抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座

疼痛和抑郁：

抑郁神經(jīng)生物學(xué)

抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第1頁演講內(nèi)容情緒和軀體關(guān)聯(lián)

疼痛和抑郁“共病”機理

綜合性醫(yī)院抑郁診療和治療目標(biāo)欣百達(dá)（度洛西汀）對疼痛性軀體癥狀療效

抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第2頁演講內(nèi)容情緒和軀體關(guān)聯(lián)

疼痛和抑郁“共病”機理

綜合性醫(yī)院抑郁診療和治療目標(biāo) 抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第3頁抑郁癥是世界范圍內(nèi)造成殘疾主要原因排位1990(預(yù)計)1下呼吸道感染缺血性心臟病2圍產(chǎn)期疾病抑郁癥3HIV/AIDS道路交通事故4

抑郁癥腦血管疾病5腹瀉性疾病慢性阻塞性肺部疾病Adaptedfrom:MurrayCJ,LopezAD.Science1996;274:740-743.抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第4頁EvansDL,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl4):40-55.EvansDL,etal.DepressAnxiety.1996;4(4):199-208.軀體疾病患者中抑郁患病率0102030405060中風(fēng)帕金森病癌癥心肌梗死類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖尿病艾滋病%病人抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第5頁*軀體癥狀包含：疲勞；失眠；月經(jīng)失調(diào)；頭暈；胃腸道主訴（惡心、嘔吐、噯氣、便秘、腹瀉);頭痛;關(guān)節(jié)或肢體疼痛;背痛;腹痛;胸痛;性功效障礙/冷淡;其它.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.初診患者(N=1,000)0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)各種軀體癥狀可提醒抑郁0102030405060708090軀體癥狀數(shù)目*Prevalenceofdisorder(%)精神障礙情緒障礙抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第6頁疼痛癥狀與抑郁高度相關(guān)01020304050正常狀態(tài)抑郁癥

(MDD)%頻率肢體疼痛背痛關(guān)節(jié)痛胃腸道疼痛頭痛其它疼痛OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.;60(1):39-47.N=18,980抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第7頁OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.;60(1):39-47.010203040506070258抑郁癥狀數(shù)目%WithCPPCs

c2:p<.001慢性疼痛百分比伴隨抑郁癥狀增加抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第8頁15個研究中心顯示

抑郁癥心理和軀體癥狀平均數(shù)目SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.心理癥狀數(shù)量SantiagoRiodeJaneiro1.0GroningenParisSeattle0.5VeronaShanghaiNagasaki0.00.5軀體癥狀數(shù)量1.01.5Ibadan0.01.52.0BangaloreMainzBerlinManchesterAnkaraAthens抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第9頁演講內(nèi)容情緒和軀體關(guān)聯(lián)

疼痛和抑郁“共病”機理綜合性醫(yī)院抑郁診療和治療目標(biāo)

抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第10頁邊緣系統(tǒng)額葉皮質(zhì)藍(lán)斑核(NE起源)中縫核(5-HT起源)5-HT和NE在人類大腦中通路杏仁核海馬CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;.下行5-HT通路下行

NE通路抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第11頁5-HT和NE在突觸間隙水平:

健康人vs.抑郁癥抑郁癥健康人NE5-HT5-HT再攝取載體NE

再攝取載體TheoreticalRepresentation抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第12頁5-HT和NE介導(dǎo)主要功效很多功效在一定程度上由二者共同調(diào)整：包含抑郁關(guān)鍵癥狀，如情緒和焦慮，以及疼痛抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第13頁抑郁癥:下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信號NE5-HT5-HTNE疼痛信號TheoreticalRepresentation抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第14頁抑郁癥狀學(xué)大腦內(nèi)5-HT和NE失調(diào)與抑郁高度相關(guān)。因為脊髓中5-HT和NE系統(tǒng)損害使得大腦可能接收放大疼痛信號。這就能夠解釋為何軀體癥狀會成為初診抑郁患者主訴癥狀。Adaptedfrom: StahlSM.JClinPsychiatry.;63(5):382-383. BlierP,AbbottFV.JPsychiatryNeurosci.;26(1):37-43.VermaS,GallagherRM.IntRevPsychiatry.;12:103-114.DescendingPathway上行通路下行通路TheoreticalRepresentation抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第15頁演講內(nèi)容情緒和軀體關(guān)聯(lián)

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綜合性醫(yī)院抑郁診療和治療目標(biāo)

抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第16頁全球抑郁癥診治現(xiàn)況MontanoCB.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):18-37.

