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦采血量為每瓶不少于2ml。說(shuō)明：血標(biāo)本采集量是影響檢出率最主要原因。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正百分比增加。每增加1ml血液，病原菌檢出率增加3.2%。兒童患者因?yàn)檠褐胁≡鷿舛容^高，血培養(yǎng)量無(wú)需等同于成人。對(duì)血液病患者或者血容量相對(duì)較低患者提議使用兒童瓶來(lái)降低血液采集量增加病原菌檢出率。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第11頁(yè)5.血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)輸要求：（1）采集后血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往試驗(yàn)室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第12頁(yè)血液標(biāo)本處理1.自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)：馬上放入儀器內(nèi)，直到儀器報(bào)警提醒陽(yáng)性瓶后進(jìn)行下一步操作。2.傳統(tǒng)血培養(yǎng)瓶：放入35℃溫箱孵育，每日觀(guān)察，若有生長(zhǎng)情況馬上轉(zhuǎn)種，若第7天仍無(wú)菌生長(zhǎng)，需要進(jìn)行末次接種。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第13頁(yè)雙相培養(yǎng)瓶臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第14頁(yè)二.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染標(biāo)本培養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：最常見(jiàn)為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），發(fā)生率與導(dǎo)管種類(lèi)、導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)療操作頻率、患者病情等原因相關(guān)。短期留置血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚定值菌經(jīng)過(guò)皮下隧道移植到導(dǎo)管尖端，隨即引發(fā)感染；長(zhǎng)久留置血管內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)管頭被細(xì)菌污染，導(dǎo)管腔發(fā)生細(xì)菌定植，引發(fā)感染；血行傳輸細(xì)菌可定值在血管內(nèi)導(dǎo)管中，引發(fā)新病灶。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第15頁(yè)皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第16頁(yè)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，可采取培養(yǎng)方法（提議同時(shí)進(jìn)行）：1.用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管尖端片段進(jìn)行培養(yǎng)：采集：用75%酒精消毒導(dǎo)管周?chē)つw；移動(dòng)導(dǎo)管，無(wú)菌剪刀剪取尖端末端5cm，直接置入無(wú)菌試管中；馬上送檢，預(yù)防干燥，常規(guī)培養(yǎng)不超出15min，4℃保留不超出2h。接種：用無(wú)菌鑷子將5cm導(dǎo)管在血瓊脂平皿上交叉滾動(dòng)4次，然后棄之，放入5%二氧化碳35℃溫箱。處理：若24h后血瓊脂平皿生長(zhǎng)＞15個(gè)菌落，提醒有潛在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

不推薦使用增菌肉湯培養(yǎng)，因?yàn)樵鼍鷶U(kuò)大了污染幾率，造成結(jié)果不可靠。2.采集外周靜脈血培養(yǎng)：采集最少2份血培養(yǎng)，最少1份經(jīng)外周靜脈血穿刺采血，最少1份從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜取血，二者之間采血時(shí)間應(yīng)≤5min。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第17頁(yè)Maki滾動(dòng)法臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第18頁(yè)二、痰及下呼吸道標(biāo)本臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第19頁(yè)咳痰途經(jīng)口咽部不可防止地受到污染唾液中口咽部定植菌濃度可達(dá)108～109/ml。研究顯示，國(guó)內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第20頁(yè)（一）采集指征凡是發(fā)燒、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比顯著增高，X線(xiàn)檢驗(yàn)提醒肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對(duì)可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第21頁(yè)（二）采集時(shí)間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須馬上進(jìn)行試驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢天天1次，連續(xù)2～3天；不提議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀(guān)性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)搜集3天清晨痰液送檢。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第22頁(yè)（三）采集方法自然咳痰法

