crt治療中的幾個熱點問題

crt治療中的幾個熱點問題crt治療中的幾個熱點問題第1頁我國年一項心衰流行病學(xué)資料顯示，在35-74歲人群中，心衰患病率為0.9%，推算下來，此人群約有心衰患者400萬人。伴隨CRT應(yīng)用于臨床以及循證醫(yī)學(xué)推進，適應(yīng)證已從III類變?yōu)镮類。當(dāng)前最新年10月中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同時治療教授組修改版I類適應(yīng)癥為：1）缺血性或非缺血性心肌病2）NYHA分級III-IV級3)竇律4)LVEF≤35%,5)QRS波時限≥120ms.crt治療中的幾個熱點問題第2頁

自10年前最早CRT植入以來，植入例數(shù)和水平也在不停超越，依據(jù)年10月到年9月江蘇美敦力統(tǒng)計數(shù)據(jù)來說，江蘇省有80臺CRT/CRT-D植入，其中CRT-D有30例crt治療中的幾個熱點問題第3頁三個熱點問題1）伴房顫心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？2）無癥狀左室收縮功效不全或輕度心衰（NYHAI-II級）心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？3）CRT/CRT-D對窄QRS波心衰患者是否也有效？crt治療中的幾個熱點問題第4頁一）伴房顫心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？

慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證其它條件可行CRT治療，個別患者結(jié)合房室結(jié)消融以確保有效奪獲雙心室

---年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同時治療教授組慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證其它條件,可行有/無ICD功效CRT治療（個別患者結(jié)合房室結(jié)消融以確保有效奪獲雙心室）---年10月中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同時治療教授組crt治療中的幾個熱點問題第5頁普通人群中房顫發(fā)生率為0.4%心血管病患者房顫發(fā)生率為4%心衰患者中房顫發(fā)生率為10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.;91(6A):2D-8D但當(dāng)前CRT治療心衰患者百分比僅2%！crt治療中的幾個熱點問題第6頁MUSTIC研究(第二組:AF)(NEJM)獨特征:

第一個隨機，對照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏顯著提升運動耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個月BiVRVRVBiVPt.選擇Pt.選擇1年3個月隨機1個月N=41crt治療中的幾個熱點問題第7頁MUSTIC研究(第二組:AF)

雙室起搏P值6M-W17%0.004QOLQuestionnaires32%0.002NYHAClass27%0.0001EF4%-PeakVO29%NSMR50%-crt治療中的幾個熱點問題第8頁PostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial

crt治療中的幾個熱點問題第9頁入選標(biāo)準因慢性房顫（連續(xù)未間斷最少1個月）進行完全性房室結(jié)消融患者，造成完全性傳導(dǎo)阻滯藥品治療穩(wěn)定6分鐘步行距離<450m.知情同意crt治療中的幾個熱點問題第10頁死亡率RV BiV p=0.04在3年研究期間，17.9%RV起搏患者versus8.9%雙室起搏患者死亡.crt治療中的幾個熱點問題第11頁射血分數(shù)p=0.04p=0.01

BiV組較RV組改進EF值愈加顯著crt治療中的幾個熱點問題第12頁步行距離顯著改進(m)BIVvsRV

p=0.03TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.

0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4crt治療中的幾個熱點問題第13頁結(jié)論

雙室起搏患者較右室起搏組生活質(zhì)量改進愈加顯著.射血分數(shù)改進愈加顯著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).crt治療中的幾個熱點問題第14頁SPARE國際臨床研究SPARE研究（年發(fā)表）總?cè)虢M470例接收CRT患者，其中126例（27%）伴連續(xù)性房顫。評價患者基線，CRT植入后12個月生活質(zhì)量，6分鐘步行試驗，左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)指標(biāo)結(jié)果：房顫患者和竇律患者在上述指標(biāo)上均無顯著差異。

TolosanaJM,MadridAH,BrugadaJ,etal.Comparisonofbenefitsandmortalityincardiacresynchronizationtherapyinpatientwithatrialfibrillationversuspatientsinsinusrhythm(ResultsoftheSpanishAtrialFibrillationandResynchronization<SAPARE>Study)<J>.AmJCardiol,,102:444crt治療中的幾個熱點問題第15頁我國小樣本試驗也證實對于心衰伴房顫，房室結(jié)消融聯(lián)合再同時起搏能夠提升存活率，改進生活質(zhì)量華偉，陳剛，張澍，王方正，陳柯萍，陳新。房室結(jié)消融加上雙心室起搏治療心力衰竭伴心房顫動著。中華心律失常學(xué)雜志。，8（2）：118-120王冬梅，王祖祿，韓亞玲，藏紅云，周薇薇，曹榮等。充血性心力衰竭伴慢性心房顫動房室結(jié)消融及雙心室同時起搏治療六個月療效觀察。中華心律失常學(xué)雜志。；8（6）：383-384crt治療中的幾個熱點問題第16頁二）無癥狀左室收縮功效不全或輕度心衰（NYHAI-II級）心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？

