先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

關于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥常染色體隱性遺傳性疾病。病因：類固醇激素合成過程中某種酶的先天性缺陷，導致腎上腺合成的皮質(zhì)醇完全或部分受阻，經(jīng)負反饋作用促使下丘腦-垂體分泌的促腎上腺激素釋放激素-促腎上腺皮質(zhì)激素增加，導致腎上腺皮質(zhì)增生。典型的CAH發(fā)病率約1/10000-1/15000，臨床主要特點為腎上腺皮質(zhì)功能不全、水鹽代謝失調(diào)、性腺發(fā)育異常。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病理生理及發(fā)病機制解剖及生理結構

球狀帶外層，鹽皮質(zhì)激素(醛固酮） 皮質(zhì)束狀帶中間層，合成糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇)

網(wǎng)狀帶內(nèi)層，合成雄激素，少量雌激素腎上腺

髓質(zhì)兒茶酚胺激素

這些激素均為膽固醇衍生物，需要一系列酶促反應第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天類固醇激素的生物合成途徑鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素膽固醇

孕烯醇酮

17-羥孕烯醇酮

脫氫異雄酮

3β-羥類固醇脫氫酶

17α羥化酶孕酮17-羥孕酮雄烯二酮

21羥化酶

21羥化酶

11-脫氧皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)醇睪酮

11β羥化酶11β羥化酶皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇

18-羥皮質(zhì)酮醛固酮第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)21羥化酶缺乏癥最常見90%1.單純男性化型，臨床上無失鹽癥狀。主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征。

男孩：同性性早熟，出生時無癥狀，6月齡后逐漸體格生長加速和性早熟，4-5歲明顯，陰莖增大，睪丸不增大，骨齡提前，智力正常。女孩：出生時即出現(xiàn)不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、不同程度陰唇融合類似尿道下裂，子宮卵巢發(fā)育正常，骨齡提前。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

2.失鹽型21-OHD完全缺乏。男性化表現(xiàn)因醛固酮嚴重缺乏導致失鹽的癥狀出現(xiàn)。生后1-4周出現(xiàn)失鹽癥狀，又由于伴有皮質(zhì)醇合成障礙，出現(xiàn)不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn)，嘔吐、腹瀉、脫水，嚴重代酸、難以糾正的低血鈉、高血鉀，不及時診治容易導致血容量下降，血壓下降，休克，循環(huán)功能衰竭。

第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

3.非典型型21-OHD輕度缺乏。癥狀輕微，以性早熟多見。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天11β羥化酶缺乏癥5%-8%11β-OH缺乏而導致11脫氧皮質(zhì)酮增加，可使部分患兒出現(xiàn)高血鈉、低血鉀、堿中毒及高血容量，導致高血壓；同時亦出現(xiàn)高雄激素癥狀和體征，但出現(xiàn)較晚。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥罕見醛固酮、皮質(zhì)醇、睪丸酮的合成均受阻。

男孩出現(xiàn)假兩性畸形，如陰莖發(fā)育差、尿道下裂。女孩出生時出現(xiàn)陰蒂肥大、輕度男性化現(xiàn)象。由于醛固酮分泌低下，在新生兒期即發(fā)生失鹽、脫水癥狀，病情較重。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天17羥化酶缺乏癥罕見臨床上發(fā)生低鉀性堿中毒以及高血壓，女性青春期呈幼稚型征和原發(fā)性閉經(jīng)，男性則為假兩性畸形。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查(一)生化檢測

1．尿液17-羥類固醇(17-OHCS)、17-酮類固醇(17-KS)和孕三醇測定，其中17-KS是反映腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素的重要指標，對本病的診斷價值優(yōu)于17-OHCS。腎上腺皮質(zhì)增生癥患者17-KS明顯升高。2．血液17-羥孕酮(17-OHP)、腎素血管緊張素原(PRA)、醛固酮(Aldo)、脫氫異雄酮(DHEA)、脫氧皮質(zhì)酮(DOC)及睪酮(T)等的測定，17-OHP基礎值升高是21-羥化酶缺乏的特異性指標，它還可用于監(jiān)測藥物劑量和療效。