以晨痰為佳。用清水重復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部痰，痰液直接吐入無(wú)菌容器中，盡快送檢。不然有細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時(shí)送檢標(biāo)本，室溫保留≤2h。要求采到肺深部痰液，不要唾液。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第23頁(yè)2.創(chuàng)傷性取痰方法（均由醫(yī)生操作）：經(jīng)支氣管鏡抽吸法（支氣管肺泡灌洗液、防污染樣本毛刷等）直接從肺部感染病灶采集高濃度病原菌，較為安全，但不能防止咽喉部正常菌群污染。

經(jīng)人工氣道吸引分泌物（導(dǎo)管吸痰、防污染灌洗等）較為采取，但人工氣道常有致病菌或定值菌存在，提議采集前先做細(xì)胞血篩查。經(jīng)氣管穿刺吸引物采集到下呼吸道標(biāo)本不受上呼吸道污染，慣用于厭氧菌培養(yǎng)，但患者不易接收。

經(jīng)胸壁針刺吸引物偶然用于原因不明肺炎或貼近胸壁病灶。

胃內(nèi)采痰法用于結(jié)核桿菌感染嬰幼兒患者

小兒取痰法用壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒受刺激后咳出分泌物。霧化取痰法無(wú)痰或痰量極少時(shí)可用，使用5%NaCl霧化導(dǎo)痰。哮喘患者不能用該法。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第24頁(yè)痰標(biāo)本運(yùn)輸、保留1.標(biāo)本采集后2小時(shí)內(nèi)送至試驗(yàn)室；不然可造成肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌死亡；2.延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱保留（疑似肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌例外），但應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理；3.對(duì)可疑烈性呼吸道傳染?。⊿ARS、炭疽、鼠疫等）標(biāo)本，必須全過(guò)程注意生物安全；4.經(jīng)口腔部污染標(biāo)本均不能夠做厭氧菌培養(yǎng)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第25頁(yè)痰標(biāo)本處理一.痰標(biāo)本革蘭染色涂片檢測(cè)：其目標(biāo)是判定標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)，并初步判定有否病原菌，病原菌數(shù)量級(jí)類(lèi)別，有利于初步匯報(bào)、培養(yǎng)基選擇和培養(yǎng)結(jié)果判定。普通認(rèn)為來(lái)自下呼吸道合格標(biāo)本應(yīng)該是含膿細(xì)胞和支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受唾液污染來(lái)自于頰黏膜扁平上皮細(xì)胞較少，其判定標(biāo)準(zhǔn)以下表：臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第26頁(yè)A、B級(jí)痰標(biāo)本適合進(jìn)行培養(yǎng)；C、D級(jí)標(biāo)本須高倍鏡鏡下觀(guān)察區(qū)分，依據(jù)視野內(nèi)白細(xì)胞或纖毛柱狀上皮細(xì)胞數(shù)量，以及細(xì)菌種類(lèi)及分布等結(jié)果進(jìn)行判定；E級(jí)為不合格標(biāo)本。分級(jí)白細(xì)胞（個(gè)）/LP鱗狀上皮細(xì)胞（個(gè)）/LPA＞25＜10B＞2510-25C＞25＞25D10-25＞25E＜10＞25臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第27頁(yè)二.痰標(biāo)本洗凈：目標(biāo)：盡可能排除上呼吸道正常菌群污染：方法：將痰加入含有15-20ml滅菌生理鹽水試管中，猛烈振蕩5-10s，然后用接種環(huán)將沉淀于管底膿痰小片沾出，再放另一個(gè)無(wú)菌試管中，將一樣方法重復(fù)2次。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第28頁(yè)三.痰標(biāo)本均質(zhì)化處理：目標(biāo)：有利于痰核內(nèi)部細(xì)菌暴露，以提升痰培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性培養(yǎng)率。方法：向痰液內(nèi)加等量用無(wú)菌PH7.6磷酸鹽緩沖液配制1%胰蛋白酶溶液，放置37℃溫箱內(nèi)消化90min即能使痰液均質(zhì)化，而對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)影響。另外，還可用玻璃組織研磨器或振蕩器。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第29頁(yè)痰標(biāo)本處理（常規(guī)）取痰液分區(qū)3區(qū)劃線(xiàn)接種于血平板(及麥康凱平板MAC)上，若需培養(yǎng)嗜血桿菌，再接種于加入抗生素(每毫升巧克力瓊脂內(nèi)加萬(wàn)古霉素50mg，桿菌肽30mg，氯林可霉素1mg）嗜血桿菌選擇性巧克力平板（HA）。血平板置于35℃普通溫箱，巧克力平板置于5%CO2溫箱內(nèi)。18-24小時(shí)后觀(guān)察。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第30頁(yè)痰培養(yǎng)結(jié)果判斷在培養(yǎng)出細(xì)菌時(shí)都面臨判斷該細(xì)菌是致病菌或攜帶菌問(wèn)題，而這些標(biāo)本采集極難不污染攜帶菌。當(dāng)代感染特點(diǎn)是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引發(fā)感染增多，這些特點(diǎn)給致病菌判斷帶來(lái)了困難。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第31頁(yè)痰標(biāo)本在平板上菌落量化指標(biāo)未列入規(guī)范要求（參考）臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第32頁(yè)有意義痰培養(yǎng)結(jié)果合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(》+++)合格痰標(biāo)本少許生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)屢次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第33頁(yè)無(wú)意義痰培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等)痰培養(yǎng)為各種病原菌少許(<+++)生長(zhǎng)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第34頁(yè)三、尿培養(yǎng)標(biāo)本

