意識障礙與抽搐

關(guān)于意識障礙與抽搐暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述第2頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥的病因分類第3頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥病因分類第4頁,共127頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括以下幾方面

①血管迷走神經(jīng)性：恐懼暈血②頸動(dòng)脈竇性:衣領(lǐng)過緊，腫瘤③情景性:咳嗽，噴嚏，排尿后④非典型暈厥:原因不明不典型

第5頁,共127頁，2024年2月25日，星期天直立性低血壓暈厥的病因包括藥物和酒精:血管擴(kuò)張劑，利尿繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征低血容量:大汗出血，嘔吐腹瀉原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性低血壓暈厥

腦萎縮，帕金森，癡呆癥，單純性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等糖尿病，淀粉樣變性，尿毒癥，脊髓損傷第6頁,共127頁，2024年2月25日，星期天心源性暈厥的病因包括快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變器質(zhì)性心肺病:瓣膜病，心肌病，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸等陣發(fā)性室性、室上性室性心動(dòng)過速、室顫Q-T延長綜合征藥物致心律失常:洋地黃，β阻受體滯劑，抗抑郁心源性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等第7頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦源性暈厥的病因包括一過性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥第8頁,共127頁，2024年2月25日，星期天血源性暈厥的病因包括低血糖

嚴(yán)重貧血過度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥第9頁,共127頁，2024年2月25日，星期天藥源性暈厥的病因包括β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥第10頁,共127頁，2024年2月25日，星期天突然出現(xiàn)意識喪失。偶可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等大多定向力和行為正常。老年人可意識渾濁、健忘，甚至嘔吐和大小便失禁二、暈厥的臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期

臨床特點(diǎn)第11頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的病史特點(diǎn)4.伴隨癥狀1.發(fā)作前體位5.發(fā)作結(jié)束時(shí)情況3.發(fā)作頻率發(fā)作間隔2.發(fā)作狀態(tài)6.相關(guān)病史病史特點(diǎn)第12頁,共127頁，2024年2月25日，星期天查體的內(nèi)容心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無心臟病理雜音有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常第13頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的輔助檢查（1）心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測1超聲心動(dòng)圖2

腦電圖、頭部CT3血糖和血紅蛋白測定4第14頁,共127頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（2）電生理檢查，冠脈造影5

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6

頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)7第15頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的診斷評估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因心臟電生理檢查無異常原因不明暈厥的診斷評估第16頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的鑒別診斷意識喪失疾病

低血糖、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別診斷非意識喪失疾病猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖第17頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）

暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體虛、自主神經(jīng)功能紊亂與頭部運(yùn)動(dòng)位置有關(guān)無無引起昏迷的基礎(chǔ)病發(fā)病先兆頭暈、目眩、心悸、惡心、出汗等無無短暫胸悶、氣促無明顯預(yù)兆意識狀態(tài)喪失，持續(xù)時(shí)間短清楚喪失喪失，持續(xù)時(shí)間長喪失第18頁,共127頁，2024年2月25日，星期天癥狀與體征突然倒下，面色蒼白、無抽搐、四肢涼,無咬舌或尿失禁自身或視物有旋轉(zhuǎn)或搖晃感，伴惡心嘔吐、耳鳴突然中止行進(jìn)的活動(dòng)，面色泛白，雙眼凝視發(fā)呆強(qiáng)直-陣攣性抽搐，面色蒼白→青紫→轉(zhuǎn)紅，可咬舌、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失，病理征陽性逐漸意識喪失，由淺入深,病理反射陽性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障礙，持續(xù)時(shí)間長發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定發(fā)作后表現(xiàn)乏力、頭昏、肢體涼、惡心、排便感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)短暫刻板、無意義動(dòng)作頭痛、周身酸痛，乏力，朦朧狀態(tài)，嗜睡主要為原來疾病的癥狀與體征暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）

第19頁,共127頁，2024年2月25日，星期天常見暈厥神經(jīng)反射性暈厥心源性暈厥：心率<40>130突然意識喪失，心音消失，抽搐，面色蒼白或青紫直立性低血壓暈厥：臥位起立試驗(yàn)陽性常見以下3類常見暈厥第20頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥的急診處理現(xiàn)場處理急診處理病因治療第21頁,共127頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓：阿托品腎上腺素如呼吸心跳停，立即復(fù)蘇藥物引起：停藥，給予拮抗劑現(xiàn)場處理第22頁,共127頁，2024年2月25日，星期天低血容量：立即擴(kuò)容補(bǔ)液低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)場處理重度貧血：輸注血液制品現(xiàn)場處理（2）第23頁,共127頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作，降低死亡的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因暈厥的病因治療

關(guān)鍵目標(biāo)病因治療第24頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

昏迷第25頁,共127頁，2024年2月25日，星期天概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)第26頁,共127頁，2024年2月25日，星期天主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4第27頁,共127頁，2024年2月25日，星期天昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變第28頁,共127頁，2024年2月25日，星期天引起腦功能失調(diào)的病因（1）P161缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物第29頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙第30頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病第31頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第32頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

二、臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識障礙第33頁,共127頁，2024年2月25日，星期天覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

