前置胎盤專題講座專家講座

正常胎盤普通位于子宮底前或子宮底后壁，弧帶狀，中間較厚，在MRI上表現(xiàn)為中等信號(hào)子宮邊緣軟組織影，子宮肌層與蛻膜交界面表現(xiàn)為低信號(hào)條帶，不一樣胎齡胎盤在MRI上形態(tài)，位置，結(jié)構(gòu)表現(xiàn)亦有所區(qū)分，其中以T2WI顯示很好。前置胎盤專題講座專家講座第1頁定義前置胎盤（placentaprevia）是指妊娠28周以后胎盤附著于子宮下段，甚至于胎盤邊緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露。前置胎盤屬于妊娠晚期主要并發(fā)癥之一，是臨床出血主要誘因，嚴(yán)重影響母嬰生命安全。前置胎盤專題講座專家講座第2頁病因?前置胎盤病因臨床還未完全研究清楚，不過普通認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜病變及胎盤面積過大、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等相關(guān)。?年紀(jì)＞35歲、經(jīng)產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)＞2次、有吸煙史、盆腔炎史及子宮手術(shù)史是造成前置胎盤發(fā)生高危原因。產(chǎn)婦年紀(jì)較大情況下易發(fā)生前置胎盤，考慮與子宮肌層組織伴隨年紀(jì)增加膠原蛋白會(huì)增多，影響了胎盤血液循環(huán)等相關(guān)；經(jīng)產(chǎn)婦及流產(chǎn)史較多者子宮內(nèi)膜及宮頸多有損傷，胎盤輕易在受損宮頸位置覆蓋形成前置胎盤；盆腔炎時(shí)受精卵在輸卵管移行速度會(huì)發(fā)生改變，受精卵與子宮內(nèi)膜不一樣時(shí)亦會(huì)造成胎盤在子宮下段著床；如有吸煙癖好，煙草中尼古丁等物質(zhì)會(huì)影響胎盤發(fā)育更大更薄，所以相對(duì)輕易覆蓋于子宮下段位置形成前置胎盤；子宮如有手術(shù)史，手術(shù)切口位置極輕易出現(xiàn)胎盤植入。前置胎盤專題講座專家講座第3頁前置胎盤依據(jù)胎盤附著位置和類型劃分為中央型前置胎盤（completeplacentapreviaCPP）、部分型前置胎盤（partialplacentaprevia

）、邊緣型前置胎盤（marginalplacentaprevia

）和低置胎盤（lowlyingplacenta

）不一樣類型前置胎盤發(fā)病率和出血量有所不一樣。其中，邊緣型前置胎盤發(fā)病率相對(duì)較高，中央型前置胎盤臨床出血量較高。分類前置胎盤專題講座專家講座第4頁I類CPP胎盤主要附著于子宮后壁，并由后壁向下，覆蓋宮頸內(nèi)口后，繼續(xù)向前向上附著于子宮前壁下段。Ⅱ類CPP胎盤一部分附著在左后壁。相正確另一部分從左向右向前向下覆蓋宮頸內(nèi)口。向前附著于前壁那部分胎盤邊緣外形呈由左后向右前下方弧形，右后壁胎盤與左后壁胎盤走行過程相同但方向相反。中央性前置胎盤（CPP）測(cè)定胎盤在子宮中狀態(tài)，依據(jù)胎盤主要附著于子宮后壁、后側(cè)壁、前側(cè)壁和前壁不一樣狀態(tài)，將其分為I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ種類。前置胎盤專題講座專家講座第5頁Ⅲ類CPP胎盤一部分附著于子宮左前壁。另一部分從左向右向后下方覆蓋宮頸內(nèi)口。附著于前壁胎盤邊緣呈從左上向右后下方延伸弧形，右前壁胎盤與左前壁胎盤走行過程相同但方向相反。IV類CPP胎盤大部分附著于子宮前壁，其下部由前向后走行并覆蓋宮頸內(nèi)口，然后向后上延伸。附著于前壁胎盤外形呈邊緣靠近于宮底正向弧形或邊緣呈靠近于子宮任何一側(cè)由上向下淺弧形，也能夠?qū)⑦@類型稱之為全前壁中央性前置胎盤。依據(jù)CPP分類選擇切口能夠有效防止在胎盤附著子宮壁上作切口；依CPP分類選擇切口能夠有效防止在胎盤上“打洞”、防止醫(yī)源性胎盤早剝、防止傷及副胎盤；依CPP分類選擇切口能夠有效防止傷及臍帶，使胎兒免受失血性傷害；CPP分類有利于酌情延長(zhǎng)手術(shù)切口，幫助異常情況處理。前置胎盤專題講座專家講座第6頁臨床表現(xiàn)前置胎盤經(jīng)典癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因、無痛性重復(fù)陰道流血。其原因主要是在子宮下段形成過程中，附著于該處胎盤不能對(duì)應(yīng)地延伸而剝離，致使血竇破裂出血。診療

