一例慢阻肺病人的查房

1病史匯報2護理體檢3疾病相關(guān)知識4護理診療與辦法查房內(nèi)容一例慢阻肺病人的查房第1頁病史匯報入科介紹17床，xxx，男性，82歲.入科診療：AE-COPD、肺部感染、2型呼衰入科原因：重復(fù)咳痰、喘50余年，加重一月入呼吸科.4月14日突發(fā)呼吸困難、血氧飽和度下降，于17:40轉(zhuǎn)入我科一例慢阻肺病人的查房第2頁病史匯報入科介紹入科介紹：帶入氣管插管，予機械通氣。入科時躁動顯著，予力月西應(yīng)用入科時皮膚壓瘡評分12分，管道危險評分8分生命體征：T：36.3℃，P:92次/分Bp：91/59mmHg,SpO2:88%神志情況：入科時神志清楚一例慢阻肺病人的查房第3頁病史匯報相關(guān)病情介紹4月14日17:50患者躁動，予丙泊酚應(yīng)用20:00床旁留置胃管4月15日9:00床旁留置胃管，刻度約55cm17:00床旁行“右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺術(shù)”，測CVP：18cmH2O一例慢阻肺病人的查房第4頁病史匯報4月17日7:304月17日9:304月17日10:00

停丙泊酚應(yīng)用試脫機,予氣管插管內(nèi)吸氧測得SpO2:88%予呼吸機應(yīng)用一例慢阻肺病人的查房第5頁4月18日10:00予試脫機，吸氧11:00SpO2:95%,床旁拔除氣管插管14:00床旁拔除胃管，經(jīng)口進食4月19日20:00查血氣PCO2：83mmHgPO2:74mmHg予無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用病史匯報模式：S/TIpAp:14cmH2OEpAp:4cmH2ORR:14次/分血氣分析示：PH:7.4PO2：52cmH2OPCO2:54cmH20一例慢阻肺病人的查房第6頁4月20日7:00患者躁動，血氣分析：PCO2：82.9mmHgPO2:55mmHg患者拒絕使用無創(chuàng)呼吸機7:32床旁行氣管插管術(shù)，過程順利患者躁動，予丙泊酚應(yīng)用9:00測血壓：83/68mmHg,予NS40ml+DA100mg/(iv),至12:00停用11:00床旁置胃管12:30躁動顯著，予NS40ml+力月西50mg/(iv),予雙鎮(zhèn)靜應(yīng)用24:00P:58次/分，丙泊酚泵完停用病史匯報一例慢阻肺病人的查房第7頁4月22日10:40患者躁動，咬破插管氣囊，予重新置管4月24日9:00試脫機11:00拔除氣管插管病史匯報4月24日15:30轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科一例慢阻肺病人的查房第8頁相關(guān)試驗室檢驗4月14日4月16日4月20日4月21日Text5WBCRBC14.31

3.938.943.679.63.677.473.65谷丙谷草7465442923272641總蛋白白蛋白462645.526.243244427.5Addtext4一例慢阻肺病人的查房第9頁護理體檢生命體征檢驗T:36.3℃P:68次/分R:12次/分Bp:109/71mmHgSpO2:95%一例慢阻肺病人的查房第10頁護理體檢特殊治療觀察神志呼吸改變霧化吸入Q6h鼻飼流質(zhì)NS40mL+力月西50mg/(iv)一例慢阻肺病人的查房第11頁護理體檢頭頸部檢驗頭顱無畸形，口腔內(nèi)可見氣管插管一根距門齒約24cm，接呼吸機輔助呼吸，氣囊壓力適中。頸部皮膚完整鼻腔內(nèi)可見胃管一根，暢，刻度約55cm一例慢阻肺病人的查房第12頁護理體檢胸部檢驗胸部皮膚完整，胸廓無畸形聽診雙肺呼吸音對稱，可聞及少于痰鳴音

一例慢阻肺病人的查房第13頁護理體檢胸部檢驗可見右側(cè)鎖骨下深靜脈置管一根，敷貼無卷邊、無破損、無污染，換藥在使用期之內(nèi)

一例慢阻肺病人的查房第14頁護理體檢腹部檢驗腹部平軟，肝脾未觸及，皮膚完整聽診腸鳴音正常，5次/分一例慢阻肺病人的查房第15頁護理體檢后背部檢驗背部皮膚完整，脊柱無畸形骶尾部皮膚正常，無壓紅一例慢阻肺病人的查房第16頁護理體檢四肢檢驗四肢肌力未檢，患者不配合

雙上肢水腫顯著，皮膚蒼白雙下肢不腫，皮膚完整一例慢阻肺病人的查房第17頁護理體檢會陰部體檢會陰部可見保留導(dǎo)尿陰囊增大保留導(dǎo)尿在使用期內(nèi)一例慢阻肺病人的查房第18頁疾病相關(guān)知識一例慢阻肺病人的查房第19頁慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD是一個以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進行性發(fā)展肺部疾病。慢性支氣管炎(ChronicBronchitis）指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重復(fù)發(fā)作慢性過程為特征阻塞性肺氣腫（Obstructiveemphysema)指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）氣道氣腔出現(xiàn)異常持久擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無顯著肺纖維化。注意:慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功效檢驗出現(xiàn)不完全可逆氣流受限時則診療COPD。支氣管哮喘是一個可逆性氣流受限，故不屬于COPD。概念一例慢阻肺病人的查房第20頁1.病因：吸煙(smoking)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染其它2.誘因感染：是COPD發(fā)生發(fā)展主要原因蛋白酶－抗蛋白酶失衡病因與發(fā)病機制COPD急性加重常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰障礙、合并心功效不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等。一例慢阻肺病人的查房第21頁蛋白酶O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞（肺氣腫）抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功效下降

