系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、掌握SLE臨床表現(xiàn)、診療標(biāo)準(zhǔn)和判別診療及其防治辦法2、熟悉SLE免疫學(xué)檢驗(yàn)3、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)講授目標(biāo)和要求系統(tǒng)性紅斑狼瘡第1頁(yè)講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡第2頁(yè)

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀慢性系統(tǒng)性本身免疫病SLE患者血清含有以抗核抗體為主各種本身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲育齡女性我國(guó)患病率為1/1000概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡第3頁(yè)

確切病因未明，與各種原因相關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類DR2，DR3頻率異常，并與本身抗體種類和癥狀相關(guān)；DR4降低SLE與狼瘡腎炎易感性等2.環(huán)境原因：日光、紫外線、藥品、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因系統(tǒng)性紅斑狼瘡第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功效失調(diào)，B細(xì)胞連續(xù)活化各種致病性本身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡第5頁(yè)病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功效障礙受損器官特征性改變(1)蘇木紫小體(2)“洋蔥皮樣”病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡第6頁(yè)

WHO將狼瘡腎炎腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）系統(tǒng)性紅斑狼瘡第7頁(yè)臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)燒、疲憊、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡第8頁(yè)網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第9頁(yè)

與SLE相關(guān)特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第10頁(yè)3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)約75％患者有LN臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型系統(tǒng)性紅斑狼瘡第11頁(yè)6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡第12頁(yè)8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提醒SLE病情活動(dòng)病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡第13頁(yè)9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎相關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻系統(tǒng)性紅斑狼瘡第14頁(yè)10、血液系統(tǒng)貧血：見于60%活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞降低：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板降低：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第15頁(yè)抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板降低，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡第16頁(yè)干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體慢性本身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）系統(tǒng)性紅斑狼瘡第17頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白

，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐

血沉增快系統(tǒng)性紅斑狼瘡第18頁(yè)（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結(jié)締組織病主要試驗(yàn),見于幾乎全部SLE患者，特異性低2.抗dsDNA抗體診療SLE標(biāo)識(shí)抗體之一多出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期本身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型系統(tǒng)性紅斑狼瘡第19頁(yè)

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診療SLE標(biāo)識(shí)抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性（2）抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提醒有NP狼瘡或其它主要內(nèi)臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡第20頁(yè)（二）抗磷脂抗體：包含抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其它：有少數(shù)患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA系統(tǒng)性紅斑狼瘡第21頁(yè)

補(bǔ)體慣用有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4檢測(cè)

C3下降是SLE活動(dòng)指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第22頁(yè)一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢驗(yàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第23頁(yè)二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎診療、治療和預(yù)后預(yù)計(jì)都有價(jià)值LN免疫病理表現(xiàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第24頁(yè)X線及影像學(xué)檢驗(yàn)

X線平片、MRI、CT有利于早期發(fā)覺(jué)器官損害超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診療多漿膜腔積液系統(tǒng)性紅斑狼瘡第25頁(yè)1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診療標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)假如11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診療為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）診療標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第26頁(yè)SLE病情判斷

疾病活動(dòng)性慣用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)定疾病嚴(yán)重性依據(jù)受累器官部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板降低伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡第27頁(yè)

判別診療

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板降低性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥品性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其它結(jié)締組織病等進(jìn)行判別

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第28頁(yè)治療

早期診療、早期治療，個(gè)體化治療治療標(biāo)準(zhǔn)：疾病活動(dòng)且病情重患者，予強(qiáng)有力藥品控制，病情緩解后，則接收維持性治療處理難控制病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥品副作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡第29頁(yè)心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息防止誘發(fā)原因和刺激藥品，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.普通治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第30頁(yè)2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

依據(jù)病情以及對(duì)激素反應(yīng)行個(gè)體化使用對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周后逐步減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡第31頁(yè)

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)親密監(jiān)測(cè)慣用激素等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量系統(tǒng)性紅斑狼瘡第32頁(yè)3.免疫抑制劑

較嚴(yán)重SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更加好地控制SLE活動(dòng)，降低SLE暴發(fā)，降低激素應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑副作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡第33頁(yè)（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡第34頁(yè)（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適合用于中等嚴(yán)重病例，臟器功效惡化遲緩者，劑量每日口服2mg／kg（3）環(huán)孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改進(jìn)，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡第35頁(yè)（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其它免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺毒性系統(tǒng)性紅斑狼瘡第36頁(yè)IVIG靜脈注射適合用于一些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白系統(tǒng)性紅斑狼瘡第37頁(yè)輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選取羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg普通型：有發(fā)燒、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板降低伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg藥品治療方案系統(tǒng)性紅斑狼瘡第38頁(yè)SLE與妊娠

SLE具備以下條件者能夠安全妊娠沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解六個(gè)月以上親密監(jiān)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第39頁(yè)非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，尤其在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素經(jīng)過(guò)胎盤時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后防止哺乳系統(tǒng)性紅斑狼瘡第40頁(yè)多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有沒(méi)有主要臟器功效損害輕合并感染？慢性損害評(píng)定是否診療SLE是否存在病情活動(dòng)活動(dòng)性評(píng)定本身免疫證據(jù)重4～6周后評(píng)