內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座

腸結(jié)核

intestinaltuberculosis內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第1頁概述定義：腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引發(fā)腸道慢性特異性感染性疾病，病變主要位于回盲部。臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結(jié)核中毒癥狀。本病患者多為青壯年，20~40歲約占60~70%；女性多于男性，約呈3：1內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第2頁（一）病因與發(fā)病機(jī)制致病菌人型結(jié)核菌占絕大多數(shù)牛型結(jié)核菌內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第3頁感染路徑（1）經(jīng)口感染--主要路徑患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核因經(jīng)常吞下帶結(jié)核菌痰經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，吞下帶菌食物，或飲用結(jié)核桿菌污染牛奶（2）血行播散：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁（3）直接蔓延：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第4頁（二）病理好發(fā)部位：回盲部>升結(jié)腸>空腸>橫結(jié)腸>降結(jié)腸、闌尾>十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸，偶見胃、食管結(jié)核。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第5頁類型：病理改變特點(diǎn)，取決于人體對(duì)結(jié)核桿菌免疫力及變態(tài)反應(yīng)相關(guān)?；颊咦儜B(tài)反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出為主；當(dāng)感染細(xì)菌量和毒力強(qiáng)，形成干酪樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍性腸結(jié)核當(dāng)患者免疫情況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生及纖維化，成為增生型腸結(jié)核兼有上述兩種病變者稱為混合性或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第6頁潰瘍型腸結(jié)核病理特點(diǎn)：潰瘍圍繞腸周組織多發(fā)生粘連。

不易出血

急性穿孔少，慢性穿孔多——腹腔包裹性膿腫或瘺

易致腸腔狹窄。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第7頁

增生型腸結(jié)核

病變局限于盲腸大量肉芽組織和纖維組織增生

腸壁增厚變硬結(jié)核肉芽腫腸腔狹窄腸梗阻內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第8頁（三）臨床表現(xiàn)

多見于中青年，女性多于男性，多數(shù)起病遲緩，病程較長，經(jīng)典臨床表現(xiàn)：腹痛排便異常腹部包塊腸外結(jié)核表現(xiàn)——全身癥狀內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第9頁1、腹痛部位：最常見于右下腹，并向上腹、臍周牽涉，但壓痛點(diǎn)仍位于右下腹。性質(zhì)：疼痛普通較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐誘發(fā)，排便后緩解。此為進(jìn)食引發(fā)胃-回腸反射或胃-結(jié)腸反射所致。合并腸梗阻時(shí)：可出現(xiàn)絞痛，伴腹脹、腸型及其蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第10頁2、腹瀉與便秘腹瀉：多見于潰瘍型腸結(jié)核，天天多則10余次，少則2~4次，不伴里急后重。呈糊樣或水樣便，可含少許粘液、膿液，少見便血。腹瀉、便秘交替：腸結(jié)核致胃腸功效紊亂，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替。便秘：多見于增生型腸結(jié)核，呈羊糞或算珠狀內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第11頁3、腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核也可見于潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕、中度壓痛，有時(shí)表面不平，移動(dòng)度小、邊緣不甚規(guī)則、表面不平。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第12頁4、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)

潰瘍型腸結(jié)核：常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱，伴有盜汗，乏力，消瘦，貧血等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核尤其是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等相關(guān)表現(xiàn)。增殖型腸結(jié)核多無結(jié)核中毒癥狀，病程較長，全身情況很好。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第13頁5、并發(fā)癥（1）腸梗阻：最常見，主見增生型原因：肉芽組織增生潰瘍瘢痕收縮腸管粘連（2）腸出血：少見（3）腸穿孔：急性少，慢性多→腹腔膿腫、瘺。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第14頁6、試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

（1）試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞↑血沉ESR：顯著↑結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性糞便檢驗(yàn)常規(guī)：糊狀、少許WBC、RBC病原：結(jié)核桿菌（+）TB-PCR檢驗(yàn)（+）內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第15頁（2）X線檢驗(yàn)

鋇餐透視—首選結(jié)腸病變-鋇劑灌腸潰瘍型：激惹征象—跳躍征粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀腸腔狹窄、腸段收縮變形增生型：腸腔狹窄腸段收縮變形充盈缺損內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第16頁潰瘍型腸結(jié)核病變腸段鋇劑排空很快、充盈不良，呈激惹狀態(tài)，有時(shí)有鋇影跳躍征內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第17頁增殖型腸結(jié)核病變腸段粘膜皺襞粗亂、增厚、邊緣不規(guī)則、腸腔多發(fā)向心性狹窄，小結(jié)節(jié)息肉狀充盈缺損內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第18頁（3）結(jié)腸鏡檢驗(yàn)

