心臟驟停和心源性猝死

概述

心臟驟停是指心臟泵血功效突然停頓。類型：致死性室性心律失常、室顫嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心室停搏無脈搏電活動(dòng)（電－機(jī)械分離）心臟驟停和心源性猝死第1頁心臟性猝死SCD是由各種心臟原因所引發(fā)，以急性癥狀開始1小時(shí)內(nèi)驟然意識喪失為前驅(qū)自然死亡，即不論事前存在心臟病已被診療已否，死亡特征包括其發(fā)生時(shí)間和方式是不可預(yù)料、快速，并起因于自然病理生理過程而非人為或外傷原因造成者。心臟驟停和心源性猝死第2頁流行病學(xué)Framingham前瞻性研究結(jié)果，以癥狀開始后1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死定義，在年間全部死亡者中，13%為猝死，并提醒約50%冠心病患者死亡為猝死。在美國，每年預(yù)計(jì)有30萬SCD（總體發(fā)病率0.1-0.2%），這代表了50%以上全部心血管病引發(fā)死亡。因?yàn)镾CD與心臟性死亡都以冠心病為主，總SCD百分比和冠心病猝死百分比相同。心臟驟停和心源性猝死第3頁病因冠心病最常見心室肥厚心肌疾病與心力衰竭心臟炎癥、浸潤、腫瘤及退行性變先天性心臟病心臟驟停和心源性猝死第4頁冠心病是最常見SCD病因，預(yù)示原因包含：LVEF降低室性異位搏動(dòng)

非冠心病冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常冠脈先天性異常冠脈栓塞冠脈炎冠脈機(jī)械性阻塞冠脈痙攣心臟驟停和心源性猝死第5頁心臟驟停和心源性猝死第6頁心臟驟停和心源性猝死第7頁心臟驟停和心源性猝死第8頁心室肥厚左室肥厚是SCD獨(dú)立危險(xiǎn)原因，可見于高血壓性心臟病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及一些先天性心臟病均可引發(fā)左心室及/或右心室肥厚,心室嚴(yán)重肥厚者易引發(fā)心律失常,甚至發(fā)生猝死。心臟驟停和心源性猝死第9頁心肌疾病與心力衰竭SCD危險(xiǎn)隨左室功效惡化而增加。慢性心力衰竭經(jīng)治療后癥狀改進(jìn)并不能改變病人長久預(yù)后,血流動(dòng)力學(xué)已達(dá)穩(wěn)定心衰病人突然死去并不少見。資料表明在心衰病人死亡中47%為猝死。機(jī)理可能是心律失常與射血分?jǐn)?shù)低。急性心力衰竭急性大塊心肌梗塞,急性心肌炎，大塊肺梗塞、心肌梗塞與感染性心內(nèi)膜炎使乳頭肌或腱索斷裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引發(fā)急性心力衰竭。心臟驟停和心源性猝死第10頁心臟炎癥、浸潤、腫瘤及退行性變急性心肌炎可引發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)功效障礙,造成房室傳導(dǎo)阻滯，并能夠引發(fā)致命性室性心律失常而猝死。右室發(fā)育不良常發(fā)生心律紊亂，尤其是室性心動(dòng)過速,但猝死少見。心臟淀粉樣變也易引發(fā)猝死,可達(dá)30%,與心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛受累相關(guān)。心臟驟停和心源性猝死第11頁先天性心臟病主動(dòng)脈狹窄及伴有右向左分流Eisenmenger綜合征常致猝死。法魯四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位及房室共同通道術(shù)后常出現(xiàn)致命性心律失常及猝死,故應(yīng)嚴(yán)密觀察。

心臟驟停和心源性猝死第12頁【病理生理】各種心臟結(jié)構(gòu)異常加之一些功效性改變，可影響心肌穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：致死性快速性心律失常、室顫嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心室停搏無脈搏電活動(dòng)（電－機(jī)械分離）心臟驟停和心源性猝死第13頁病理生理在心搏停頓后，組織血流中止而無灌注，組織細(xì)胞缺氧,細(xì)胞功效障礙，細(xì)胞死亡。腦組織對缺氧耐受性最差，血流中止后8∽10分鐘內(nèi)，可致腦細(xì)胞不可逆損傷。其次是心臟，再次是肝和腎，而骨骼肌、骨和軟骨、結(jié)締組織對缺氧耐受性則較高。心臟驟停和心源性猝死第14頁臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀終末事件開始心臟驟停生物學(xué)死亡心臟驟停和心源性猝死第15頁前驅(qū)期約半數(shù)病人可查到誘因或有前驅(qū)癥狀，如胸痛、心悸、氣促、疲乏等非特異性癥狀亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬間發(fā)生心搏驟停心臟驟停和心源性猝死第16頁終末事件開始心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇改變可出現(xiàn)心率加緊、室性異位搏動(dòng)與室性心動(dòng)過速心臟驟停和心源性猝死第17頁過程10~15秒,皮膚發(fā)紺,神志不清,抽搐。15~45秒,瞳孔擴(kuò)大。45秒~4分,瞳孔繼續(xù)擴(kuò)大,在1分45秒瞳孔最大,假如對光反射存在,還有搶救成活希望。4分鐘內(nèi)搶救半數(shù)可望成活。4~6分鐘,搶救成活希望甚小,或者心臟可能復(fù)跳,但中樞神經(jīng)發(fā)生不可逆損害。心臟驟停和心源性猝死第18頁【臨床表現(xiàn)】1.心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到2.神志突然喪失、抽搐3.呼吸減慢呈嘆息樣直至停頓4.瞳孔散大、固定心臟驟停和心源性猝死第19頁生物學(xué)死亡從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間長短取決于原來病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始時(shí)間心臟驟停和心源性猝死第20頁【診療】神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