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第35頁(yè)尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引發(fā)尿路炎癥。尿路感染并非是一個(gè)單一疾病，而是一個(gè)臨床綜合征。依據(jù)感染部位可分為上尿路感染（如腎盂腎炎）及下尿路感染（如膀胱炎），男性還可出現(xiàn)前列腺感染，不一樣部位同時(shí)感染也很常見(jiàn)。尿路感染是人類(lèi)最常見(jiàn)感染之一，可發(fā)生于各個(gè)年紀(jì)段人群，好發(fā)于女性，男:女之比為1:10。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第36頁(yè)經(jīng)典臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨上壓痛，臨床表現(xiàn)可因患者年紀(jì)和健康情況不一樣而異。新生兒尿路感染癥狀往往是非特異性、模湖，可表現(xiàn)有厭食，嘔吐，倦怠，無(wú)發(fā)燒菌血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后尿路感染才會(huì)有經(jīng)典臨床表現(xiàn)；老年患者尿路感染，常缺乏顯著癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功效衰竭，應(yīng)引發(fā)重視。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第37頁(yè)正常人尿液是無(wú)菌，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大問(wèn)題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見(jiàn)病原菌。所以要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，首先應(yīng)注意標(biāo)本搜集問(wèn)題。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會(huì)受到尿道內(nèi)正常菌群污染,但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會(huì)超出103CFU/ml,泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,因?yàn)榻^大多數(shù)泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引發(fā),而這類(lèi)細(xì)菌硝酸鹽還原試驗(yàn)為陽(yáng)性,故可參考尿檢驗(yàn)常規(guī)中硝酸鹽還原試驗(yàn)來(lái)推斷是否有細(xì)菌感染。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第38頁(yè)（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1.有經(jīng)典尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性；4.有不明原因發(fā)燒，無(wú)其它局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管患者出現(xiàn)發(fā)燒；6.膀胱排空功效受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍連續(xù)發(fā)燒。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第39頁(yè)（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法

標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，防止消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會(huì)陰部，再用清水沖洗尿道口周?chē)?；將前段尿排去，留取中段?0ml左右于無(wú)菌容器內(nèi)，馬上加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡(jiǎn)單、易行，是最慣用尿標(biāo)本搜集方法，不過(guò)輕易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無(wú)菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸收尿液，是評(píng)定膀胱內(nèi)細(xì)菌感染“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難嬰兒尿標(biāo)本采集。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第40頁(yè)