臨床意義：有主要診療價(jià)值鏡下表現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫圍繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀）炎性息肉腸腔狹窄組織學(xué)檢驗(yàn)：干酪性肉芽腫結(jié)核桿菌內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第19頁盲腸結(jié)核:粘膜水腫，多發(fā)性潰瘍。回盲部結(jié)核:回盲瓣受累，潰瘍形成，瓣口狹窄?；孛ぐ陜?nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第20頁升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第21頁回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ陜?nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第22頁末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第23頁（四）治療標(biāo)準(zhǔn)1、抗結(jié)核藥品治療（1）用藥標(biāo)準(zhǔn)：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程。（2）聯(lián)適用藥：三或四聯(lián)，療程：6～9月（3）用藥方法：同肺TB內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第24頁2、對(duì)癥治療（1）休息：活動(dòng)性者：臥床休息（2)飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化不能進(jìn)食者：靜脈高營養(yǎng)(3)支持治療:給予阿托品等抗膽堿能藥品緩解腹痛；糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡；不完性腸梗阻時(shí)可行胃腸減壓內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第25頁3、手術(shù)治療

急性腸穿孔完全性腸梗阻腸道大量出血內(nèi)科主動(dòng)搶救不能止血者腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第26頁預(yù)后取決于早期診療和治療，早期滲出性病變階段經(jīng)治療可全愈，延誤治療，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預(yù)后差。合理選取抗結(jié)核藥，充分劑量、足夠療程，也是決定預(yù)后關(guān)鍵內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第27頁結(jié)核性腹膜炎

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第28頁概述定義：結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)腹膜慢性彌漫性炎癥。發(fā)病情況：我國常見病之一，中青年多見，女性多見，男女比1：2。

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第29頁（一）病因及發(fā)病機(jī)制病因：由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引發(fā)。感染路徑：直接蔓延為主腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。血行播散少見活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第30頁（二）病理

本病病理特點(diǎn)：滲出、黏連、干酪三型，前兩型多見，滲出型最多，其次為黏連型。在本病發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第31頁滲出型：腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，或相互融合較大結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液樣滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草綠色，少數(shù)呈血性，偶見乳糜性腹水，又稱腹水型。腹水吸收后有不一樣程度纖維組織增生，腹膜增厚。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第32頁粘連型：

常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏連，并和腹腔內(nèi)臟器粘連形成團(tuán)塊，腸管受壓引發(fā)腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚變硬，蜷縮成團(tuán)塊引發(fā)腹腔閉塞。腹膜、腸系膜增厚顯著。可由滲出型在腹水吸收后逐步形成；亦可起病隱匿，病變遲緩發(fā)展，以黏連為主。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第33頁干酪型：特點(diǎn)→干酪樣壞死腹腔內(nèi)器官及大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管之間相互粘連形成許多小房，小房內(nèi)充滿渾濁或膿性滲出物，同時(shí)有干酪壞死腸系膜淋巴結(jié)參加其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，形成瘺管。多由滲出型或黏連型演變而來。最嚴(yán)重，并發(fā)癥多。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第34頁（三）臨床表現(xiàn)

普通起病遲緩，早期癥狀輕微；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主；有時(shí)起病隱匿，無顯著癥狀，有時(shí)腹腔手術(shù)或尸解時(shí)才發(fā)覺。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第35頁1、癥狀：（1）全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀發(fā)燒和盜汗。低熱或中度發(fā)燒為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱。高熱伴有顯著毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病者。后期營養(yǎng)不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等）。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第36頁（2）腹痛：早期腹痛不顯著，以后連續(xù)性隱痛或鈍痛，少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)。部位在臍周、下腹，有時(shí)全腹。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第37頁（3）腹瀉與便秘：腹瀉常見，3～4次/日。呈糊樣。原因與腹膜炎所致腸功效紊亂相關(guān)；與伴有潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引發(fā)腸管內(nèi)瘺相關(guān)。部分病人有腹瀉及便秘交替。（4）可伴有腹脹。

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第38頁2、體征：（1）腹部柔韌感（揉面感）是結(jié)核性腹膜炎常見體征。腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥一個(gè)表現(xiàn)。（2）腹部壓痛普通輕微，腹部壓痛顯著伴有反跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎；（3）中等以上腹水者，叩診有移動(dòng)性濁音。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第39頁（4）腹部包塊多見于黏連型或干酪型，常位于臍周，亦可見于其它部位。腫塊以增厚大網(wǎng)膜、腫大腸系膜淋巴結(jié)、黏連成團(tuán)腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第40頁

3、并發(fā)癥腸梗阻多見，可有腸瘺、腹腔膿腫等形成。

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第41頁4、試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)