是診療心臟驟停最主要依據(jù)。心臟驟停和心源性猝死第21頁【治療】馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）1.識別心臟驟停2.告急3.基礎(chǔ)生命活動(dòng)支持（BasicLifeSupportBLS）心臟驟停和心源性猝死第22頁心跳呼吸驟停1分鐘內(nèi)----復(fù)蘇成功率靠近100%4分鐘內(nèi)----約50%4~6分鐘開始----10%超出6分鐘開始----約4%10分鐘以上----幾乎無存活可能心肺復(fù)蘇開始得越早，成功率越高心臟驟停和心源性猝死第23頁判斷體位呼救A開放氣道B人工呼吸C胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇流程圖D

除顫1min心臟驟停和心源性猝死第24頁意識判斷喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀心臟驟停和心源性猝死第25頁判斷呼吸檢驗(yàn)有沒有呼吸胸廓有沒有起伏有沒有氣流呼出聲音面部感覺有沒有氣流呼出3～5s心臟驟停和心源性猝死第26頁檢驗(yàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在操作者跪于患（傷）者一側(cè)，一手置于患者前額使頭部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉結(jié)上，然后滑向頸?。ㄐ劓i乳突?。┡园枷萏?，觸摸頸動(dòng)脈。心臟驟停和心源性猝死第27頁呼救和開啟緊搶救援系統(tǒng)目擊者在現(xiàn)場呼救使用電話呼救撥打求救電話時(shí)應(yīng)鎮(zhèn)靜地提供以下情況：急診發(fā)生詳細(xì)地點(diǎn)（街道、門牌等）發(fā)生了什么事（昏迷？疼痛？外傷？）你正在使用電話號碼已經(jīng)采取了什么辦法EMSS人員需要了解其它情況心臟驟停和心源性猝死第28頁徒手除顫

捶擊復(fù)律（Thumpversion）高度：20～30cm捶擊部位：胸骨中點(diǎn)偏下捶擊1次，觸摸頸動(dòng)脈，如無，馬上進(jìn)行按壓注意：若患者未能馬上恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)捶擊應(yīng)在有監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行，以防室速捶擊后轉(zhuǎn)為室顫對頻率極快心動(dòng)過速或意識未完全喪失患者，不應(yīng)施行捶擊復(fù)律如處清醒狀態(tài)——用力咳嗽——增加胸內(nèi)壓——終止室性心動(dòng)過速——咳嗽復(fù)律（Cough－version）心臟驟停和心源性猝死第29頁主要辦法：AAirway

通暢氣道BBreathing人工呼吸CCirculation人工胸外按壓應(yīng)注意按壓頻率、部位與人工呼吸百分比。一人做2∕30二人做2∕15心臟驟停和心源性猝死第30頁心臟驟停和心源性猝死第31頁CPR手法病人體位病人平臥在平地或硬板上。馬上保持氣道通暢,使用仰頭－抬頦法,使病人口腔軸與咽喉軸約成直線,既可預(yù)防舌根、會厭阻塞氣道口又方便氣管插管。操作者普通站在病人右側(cè),用左手置于病人前額上,用力向后壓,同時(shí)右手手指放在病人下頜骨下緣,將頦部向上、前抬起,這么就完成了仰頭－抬頦法,保持氣道通暢。心臟驟停和心源性猝死第32頁口對口呼氣，撐開病人口,右手拇指與食指捏緊病人鼻孔,預(yù)防呼入氣逸出。搶救人員用自己雙唇包繞封住病人口外部,形成不透氣密閉狀態(tài)。然后以中等力量,約用1~1.5秒速度呼入氣體。應(yīng)觀察病人胸腔是否被吹起。普通所需氣體容量為800ml左右,不宜超出1200ml。因?yàn)槿鐨怏w容量太大,呼氣力太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴(kuò)張。