3．直接導(dǎo)尿按常規(guī)方法對(duì)會(huì)陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可降低尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反應(yīng)膀胱感染情況。但有可能下尿道細(xì)菌進(jìn)入膀胱，造成繼發(fā)感染，普通不提倡使用。4．小兒搜集包無(wú)自控能力小兒可用搜集包搜集尿液，這種裝置因?yàn)闃O難防止會(huì)陰部菌群污染產(chǎn)生假陽(yáng)性，所以只有在檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)才有意義。假如檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時(shí)可使用膀胱上穿刺或?qū)蚍羧?biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。5．留置導(dǎo)尿管搜集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無(wú)菌操作方法，用注射器經(jīng)過(guò)導(dǎo)尿管吸收尿液。注意預(yù)防混入消毒劑，不能從尿液搜集袋中采集尿液。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第41頁(yè)（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)輸

1.應(yīng)選擇在抗菌藥品應(yīng)用前或停用抗菌藥品5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時(shí)間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門(mén)菌感染時(shí)應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對(duì)無(wú)癥狀患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿沉渣部分10-15ml送檢。6.標(biāo)本采集后應(yīng)馬上送檢、及時(shí)接種，室溫下保留時(shí)間不得超出2h（夏季保留時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保留），冷藏保留標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保留標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第42頁(yè)（四）注意事項(xiàng)1.因?yàn)樽匀慌拍蛩鸭瘶?biāo)本極難防止會(huì)陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評(píng)價(jià)才能判斷培養(yǎng)細(xì)菌是否與尿路感染相關(guān)。尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml或革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)>104CFU/ml時(shí)有臨床診療意義。（不是絕正確，受多原因影響，綜合判斷）2.尿液標(biāo)本采集和培養(yǎng)中問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。3.尿標(biāo)本采集后應(yīng)馬上送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第43頁(yè)4.除非是流行病學(xué)調(diào)查，長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒(méi)有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類(lèi)患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)易造成與引發(fā)患者尿道感染不一致微生物定植生長(zhǎng)；5.不可從集尿袋下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會(huì)引發(fā)污染；6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確留取清潔中段尿；7.因?yàn)榉N種原因，患者經(jīng)常不能正確地留取清潔中段尿，試驗(yàn)室只是針對(duì)尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，或經(jīng)常因?yàn)榉治銮澳蛞簶?biāo)本污染了各種細(xì)菌無(wú)法正確解釋結(jié)果，可能延誤了臨床正確診療和治療。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第44頁(yè)以下原因可使尿液中細(xì)菌數(shù)量降低，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意

①使用抗生素治療，細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制；②尿液稀釋?zhuān)虮戎兀?.003，營(yíng)養(yǎng)成份降低，細(xì)菌生長(zhǎng)遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細(xì)菌生長(zhǎng)受阻；④尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)降低；⑤尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)降低；⑥不一樣種類(lèi)細(xì)菌生長(zhǎng)速度不一樣、營(yíng)養(yǎng)要求不一樣，菌落計(jì)數(shù)有所不一樣。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第45頁(yè)接種方式接種于血平板；置于35℃普通溫箱；18-24小時(shí)后觀(guān)察。采取1ul或者10ul定量接種環(huán)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第46頁(yè)尿培養(yǎng)劃線(xiàn)方式1ul接種環(huán)：菌落數(shù)*1000/ml10ul接種環(huán)：菌落數(shù)*100/ml5ul接種環(huán)：菌落計(jì)數(shù)*200/ml臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第47頁(yè)尿培養(yǎng)結(jié)果評(píng)價(jià)正常情況下從腎臟排泌至膀胱尿液是無(wú)菌，但膀胱中尿液經(jīng)尿道排出體外時(shí)可受到下尿道中正常菌群污染而出現(xiàn)細(xì)菌。所以對(duì)不一樣方法獲取尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評(píng)價(jià)，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。普通認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)＞105CFU/ml可能為感染；＜5×104CFU/ml可能為污染，在二者之間需要依據(jù)詳細(xì)情況進(jìn)行評(píng)定（表1）。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第48頁(yè)表1不一樣方法采集尿標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果評(píng)價(jià)