第34頁,共127頁，2024年2月25日，星期天覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第35頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷三、昏迷的診斷與鑒別診斷

第36頁,共127頁，2024年2月25日，星期天四、診斷依據(jù)（1）p17正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

生命體征檢查

體格檢查

第37頁,共127頁，2024年2月25日，星期天昏迷患者的一般檢查皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等體格檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等第38頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

1

血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血氨、血糖、電解質(zhì)，肝功，腎功等

2

腦脊液檢查:顱內(nèi)壓，感染，出血

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查:頭CT昏迷患者的輔助檢查第39頁,共127頁，2024年2月25日，星期天昏迷的診斷流程

無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷第40頁,共127頁，2024年2月25日，星期天有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖第41頁,共127頁，2024年2月25日，星期天木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)各種刺激均無反應(yīng)。不吃喝說動(dòng)。常見于精神分裂昏迷的鑒別診斷（1）第42頁,共127頁，2024年2月25日，星期天暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）第43頁,共127頁，2024年2月25日，星期天急診處理.P20其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖第44頁,共127頁，2024年2月25日，星期天附錄1：格拉斯哥昏迷量表

第45頁,共127頁，2024年2月25日，星期天正常:15分輕度昏迷:14-12分中度昏迷:11-9分重度昏迷:8分以下小于等于3分多不能生存臨床常用判定昏迷的方法第46頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

腦出血第47頁,共127頁，2024年2月25日，星期天概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見腦出血第48頁,共127頁，2024年2月25日，星期天1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4腦出血的概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動(dòng)脈第49頁,共127頁，2024年2月25日，星期天出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)的輕與重

第50頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛、意識模糊，嗜睡，運(yùn)動(dòng)和感覺異常，言語不清等發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷。病程中可有:頭暈頭痛，血壓高，嘔吐，意識障礙，瞳孔改變等臨床表現(xiàn)第51頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（2）腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血:臨床最常見

原發(fā)性腦干出血小腦出血丘腦出血腦葉出血出血部位第52頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”第53頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第54頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕第55頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等第56頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

第57頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙第58頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦出血診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁第59頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦出血診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性第60頁,共127頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用CT檢查可直接明確有無腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價(jià)值腦出血鑒別診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血第61頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高血壓腦出血的鑒別診斷

第62頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦出血輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影第63頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

急救處理

及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物

必要時(shí)氣管切開人工通氣

腦出血急救處理第64頁,共127頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4第65頁,共127頁，2024年2月25日，星期天特殊治療急性期血壓的處理：維持在160/100控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：甘露醇，甘油果糖止血藥物的應(yīng)用：多數(shù)不必應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法：尼莫地平，vc,ve。低溫可降低細(xì)胞代謝，保護(hù)腦組織特殊治療第66頁,共127頁，2024年2月25日，星期天急診手術(shù)相關(guān)因素

出血量：殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml，應(yīng)行手術(shù)治療出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)第67頁,共127頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)內(nèi)鏡第68頁,共127頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)置管引流術(shù)第69頁,共127頁，2024年2月25日，星期天開顱血腫清除術(shù)第70頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦出血并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥第71頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死第72頁,共127頁，2024年2月25日，星期天概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化第73頁,共127頁，2024年2月25日，星期天一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第74頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死第75頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦血栓臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)第76頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦血栓臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱、同向偏盲偏身包括面部痛覺減退言語不清，嗆咳，吞咽困難，失語，昏迷等雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)第77頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦血栓臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱的特殊類型第78頁,共127頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征：如偏盲偏癱，偏側(cè)感覺障礙，失語等發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT第79頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦血栓鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動(dòng)中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

如顱內(nèi)腫瘤，硬膜下血腫等經(jīng)CT或MRI檢查可以確診第80頁,共127頁，2024年2月25日，星期天P27.腦血栓治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

第81頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第82頁,共127頁，2024年2月25日，星期天病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明第83頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過性意識障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷第84頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦栓塞診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成第85頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腦栓塞治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源第86頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病酮癥酸中毒第87頁,共127頁，2024年2月25日，星期天病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增加等多種原因，引起糖和脂肪代謝紊亂。重者腦細(xì)胞脫水而昏迷嚴(yán)重脫水酮尿水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒臨床特征第88頁,共127頁，2024年2月25日，星期天痛癥酸中毒臨床特點(diǎn)神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、反應(yīng)遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力?/p>

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐第89頁,共127頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味

腹痛不典型者可出現(xiàn)廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥第90頁,共127頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重第91頁,共127頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒輔助檢查血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L

血?dú)夥治?ph二氧化碳分壓剩余堿下降，陰離子電解質(zhì):鉀鈉腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查第92頁,共127頁，2024年2月25日，星期天診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