心臟驟停和心源性猝死第33頁胸外心臟按壓

（Circulation，C）心泵學(xué)說（早期）心臟是個(gè)“泵”，按壓時(shí)胸骨和脊柱擠壓心臟使其射血胸泵學(xué)說（近年）按壓時(shí)經(jīng)過改變胸內(nèi)壓使血液流動(dòng)，胸腔是“泵”，心腔是“管道”心臟驟停和心源性猝死第34頁胸外按壓注意點(diǎn)①搶救人員兩臂必須伸直,壓力來自搶救人員雙肩向下壓,肘關(guān)節(jié)不曲②每次將胸骨壓下約3.5-4.5cm③按壓一次后,放松壓力,但搶救人員手掌不離開病人胸骨部位④按壓與放松時(shí)間相等⑤每分鐘按壓100次。心臟驟停和心源性猝死第35頁胸外心臟按壓確定按壓位置：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側(cè)肋緣與胸骨連接處切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手手背上，兩手手指交叉扣起，手指離開胸壁。心臟驟停和心源性猝死第36頁心臟驟停和心源性猝死第37頁心臟驟停和心源性猝死第38頁心臟驟停和心源性猝死第39頁心臟驟停和心源性猝死第40頁有效按壓判斷標(biāo)準(zhǔn)1）能觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)2）顏面、口唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤3）散大瞳孔縮小4）自主呼吸恢復(fù)心臟驟停和心源性猝死第41頁胸外按壓并發(fā)癥1.骨折2.氣胸和血?dú)庑?.心臟破裂4.脾臟破裂心臟驟停和心源性猝死第42頁心臟驟停和心源性猝死第43頁高級復(fù)蘇（ALS）詳細(xì)辦法:

1.除顫復(fù)律和（或）起搏

一旦診療室顫應(yīng)盡早直流電除顫首次用200J，其后用最大能量（360J），可屢次除顫。2.氣管插管呼吸機(jī)使用或氣囊維持通氣心臟驟停和心源性猝死第44頁3.建立靜脈通道、藥品使用1）腎上腺素1mgiv首次

心肺復(fù)蘇首選藥

2）利多卡因50～100mgiv普魯卡因胺、溴芐胺、胺碘酮阿托品2mgiv碳酸氫鈉適當(dāng)使用納洛酮應(yīng)用心臟驟停和心源性猝死第45頁遲緩性心律失常、心室停搏處理基礎(chǔ)生命支持暫時(shí)床邊人工心臟起搏腎上腺素與異丙腎上腺素去除誘因心臟驟停和心源性猝死第46頁后續(xù)生命維持（PLS）心肺復(fù)蘇后處理1.維持有效循環(huán)和呼吸心臟驟停和心源性猝死第47頁腦復(fù)蘇在CPCR中地位大腦對缺氧耐受性很差臨床上心肺復(fù)蘇成功而腦死亡例子屢見不鮮CPCR最終目標(biāo)是腦復(fù)蘇復(fù)蘇早期就應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腦功效并采取主動(dòng)復(fù)蘇辦法腦復(fù)蘇研究未能取得根本性突破心臟驟停和心源性猝死第48頁腦復(fù)蘇特異性辦法降低腦代謝——低溫療法：早期開始，足夠低溫32～34降低顱內(nèi)壓——脫水療法：高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑預(yù)防及控制驚厥——止痙療法：安定、巴比妥類防治血管痙攣——尼莫通高壓氧倉心臟驟停和心源性猝死第49頁3.維持水和電解質(zhì)平衡4.防治腎功效衰竭及繼發(fā)感染心臟驟停和心源性猝死第50頁當(dāng)代心肺復(fù)蘇生命鏈

五個(gè)早期步驟（5個(gè)E）及早到達(dá)及早CPR早期除顫及早藥品復(fù)蘇及早ALS心臟驟停和心源性猝死第51頁CPCR研究進(jìn)展胸外心臟按壓方法學(xué)發(fā)展機(jī)械胸外心臟按壓主動(dòng)放松按壓法間斷腹部按壓急癥心肺轉(zhuǎn)流高頻CPRCPR背心抗休克褲心臟驟停和心源性猝死第52頁當(dāng)代心肺復(fù)蘇生命鏈五個(gè)早期步驟組成當(dāng)代心肺復(fù)蘇生命鏈搶救體系最主要框架，也是院前復(fù)蘇、院內(nèi)復(fù)蘇復(fù)合框架心臟驟停和心源性猝死第53頁【預(yù)防】

防治冠心病、防治其它疾病如：心臟瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、電生理異常及傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙。要提升心肺復(fù)蘇成功率，必須社會力量與醫(yī)務(wù)人員相互配合，大量培訓(xùn)能進(jìn)行CPR人員。心臟驟停和心源性猝死第54頁

體積小，可經(jīng)皮胸部植入經(jīng)靜脈植入電極，切口小局部麻醉，病人有意識住院時(shí)間短、并發(fā)癥極少手術(shù)死亡率<1%可程控治療程序單，雙腔，雙室可選電池壽命9年以上植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)器（ICD）1Mo