標(biāo)本起源菌落數(shù)CFU/ml 結(jié)果評(píng)價(jià)清潔中段尿＜5×104無(wú)意義，僅匯報(bào)菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長(zhǎng)純培養(yǎng)有意義，匯報(bào)菌落計(jì)數(shù)和菌種判定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果；混合菌生長(zhǎng)無(wú)意義，僅做革蘭染色鏡檢，并匯報(bào)鏡檢結(jié)果(5～10)×104純培養(yǎng)或混合菌生長(zhǎng)，其中某種細(xì)菌數(shù)≥105者有意義，需進(jìn)行細(xì)菌判定及藥敏試驗(yàn)；4種及以上細(xì)菌生長(zhǎng)無(wú)意義，匯報(bào)標(biāo)本污染＞1053種以?xún)?nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)都有意義，對(duì)2種主要生長(zhǎng)菌需進(jìn)行菌種判定及藥敏試驗(yàn)；4種及以上細(xì)菌生長(zhǎng)無(wú)意義，匯報(bào)標(biāo)本污染＞103導(dǎo)尿都有意義，全部細(xì)菌均需做菌種判定及藥敏試驗(yàn)任意數(shù)目恥骨上膀胱穿刺臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第49頁(yè)陰性培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)培養(yǎng)48h無(wú)菌落生長(zhǎng)，即為陰性。接種1ul尿量者，應(yīng)匯報(bào)“培養(yǎng)48h，菌落計(jì)數(shù)＜103CFU/ml”；接種10ul尿量者，應(yīng)匯報(bào)“培養(yǎng)48h，菌落計(jì)數(shù)＜102CFU/ml”。

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第50頁(yè)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)應(yīng)匯報(bào)細(xì)菌種屬名稱(chēng)、菌落計(jì)數(shù)和藥品敏感性試驗(yàn)結(jié)果。如：大腸埃希菌生長(zhǎng)，菌落計(jì)數(shù)＞105CFU/ml，藥品敏感性試驗(yàn)結(jié)果：……臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第51頁(yè)菌落計(jì)數(shù)＞105CFU/ml只是診療尿路感染普通標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一個(gè)試驗(yàn)室而言，假如僅使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解釋?zhuān)敲慈魳?biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)松，將會(huì)造成抗生素濫用和無(wú)須要資源浪費(fèi)；制訂過(guò)嚴(yán)，將有可能造成尿路感染漏診。所以每個(gè)試驗(yàn)室應(yīng)在與臨床醫(yī)生親密合作基礎(chǔ)上，依據(jù)不一樣情況制訂不一樣解釋標(biāo)準(zhǔn)。尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)可受各種原因影響，在一些患者即使菌落計(jì)數(shù)較少，也有顯著臨床意義，所以對(duì)菌落計(jì)數(shù)＜5×104CFU/ml，“規(guī)范”中認(rèn)為無(wú)意義陽(yáng)性結(jié)果，不應(yīng)隨意丟棄，必要時(shí)應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況或與臨床醫(yī)生聯(lián)絡(luò)后，決定是否需要做細(xì)菌判定和藥敏試驗(yàn)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第52頁(yè)四、大便培養(yǎng)標(biāo)本

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第53頁(yè)最常見(jiàn)于感染性腹瀉：1.吸收不良性腹瀉；輪狀病毒、腺病毒、隱孢子蟲(chóng)、致病性大腸埃希菌……..2.分泌性腹瀉（腸毒素性腹瀉）；霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌…….3.侵襲性腹瀉（滲出性腹瀉）；沙門(mén)菌屬、耶爾森菌、溶組織內(nèi)阿米巴、侵襲性大腸埃希菌……4.抗生素相關(guān)性腹瀉臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第54頁(yè)（一）采集時(shí)間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌容器內(nèi)或置于保留液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對(duì)不易取得糞便或排便困難患者及嬰幼兒，可采取直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤(rùn)。然后插入肛門(mén)約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無(wú)菌試管或保留液中送檢。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第55頁(yè)（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)

腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，所以普通不做直接涂片檢驗(yàn)。只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢驗(yàn)霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引發(fā)偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時(shí)，才做直接涂片檢驗(yàn)。疑似葡萄球菌引發(fā)抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見(jiàn)革蘭陰性桿菌顯著降低，革蘭陽(yáng)性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提醒腸道菌群失調(diào)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第56頁(yè)（四）注意事項(xiàng)在腹瀉發(fā)病正確時(shí)間搜集標(biāo)本，病人應(yīng)盡可能在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提升檢出率。大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本采集須注意預(yù)防外界臟物污染，盡可能采取無(wú)菌容器。為提升陽(yáng)性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，馬上送檢。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第57頁(yè)標(biāo)本接種一細(xì)菌性痢疾、傷寒感染（沙門(mén)、志賀）取標(biāo)本接種于SS瓊脂平板或麥康凱平板或XLD平板，置于35℃普通溫箱，18-24小時(shí)后觀(guān)察。二偽膜性腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌）接種于CCFA平板和厭氧血瓊脂平板，置于37℃普通溫箱，48小時(shí)后觀(guān)察。三霍亂感染標(biāo)本接種于堿性蛋白胨水，35℃培養(yǎng)6-8h后轉(zhuǎn)種于慶大霉素瓊脂平板或SS瓊脂平板，35℃普通溫箱，18-24小時(shí)后觀(guān)察。四其它感染真菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、空腸彎曲菌。。。。。。

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第58頁(yè)接種方式四區(qū)劃線(xiàn)，每區(qū)均換環(huán)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第59頁(yè)五、生殖道標(biāo)本

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第60頁(yè)（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會(huì)陰部疼痛及陰囊疼痛性功效障礙泌尿生殖器畸形和缺損臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第61頁(yè)2.女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經(jīng)失調(diào)陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功效障礙臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第62頁(yè)（二）標(biāo)本采集生殖器官標(biāo)本包含子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器分泌物及經(jīng)血等。應(yīng)依據(jù)感染部位和可能病原體決定用于病原學(xué)診療標(biāo)本種類(lèi)、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應(yīng)由醫(yī)師采集，搜集于無(wú)菌試管內(nèi)送檢。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第63頁(yè)尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時(shí)后采集，首先拭去尿道口滲出物；再用拭子經(jīng)過(guò)陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未取得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子，最少停留20秒，而使之輕易吸收。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第64頁(yè)陰道分泌物擦除過(guò)多分泌物和排出液，用無(wú)菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處罰泌物，假如需要涂片，需再用一個(gè)拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門(mén)用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無(wú)菌容器搜集。無(wú)肉眼可見(jiàn)膿液時(shí)，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第65頁(yè)（三）注意事項(xiàng)