第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查3.ACTH、睪酮水平，在21羥化酶缺乏患者中均增高。4.血電解質(zhì)：低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。5.血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平：失鹽型醛固酮降低。6.皮質(zhì)醇：降低。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查(二)其他檢查

1．染色體檢查

外生殖器嚴重畸形時，可做染色體核型分析，以鑒別性別。2．X線檢查

拍攝左手腕掌指骨正位片，判斷骨齡?；颊吖驱g超過年齡。3．B超或CT檢查

可發(fā)現(xiàn)雙側腎上腺增大。4．基因診斷

采用直接聚合酶鏈反應、寡核苷酸雜交、限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性和基因序列分析可發(fā)現(xiàn)相關基因突變或缺失。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天確診試驗1、血漿皮質(zhì)醇（F）測定2、血漿腎素活性（PRA）、醛固酮（Aldo）測定3、

血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）4、血17-OHP、孕酮（P）、睪酮（T）脫氧表雄酮（DHEA）5、24小時尿17-酮（17-KS）6、血電解質(zhì)水平測定7、ACTH刺激試驗8、染色體檢查第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷本病如能早期診斷、早期治療，可維持患兒的正常發(fā)育和生活，因此早期確診極為重要，并需與其他相關疾病鑒別：

1．失鹽型易誤診為先天性肥厚性幽門狹窄或腸炎，因此，遇新生兒反復嘔吐、腹瀉，應注意家族史、生殖器外形等，必要時進行有關生化檢查。

第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

2．單純男性化型應與真性性早熟、真兩性畸形、男性化腎上腺腫瘤相鑒別，單純男性化型睪丸大小與實際年齡相稱，17-酮明顯升高，而真性性早熟睪丸明顯增大，17-酮增高，但不超過成人期水平。男性化腎上腺腫瘤和單純男性化型均有男性化表現(xiàn)，尿17-酮均升高，需作地塞米松抑制試驗，男性化腎上腺腫瘤不被抑制，而單純男性化型對較小劑量地塞米松即可顯示明顯抑制。

第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天治療治療原則：一經(jīng)診斷，立即治療首選氫化可的松，失鹽型和電解質(zhì)紊亂者需補充鹽皮質(zhì)激素。藥物劑量個體化。應激情況應加大腎上腺皮質(zhì)激素藥物劑量。女性患者和失鹽型男女患者需終生治療。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，10-20mg/m2，總量分2-3次，每8-12小時服用1次。新生兒開始劑量大些，以抑制ACTH分泌和糾正水、電解質(zhì)紊亂。后根據(jù)生長速率，骨成熟度、睪酮、ACTH指標調(diào)整。2.鹽皮質(zhì)激素：21羥化酶缺乏癥患兒，應用9α-氟氫可的松，0.05-0.1mg/d第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3.急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭處理：①糾正脫水：輕、中脫水，最初2小時補充葡萄糖氯化鈉20-40ml/kg.②糾正低血鈉：（130-測得值）×0.6×體重，初8-12小時給一半。③糾正嚴重高血鉀：葡萄糖0.5g/kg加胰島素0.3U/kg靜滴④補充氫化可的松100-200mg/m2·d，分三次口服，一周后減量，3-4周減至維持量。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天預防新生兒篩查，生后3天足跟采血樣滴于特制濾紙片上，測定17-羥孕酮(17-OHP)。產(chǎn)前診斷：每生育一胎為25%概率，有前例的孕婦應做羊水細胞或取絨毛膜進行產(chǎn)前診斷。第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前診斷

(1)2l-OHD：在孕9～11周取絨毛膜活檢進行胎兒細胞DNA