粘液分泌增多纖毛運動減退氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限重復(fù)感染（二）發(fā)病機制一例慢阻肺病人的查房第22頁氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功效障礙肺毛細(xì)血管床大量降低肺通氣血流百分比失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭（三）病理生理氣道阻力增加氣流受限

一例慢阻肺病人的查房第23頁護理計劃概念癥狀慢性咳嗽終生不愈晨間咳嗽顯著夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短呼吸困難喘息和胸悶進行性連續(xù)性活動后加重呼吸道感染后加重癥狀和體征一例慢阻肺病人的查房第24頁COPD呼吸困難情況調(diào)查何時有呼吸困難?n=3265靜坐或躺下上樓說話02080是(%)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣Rennardetal.ERJ2024333468一例慢阻肺病人的查房第25頁護理評定護理診療護理計劃概念視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音

體征癥狀和體征一例慢阻肺病人的查房第26頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用前護理1、心理護理2、舒適度護理面罩選擇體位：半臥位或斜坡臥位，床位抬高15-30度，防止下滑指導(dǎo)呼吸：使呼吸頻率與呼吸機同時3、呼吸機準(zhǔn)備

一例慢阻肺病人的查房第27頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用中護理1、健康宣傳教育2、生活及飲食護理：高熱量、高蛋白、維生素豐富、少糖易于消化飲食3、氣道護理無創(chuàng)通氣保留了正常氣道濕化溫化功效，但正壓通氣使呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠不易咳出。病情允許每日增加飲水量>ml

霧化吸入呼吸機濕化管理：滅菌注射用水、0.9%NS、0.45%NS糖攝入過多可使二氧化碳增加一例慢阻肺病人的查房第28頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用中護理4、嚴(yán)密觀察病情潮氣量吸氣壓力呼氣壓力分鐘通氣量漏氣量人機反抗

出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不一樣時，多由通氣不足或痰液堵塞相關(guān)假如應(yīng)用NPPV1～2小時病情不能改進應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。一例慢阻肺病人的查房第29頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用中護理5、呼吸機模式與參數(shù)調(diào)整連續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP）：最慣用。BiPAP參數(shù)設(shè)置包含吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。BiPAP參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐步上調(diào)，直到抵達(dá)滿意通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受最高水平。

一例慢阻肺病人的查房第30頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用中護理5、呼吸機模式與參數(shù)調(diào)整S模式:意為同時觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同時。S模式實質(zhì)為PSV+PEEP

T模式:意為時間或節(jié)律安全頻率，即呼吸機按預(yù)設(shè)壓力、呼吸頻率及吸呼比完全控制病人呼吸，T模式實質(zhì)為PCV+PEEPST模式：為S和T模式組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同時，假如病人呼吸停頓或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時自動切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超出預(yù)設(shè)頻時，則又從T模式切換回S模式。ST模式實質(zhì)為PCV+PSV+PEEP一例慢阻肺病人的查房第31頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用中護理5、呼吸機參數(shù)調(diào)整

參數(shù)慣用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4～12cmH2O）呼吸頻率10～20次/min備用吸呼比(I:E)1:3吸氣時間0.8～1.2s一例慢阻肺病人的查房第32頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用中護理6、并發(fā)癥護理腹脹護理：指導(dǎo)正確呼吸誤吸：在餐后0.5-1h后行無創(chuàng)通氣壓迫性損傷：固定松緊適宜，適當(dāng)保護

一例慢阻肺病人的查房第33頁

1-2L/min，鼻導(dǎo)管或面罩護理評定護理診療護理辦法概念連續(xù)低流量低濃度長久家庭氧療（LTOT）1.方法：鼻導(dǎo)管吸氧氧流量為1～2L/min

吸氧時間＞15h/d2.目標(biāo)到達(dá)PaO2≥60mmHg，SaO2升至90%

3.有效指標(biāo)：4.LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88②PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。

氧療慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用后護理1、患者護理

患者呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學(xué)感受器刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧快速上升，解除了低氧對外周化學(xué)感受器刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣情況深入惡化，CO2上升，嚴(yán)重時陷入CO2麻醉狀態(tài)。一例慢阻肺病人的查房第34頁COPD使用后護理-呼吸功效訓(xùn)練護理評定護理計劃護理辦法概念縮唇呼吸：1.坐位2.經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣3.吸:呼=1:2或1:34.防止屏氣慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療一例慢阻肺病人的查房第35頁膈氏或腹式呼吸慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療一例慢阻肺病人的查房第36頁慢性阻塞性肺疾病患者無創(chuàng)通氣治療使用后護理2、機器管理

一例慢阻肺病人的查房第37頁護理診療與辦法一、低效型呼吸形態(tài)二、清理呼吸道低效三、皮膚完整性受損危險四、生活自理能力下降五、焦慮潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、下肢深靜脈血栓一例慢阻肺病人的查房第38頁低效型呼吸形態(tài)-與co2潴留，呼吸抑制相關(guān)

目標(biāo)：患者自主呼吸平穩(wěn)，spo2維持在90-95%辦法：1、無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用

2、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸血氧情況

3、床邊備氣管插管及呼吸機評價：4月24日15:30自主呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)呼吸科

一例慢阻肺病人的查房第39頁清理呼吸道低效-與痰液粘稠不易咳出相關(guān)

目標(biāo)：患者能自主咳嗽咳痰，spo2維持在90-95%辦法：1、親密觀察患者呼吸血氧情況2、勉勵患者自主咳嗽咳痰

3、做好氣道濕化溫化

4、床邊備吸痰設(shè)備及時吸痰評價：4月24日患者拔管后spo2維持在90%左右，能夠自主咳嗽咳痰，轉(zhuǎn)呼吸科

一例慢阻肺病人的查