（1）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)普通正常，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主。病程長或病變活動(dòng)者，可有血色素輕度之中度下降，貧血。血沉升快，提醒病變活動(dòng)。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性有利于本病診療。

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第42頁（2）腹水檢驗(yàn)：腹水為滲出液，草黃色，靜置后可有自然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見乳糜性。細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞為主，腹水普通信件培養(yǎng)普通為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第43頁（3）腹部B型超聲：可發(fā)覺少許腹水，定位穿刺，判別腹部包塊。（4）X線檢驗(yàn)：

發(fā)覺腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。胸片可發(fā)覺肺結(jié)核、胸膜炎等。腹平片可見到鈣化影。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第44頁（5）腹腔鏡：適應(yīng)證：診療困難腹水病人，普通適合用于有游離腹水患者；禁忌證：腹膜廣泛粘連者鏡下表現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活組織檢驗(yàn)：干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽性內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第45頁1、抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)適用藥，療程要長。2、對(duì)癥治療：放腹水，應(yīng)用A—糜蛋白酶。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。注意休息，增加營養(yǎng)。3、手術(shù)治療：并發(fā)急性腸穿孔、完全腸梗阻、抗結(jié)核治療不能閉合腸瘺時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）治療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第46頁

護(hù)理內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第47頁（一）護(hù)理評(píng)定1、健康史2、身體情況

①癥狀：腹痛

②體征：壓痛、腹膜刺激征、揉面感3、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)4、心理-社會(huì)情況：焦慮、消極、絕望內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第48頁（二）護(hù)理診療1、腹痛：與TB桿菌感染腸壁或腹膜、腸痙攣、腸蠕動(dòng)增加、腸梗阻相關(guān)2、腹瀉：與TB桿菌感染腸道或腹膜引發(fā)腸功效紊亂相關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：與TB桿菌感染造成毒血癥狀、胃腸功效紊亂相關(guān)4、焦慮：與病程長且遷延重復(fù)發(fā)作相關(guān)5、潛在并發(fā)癥：腸梗阻腸穿孔腸瘺腹腔膿腫相關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏TB病及其預(yù)防及治療相關(guān)知識(shí)內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第49頁（三）護(hù)理辦法1.休息與活動(dòng)：囑病人臥床休息，降低活動(dòng)，以降低代謝，降低毒素吸收。2.加強(qiáng)營養(yǎng)供給：（1）飲食營養(yǎng)供給：應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素而又易消化食物，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶、肉類及蛋類等。與病人及家眷共同制訂飲食計(jì)劃，提供舒適進(jìn)食環(huán)境，促進(jìn)病人食欲，確保營養(yǎng)攝入。腹瀉顯著病人應(yīng)少許乳制品、富含脂肪食物和粗纖維食物，以免加緊腸蠕動(dòng)。腸梗阻病人應(yīng)禁食，并給予靜脈營養(yǎng)。

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第50頁（2）靜脈營養(yǎng)：嚴(yán)重營養(yǎng)不良者應(yīng)幫助醫(yī)生進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療，以滿足機(jī)體代謝需要。定時(shí)對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)情況監(jiān)測，以了解營養(yǎng)改進(jìn)情況，確實(shí)確保營養(yǎng)供給。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第51頁3、病情觀察嚴(yán)密觀察腹痛性質(zhì)、特點(diǎn)，正確評(píng)定病程進(jìn)展情況。監(jiān)測病人排便情況、伴隨癥狀及全身情況及糞便化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果。有沒有腸梗阻腸穿孔腸出血等并發(fā)癥發(fā)生內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第52頁4、對(duì)癥護(hù)理

⑴腹痛：嚴(yán)密觀察腹痛性質(zhì)、特點(diǎn)，正確評(píng)定病程進(jìn)展情況。如病人疼痛突然加重，壓痛顯著，或出現(xiàn)便血等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并主動(dòng)配合采取搶救辦法。當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)，護(hù)理人員可與病人多交流，分散其注意力，以提升疼痛閾值，使疼痛感減輕；或采取熱敷、按摩、針灸方法，緩解疼痛；依據(jù)醫(yī)囑給病人解痙、止痛藥品；對(duì)腸梗阻所致疼痛加重者，應(yīng)行胃腸減壓。

內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第53頁4、對(duì)癥護(hù)理

⑵腹瀉：監(jiān)測病人腹瀉次數(shù)、性狀伴隨癥狀及全身情況，有沒有水電解質(zhì)紊亂等。對(duì)腹瀉病人指導(dǎo)其選擇恰當(dāng)飲食，注意腹部保暖，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理。內(nèi)科護(hù)理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第54頁5、用藥護(hù)理