年版中國CRT適應(yīng)癥指南中未包括該類患者年最新指南中列為

IIa類指證：EF≤35%,充分藥品治療后NYHA心功效II級，QRS波時限≥120msIIb類指證：最正確藥品治療基礎(chǔ)上EF≤35%,NYHA心功效I-II級，在植入永久起搏或ICD時若需長久心室起搏

crt治療中的幾個熱點問題第17頁MiracleICDII研究結(jié)果crt治療中的幾個熱點問題第18頁研究人群18歲；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰藥品治療穩(wěn)定1monthACE-Ior類似藥品,假如耐受β-blocker–劑量穩(wěn)定3monthsICD適應(yīng)征因為室速造成心臟驟停復(fù)發(fā)性連續(xù)性VT(自發(fā)或可誘導(dǎo))心梗后,LVEF35%,有證據(jù)表明非連續(xù)性室速和誘發(fā)性室速crt治療中的幾個熱點問題第19頁

Control(n=85)

CRT(n=69)心臟容積和直徑改進表明CRT改進心臟功效和結(jié)構(gòu)crt治療中的幾個熱點問題第20頁REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators(JAmCollCardiol;52:1834–43JAmCollCardiol;52:1834–43crt治療中的幾個熱點問題第21頁為了確定有或沒有ICD后備CRT對無癥狀患者和輕度癥狀性心力衰竭合并心室不一樣時狀態(tài)患者隨訪12個月影響隨機，雙盲，平行對照臨床試驗?zāi)繕?biāo)與設(shè)計crt治療中的幾個熱點問題第22頁NYHAClassIIorI（先前有癥狀）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm優(yōu)化藥品治療(OMT)無永久心臟起搏有或沒有ICD適應(yīng)征入選標(biāo)準crt治療中的幾個熱點問題第23頁基礎(chǔ)評定CRT成功植入隨機1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212Months12個月研究示意圖crt治療中的幾個熱點問題第24頁一級終點:心衰臨床復(fù)合反應(yīng)，比較CRTOFF和CRTON兩組中病情惡化患者比率復(fù)合終點包含：全因死亡，心衰住院，HF惡化交叉，NYHA分級，和病人在雙盲方式下globalassessment評定預(yù)期二級終點:比較CRTOFF和CRTON兩組左心室收縮末容積指數(shù)（lvesvi）由兩個中心試驗室評定LVESVi(1inEurope,1inU.S)

研究終點crt治療中的幾個熱點問題第25頁REVERSE是第一個大型，隨機，雙盲研究，表明在無癥狀和輕度癥狀藥品優(yōu)化治療心力衰竭患者中CRT：逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低心力衰竭住院風(fēng)險可改進臨床結(jié)果，經(jīng)過臨床復(fù)合反應(yīng)方式評定Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.Conclusion結(jié)論crt治療中的幾個熱點問題第26頁MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed;crt治療中的幾個熱點問題第27頁MADIT-CRT研究隨機，多中心臨床研究研究假設(shè):在輕度癥狀缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，寬QRS(>0.13s),低EF(<0.30)患者中，與單獨ICD治療相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件復(fù)合終點，不論哪個先發(fā)生crt治療中的幾個熱點問題第28頁MADIT-CRT入選標(biāo)準:缺血性心臟病:過去3個月內(nèi)NYHA分級I或II級;入選3個月之前有一次或?qū)掖闻R床統(tǒng)計心肌梗死，3個月之前有一次或?qū)掖喂跔顒用}旁路移植或PCI術(shù).或非缺血性心臟病包含擴張型心肌病過去3個月內(nèi)NYHA分級II級同時滿足以下條件：穩(wěn)定優(yōu)化藥品治療.射血分數(shù)<or=0.30QRS間期>or=130ms.竇性節(jié)律（包含RBBB和I度房室阻滯PR<250ms.)年紀大于21歲crt治療中的幾個熱點問題第29頁MADIT-CRT一級終點：任何原因死亡或非致命心衰事件，不論哪個先發(fā)生crt治療中的幾個熱點問題第30頁MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125個中心3:2入選和隨訪平均隨訪2.4年crt治療中的幾個熱點問題第31頁MADIT-CRT:結(jié)論在無癥狀或輕度癥狀缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件風(fēng)險CRT-D益處來自于降低41%第一次HF事件風(fēng)險女性比男性，較寬QRS與較窄QRS患者相比CRT治療更有效CRT-D有效預(yù)防輕度癥狀心臟病患者心衰風(fēng)險crt治療中的幾個熱點問題第32頁三）CRT對窄QRS波心衰患者是否一樣有效？年中國CRT適應(yīng)癥：

IIB適應(yīng)證：QRS<120ms并符合I類適應(yīng)證其它條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒(TDI)檢驗，符合以下不一樣時條件任兩條者：主動脈射血前時間>140ms心室間機械延遲>40ms左心室后外側(cè)璧激動延遲

年中國最新CRT適應(yīng)癥未列入crt治療中的幾個熱點問題第33頁158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF<35%)

EuropeanHeartJournal25,571-578即使有些依據(jù)。。。crt治療中的幾個熱點問題第34頁InterventricularDysynchrony

Interventricularmechanicaldelay>40msEuropeanHeartJournal25,571-578crt治療中的幾個熱點問題第35頁左室內(nèi)收縮不一樣時

(Difference>50msamongregionalpre-ejectionperiods)EuropeanHeartJournal25,571-578crt治療中