AndersenSM,HarthornBH.MedCare.1989;27(9):869-886.抑郁患者沒接收治療接收治療66%34%確診50%未檢出50%就診于綜合醫(yī)院65%就診于精神?？?5%(11%)抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第17頁抑郁發(fā)作DSM-IV-TR診療標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作定義是以下癥狀中存在最少5項，且連續(xù)最少2周:情緒低落對幾乎全部活動喪失興趣或快感體重或食欲顯著改變;失眠或睡眠過多;精神運動性遲滯或激越;疲乏或精力缺失;無價值感或罪惡感;難以集中注意力;自殺意念

癥狀不符合

混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)(無躁狂或輕躁狂癥狀)癥狀必須造成社交、職業(yè)或日常功效其它主要領(lǐng)域顯著煩惱或損害癥狀并非物質(zhì)（藥品或毒品濫用）或普通內(nèi)科疾病直接生理效應(yīng)所致癥狀并非離喪所致AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,TextRevision(DSM-IV-TR).Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;:356.情緒低落或興趣喪失中最少存在一項除情緒低落和興趣喪失以外，必須含有9項所列癥狀中最少5項抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第18頁“基本障礙是心境或情感改變”“絕大多數(shù)其它癥狀繼發(fā)于情感改變”“情感障礙是主要特征”“一些患者強調(diào)軀體癥狀（如疼痛）多于精神癥狀（悲傷情緒）抑郁發(fā)作DSM-IV-TR診療標(biāo)準(zhǔn)抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第19頁1.SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry.1993;150(5):734-741.69%軀體癥狀31%其它抑郁患者軀體主訴一項國際性研究顯示，1146例抑郁癥患者中，軀體癥狀是

69%

患者自訴唯一就診原因1另一項研究顯示，76%

抑郁癥或焦慮癥患者含有“軀體表現(xiàn)”(軀體主訴)2抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第20頁慢性疼痛癥狀與抑郁共病百分比%伴發(fā)慢性疼痛癥狀不伴發(fā)抑郁百分比伴發(fā)抑郁百分比16%43%OR=4.0P<.001N=18,908OhayonMM,SchatzberyAF.ArchGenPsychiatry.;60(1):39-47抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第21頁KirmayerLJetal.AmJPsychiatry.1993;150:734-741.醫(yī)生對抑郁/焦慮障礙診療率抑郁軀體癥狀:

降低抑郁診療率77%22%0102030405060708090100心理癥狀為主訴軀體癥狀為主訴抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第22頁對臨床醫(yī)生提議希望神經(jīng)科醫(yī)生碰到以疼痛為主訴患者，屢次檢驗沒有發(fā)覺明確器質(zhì)性病因，要注意一下患者情緒癥狀臨床醫(yī)生會發(fā)覺很多抑郁患者都伴有各種疼痛性軀體癥狀選擇適當(dāng)患者，給予最恰當(dāng)治療抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第23頁抑郁癥：治療階段KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

無癥狀有效緩解12周4-9月1年以上癥狀綜合征復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持期鞏固期急性期治療階段XXX抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第24頁正常人群，完全沒有抑郁邊緣抑郁輕度抑郁中度抑郁重度抑郁難治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry;65:521-530

疼痛性軀體癥狀與抑郁嚴(yán)重程度疼痛嚴(yán)重程度與抑郁嚴(yán)重程度成正相關(guān)抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第25頁FavaM,etal.JClinPsychiatry;65:521-530.改進(jìn)軀體疼痛，與更高臨床治愈率相關(guān)臨床治愈定義為HAM-D17

總分7VAS疼痛分?jǐn)?shù)衡量疼痛性軀體癥狀改進(jìn)軀體疼痛改進(jìn)≥50%（n=77）軀體疼痛改進(jìn)<50%（n=49）臨床治愈患者%（9周研究）抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第26頁無殘留癥狀臨床治愈患者

可降低抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險在取得臨床治愈抑郁患者中(采取研究用診療標(biāo)準(zhǔn)評定)

伴殘留癥狀者，其復(fù)發(fā)速度是無癥狀緩解者3倍

伴殘留癥狀者，其復(fù)發(fā)百分比是無癥狀緩解者3倍JuddLL,etal.JAffectDisord1998;50:97-108.抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第27頁軀體癥狀是妨礙取得臨床治愈

主要障礙之一

抑郁癥殘留癥狀中，94%是軀體癥狀注：用HAM-D17第13項(軀體癥狀/全身癥狀)來評定軀體癥狀A(yù)daptedfromPaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-1180抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第28頁疼痛性軀體癥狀對SSRIs治療反應(yīng)最差A(yù)RTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment主動情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：抑郁情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥品反應(yīng)不一樣，伴疼痛性軀體癥狀患者對治療反應(yīng)最差！Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.;19(8):813-818抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)專家講座第29頁HAM-D17

總分157抑郁有效：比基線HAM-D17分值降低50% 或HAMD-17≤15臨床治愈：HAM-D17≤7，癥狀消失HAM-D17

評分

(可能最高分=52)NierenbergAA,WrightEC.JClinPsychiatry.1999;60(sup