1.生殖器是開(kāi)放性器官，標(biāo)本采集過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程以降低雜菌污染。2.因?yàn)殛幍勒＞捍嬖诙辜?xì)菌分離判定受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意盡量降低或防止正常菌群污染。3.疑有宮腔感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時(shí)取嬰兒耳拭子一同送檢。4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材時(shí)拭子應(yīng)在病變部位（移行上皮處稍?xún)?nèi)）停留十幾秒鐘，并采集盡可能多上皮細(xì)胞。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第66頁(yè)5.生殖道感染厭氧菌也較多見(jiàn)，疑有厭氧菌感染時(shí)，標(biāo)本采集和運(yùn)輸應(yīng)防止與氧氣接觸，最正確方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內(nèi)。6.淋病奈瑟菌檢驗(yàn)時(shí)，取材深度一定要夠，因?yàn)榱芮蚓冒l(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉(zhuǎn)動(dòng)并停留10-30s取樣送檢。7.淋病奈瑟菌抵抗力低，對(duì)外環(huán)境改變頗為敏感，對(duì)嚴(yán)寒和干燥抵抗力很弱。所以，為了確保培養(yǎng)有足夠成功率，取材后要盡快送檢，馬上接種，標(biāo)本離體時(shí)間越短越好。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第67頁(yè)直接接種于巧克力培養(yǎng)基，置于5%CO2溫箱內(nèi)，18-24小時(shí)后觀(guān)察。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第68頁(yè)六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第69頁(yè)組織或器官化膿性感染，其病原菌起源可分為兩類(lèi)：①內(nèi)源性：感染源是炎癥局部周?chē)鞴僦姓＞?，因?yàn)閾p傷等原因進(jìn)入無(wú)菌狀態(tài)組織內(nèi)，發(fā)生感染。②外源性：感染源是存在于人體外部自然界微生物，因?yàn)橥鈧椭苯咏佑|經(jīng)過(guò)人體表面進(jìn)入人體，造成感染。膿液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)對(duì)于確定感染種類(lèi)（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥品敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有主要意義。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第70頁(yè)（一）標(biāo)本采集1．開(kāi)放性感染和已潰破化膿灶標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮冢o貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，極難分離到致病菌，可取感染部位下組織，研磨成組織勻漿接種于適宜培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將全部物質(zhì)置于無(wú)菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時(shí)馬上作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時(shí)，可能會(huì)帶入與感染過(guò)程無(wú)關(guān)定植細(xì)菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁內(nèi)層敷料送檢。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第71頁(yè)（二）注意事項(xiàng)細(xì)菌對(duì)干燥敏感或只能采集少許標(biāo)本時(shí)，用棉拭子采集標(biāo)本后馬上放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。對(duì)于不能馬上送檢標(biāo)本，應(yīng)放4℃保留，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌標(biāo)本除外。盡可能在用藥前采集標(biāo)本。采樣前病灶局部應(yīng)防止用抗菌藥品或消毒劑。革蘭染色對(duì)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)定。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提醒標(biāo)本已被污染。沒(méi)有上皮細(xì)胞而有白細(xì)胞說(shuō)明標(biāo)本采集正確。有創(chuàng)傷均可有細(xì)菌污染，但不一定發(fā)生感染，所以對(duì)分離到細(xì)菌要依據(jù)創(chuàng)傷情況、菌量和種數(shù)，搜集標(biāo)本處理過(guò)程、機(jī)體免疫力及抗生素使用情況等各種原因來(lái)分析判斷。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第72頁(yè)標(biāo)本處理直接涂片，做出初步判斷；接種于血平板，置于35℃普通溫箱；18-24小時(shí)后觀(guān)察。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第73頁(yè)七、穿刺液標(biāo)本

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第74頁(yè)穿刺液主要包含:

腦脊液膽汁胸水腹水心包液關(guān)節(jié)液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無(wú)菌。有感染情況下檢出細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予正確治療，使病人早日恢復(fù)健康。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第75頁(yè)送檢指征腦脊液：癥狀指征：發(fā)燒等感染性全身癥狀、顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激癥狀、神經(jīng)麻痹癥狀、腦脊液常規(guī)及生化改變；懷疑腦膜炎時(shí)。胸水：多伴有胸痛、發(fā)燒、胸腔積液；疑似胸膜炎、胸腔積水；腹水：有積液伴腹痛、嘔吐、肌擔(dān)心、腸鳴音弱或消失等。疑似原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎；膽汁：腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌擔(dān)心、膽囊區(qū)深吸氣時(shí)有觸痛；疑似膽石癥、膽囊炎、肝膽系統(tǒng)感染等。心包液：發(fā)冷、發(fā)燒、心悸、出汗、乏力及精神癥狀；心前區(qū)疼痛、心包摩擦音、心音顯著減弱、心電圖改變等。疑似心包炎；5關(guān)節(jié)液：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)∪獍l(fā)生保護(hù)性痙攣；疑似化膿性關(guān)節(jié)炎。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第76頁(yè)（一）腦脊液1.采集時(shí)間：懷疑為腦膜炎病人，應(yīng)馬上采集腦脊液，最好在使用抗菌藥品以前采集標(biāo)本。2.采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，分裝到3個(gè)無(wú)菌試管中，每個(gè)試管1～2ml。第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)!