第93頁,共127頁，2024年2月25日，星期天DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第94頁,共127頁，2024年2月25日，星期天與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L第95頁,共127頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒并發(fā)癥吸入性肺炎，靜脈血栓形成，DIC,橫紋肌溶解癥低血糖，低血鉀，堿中毒心梗，心衰第96頁,共127頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則第97頁,共127頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒急診處理.p36胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液流程圖第98頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)第99頁,共127頁，2024年2月25日，星期天糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重的并發(fā)癥1特征:嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，血漿高滲，進(jìn)行性意識障礙2男女發(fā)病率大致相同34死亡率高達(dá)40％5高滲性高血糖狀態(tài)概述約半數(shù)患者發(fā)病前未診斷糖尿病第100頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)臨床特點(diǎn)

典型期

前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀，如:多飲多尿乏力，遲鈍，淡漠等此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。如發(fā)熱，口干眼窩凹陷，尿少，休克。幻覺，吞咽困難，昏迷等第101頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正常或輕度下降實(shí)驗(yàn)室檢查第102頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的診斷1.血糖＞33.3mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞340mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高第103頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕本病可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷第104頁,共127頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

第105頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良第106頁,共127頁，2024年2月25日，星期天高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理.p39一般處理：吸氧，建2-3條通道補(bǔ)液。完善化驗(yàn)急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂第107頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

低血糖癥第108頁,共127頁，2024年2月25日，星期天一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

第109頁,共127頁，2024年2月25日，星期天低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類第110頁,共127頁，2024年2月25日，星期天低血糖的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等第111頁,共127頁，2024年2月25日，星期天低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值第112頁,共127頁，2024年2月25日，星期天Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解低血糖的診斷第113頁,共127頁，2024年2月25日，星期天低血糖的鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別第114頁,共127頁，2024年2月25日，星期天低血糖的急診處理補(bǔ)充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療，消除誘因靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷的治療:甘露醇，地塞米松定時(shí)監(jiān)測血糖急診處理第115頁,共127頁，2024年2月25日，星期天常見抽搐急癥抽搐:骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣第116頁,共127頁，2024年2月25日，星期天假性抽搐（眩暈，癔癥，神經(jīng)癥）真性抽搐:包括原發(fā)性和繼發(fā)性抽搐的病因分類抽搐第117頁,共127頁，2024年2月25日，星期天抽搐發(fā)作后狀態(tài):除部分性發(fā)作和失神性發(fā)作，幾乎均有意識狀態(tài)改變抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作，持續(xù)短暫

意識改變，不能被喚醒

無目的性的運(yùn)動(dòng)第118頁,共127頁，2024年2月25日，星期天抽搐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)伴隨癥狀及體征1.強(qiáng)直-陣攣性抽搐：突然意識喪失，眼球向上或一側(cè)，四肢強(qiáng)直，隨后陣攣抽搐。持續(xù)1-2分鐘，發(fā)作后昏迷2.局限陣攣性抽搐：一般無意識障礙，短暫，手足口3.抽搐持續(xù)狀態(tài)：以上連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間隙越來越短第119頁,共127頁，2024年2月25日，星期天急診處理（1）強(qiáng)直陣攣:地西泮或苯巴比妥。長期口服卡馬西平，丙戊酸鈉抽搐的處理

局限陣攣:同左抽搐持續(xù)狀態(tài):地西泮，異戊巴比妥鈉，苯巴比妥鈉，甘露醇，維持水電解質(zhì)平衡第120頁,共127頁，2024年2月25日，星期天急診處理（2）吸氧，定時(shí)霧化吸痰血氧飽和度持續(xù)低于80%，考慮氣管插管頭側(cè)臥，解衣扣化痰解痙保持氣道通暢第121頁,共127頁，2024年2月25日，星期天常見抽搐急癥1.高熱抽搐:多見于4月至4歲。伴隨呼吸或消化道感染，體溫>38，全身抽搐數(shù)分鐘，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排除CNS病變的綜合征。無明顯中毒癥狀，多有抽搐史或家族史。處理：降溫，止抽，抗生素，降顱壓等。2.低鈣抽搐：血鈣降低至神經(jīng)肌肉興奮性升高，肢體抽搐。表現(xiàn)：手口麻木，肌肉痙攣，精神行為異常。3個(gè)陽性體征chvostek征、trousseau征、助產(chǎn)士手。治療:補(bǔ)鈣。3.癲癇:大腦神經(jīng)元過度同步放電所致的短暫性腦功能障礙，反復(fù)發(fā)作。常見:強(qiáng)直陣攣發(fā)作，失神發(fā)作，單純部分發(fā)作，復(fù)雜部分性發(fā)作。第122頁,共127頁，2024年2月25日，星期天病例分析糖尿病酮癥酸中毒患者高*，女，25歲，既往I型糖尿病史7年。因惡心、嘔吐、腹痛2天，于當(dāng)?shù)亻T診診斷為“急性胃腸炎”，給予抗感染、保護(hù)胃黏膜、止吐藥物治療，效果差，患者仍頻繁的惡心、嘔吐，并漸出現(xiàn)意識不清，收我院急診ICU病房。查體：Bp130/78mmHg意識模糊，被動(dòng)體位，查體無法合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇紫紺，呼吸深快，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率138次/分，律齊，心音有力。腹部柔軟，壓痛、反跳痛查體不配合。雙下肢無浮腫。四肢肌力查體無法配合，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征陰性。第123頁,共12