也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第77頁(yè)3.標(biāo)本運(yùn)輸和保留：腦膜炎奈瑟菌離體后會(huì)快速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很輕易死亡,所以,標(biāo)本應(yīng)馬上送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保留,不然會(huì)影響檢出率。腦脊液標(biāo)本送檢理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接收，假如送檢時(shí)間超出1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果。如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第78頁(yè)

（二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等）

1.采集時(shí)間

懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，普通在患者使用抗菌藥品之前或停頓用藥后2-3天采集。2.采集方法①無(wú)菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。②標(biāo)本采集量應(yīng)＞1ml;胸腔積液、腹水可抽取10ml;心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2～5ml。③標(biāo)本采集后注入無(wú)菌小瓶或無(wú)菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。為預(yù)防穿刺液凝固，應(yīng)在無(wú)菌試管中預(yù)先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第79頁(yè)標(biāo)本處理腦脊液：1.若腦脊液標(biāo)本顯著紅色或渾濁，直接接種；若腦脊液清楚透明，應(yīng)以3000r/min離心10-15分鐘后，取沉淀物進(jìn)行接種。2.普通選擇血瓊脂平皿、巧克力平皿、麥康凱或中國(guó)藍(lán)平皿、沙保羅平皿、硫羥乙酸鹽肉湯。3.接種前將平板置于溫箱中預(yù)溫30min，保留平皿表面干燥。4.采取10ul定量環(huán)接種進(jìn)行4區(qū)劃線(xiàn)。接種后37℃、5%CO2溫箱培養(yǎng)24h，若不見(jiàn)生長(zhǎng)，繼續(xù)培養(yǎng)。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第80頁(yè)注意：1.腦脊液標(biāo)本不推薦接種與增菌肉湯，其營(yíng)養(yǎng)條件較弱，不易苛養(yǎng)菌生長(zhǎng)：2.腦脊液標(biāo)本不能使用血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，因?yàn)榕囵B(yǎng)瓶中含有聚茴香胺硫酸鈉（SPS）對(duì)腦膜炎奈瑟菌有毒性。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第81頁(yè)胸腹水、膽汁、心包液、關(guān)節(jié)液等標(biāo)本接種標(biāo)本處理：將標(biāo)本取10ul直接接種于血瓊脂平皿、巧克力平皿、麥康凱或中國(guó)藍(lán)平皿、沙保羅平皿上，除巧克力平皿放入37℃、5%CO2溫箱外，其余平板均放入35℃普通溫箱。備注：因?yàn)樵摲椒z出率低，當(dāng)前國(guó)內(nèi)使用新接種方法：無(wú)菌操作將標(biāo)本與肉湯按1∶1---1∶2百分比加入到已配置血液增菌肉湯管中，輕輕搖勻。置于35℃普通溫箱，24h后轉(zhuǎn)種到血瓊脂平皿上，再次培養(yǎng)24h觀(guān)察。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第82頁(yè)八、眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本

臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第83頁(yè)正常眼部、中耳及鼻竇內(nèi)是無(wú)菌，而咽峽部有口腔常在菌叢。耳、鼻、咽部細(xì)菌感染病原菌多源于口腔，口腔中現(xiàn)有需氧菌也有厭氧菌，所以，其周?chē)M織器官感染不但考慮是需氧菌，也須檢驗(yàn)厭氧菌。臨床常見(jiàn)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家講座第84頁(yè)（一）標(biāo)本采集1.眼結(jié)膜：分別用（無(wú)菌鹽水預(yù)濕）