前置胎盤能夠經(jīng)過腹部超聲、陰道超聲、MRI等檢驗(yàn)方法診療，當(dāng)前關(guān)于前置胎盤輔助檢驗(yàn)選擇意見并不一致。前置胎盤診療以終止妊娠前最終一次檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。前置胎盤專題講座專家講座第7頁超聲診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《當(dāng)代婦產(chǎn)科超聲診療學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn),即孕晚期胎盤下界覆蓋宮頸內(nèi)口為中央性前置胎盤,部分遮蓋宮頸內(nèi)口因超聲診療較為困難,也記入中央性前置胎盤;胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣,為邊緣性前置胎盤;胎盤下界距離宮頸內(nèi)口4cm之內(nèi)為低置胎盤。產(chǎn)時(shí)診療標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)時(shí)胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口為中央性前置胎盤;部分遮蓋宮頸內(nèi)口為部分性前置胎盤;以胎盤下緣在宮頸內(nèi)口邊緣為邊緣性前置胎盤;以胎盤下緣距宮頸內(nèi)口7cm以內(nèi)為低置胎盤。妊娠中期檢驗(yàn)發(fā)覺胎盤前置者，不宜診療為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。上圖：顯示宮腔下段可見胎盤組織回聲。前壁下段正常肌層消失．胎盤組織達(dá)該處漿膜下(箭頭所表示)。下列圖：彩超圖，超聲顯示子宮下段胎盤組織附著處血流異常豐富。前置胎盤專題講座專家講座第8頁

MRI也能夠準(zhǔn)確了解胎盤情況，與經(jīng)陰道超聲相比較，MRI對(duì)胎盤定位無顯著優(yōu)勢(shì)。不過當(dāng)懷疑存在胎盤植入問題時(shí)，使用MRI能夠有利于診療。這與MRI較高軟組織分辨力相關(guān)，能夠清楚顯示胎盤及子宮結(jié)構(gòu)，不受胎盤位置影響，還可判斷肌層植入程度，MRI多平面成像對(duì)可疑病灶顯示也含有一定優(yōu)勢(shì)。T1WI有利于顯示胎盤下血管增多（表現(xiàn)為流空間隙），T2WI可很好地顯示胎盤植入情況，這與T2WI很好顯示子宮正常結(jié)構(gòu)并與胎盤植入之處形成對(duì)比相關(guān)，MRI不一樣序列對(duì)胎盤植入價(jià)值對(duì)比情況有待深入研究。。前置胎盤專題講座專家講座第9頁胎盤植入(placentalimplantationabnormality，PIA)就是胎盤絨毛侵入子宮肌層，致使胎兒娩出后不剝離或部分剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層，造成產(chǎn)后大出血。是產(chǎn)科兇險(xiǎn)并發(fā)癥之一。分型植入深度病理分型MRI表現(xiàn)0正常正常結(jié)合帶連續(xù)1胎盤粘連胎盤組織粘附于表層子宮肌壁時(shí)結(jié)合帶低信號(hào)消失，子宮肌層局部變薄或邊界含糊不清2胎盤植入絨毛侵入子宮肌壁深層胎盤與子宮壁分界不清，局部侵入肌層3穿透性胎盤絨毛為透壁性時(shí)胎盤穿透子宮肌層，漿膜面毛糙，可侵入周圍組織前置胎盤專題講座專家講座第10頁胎盤植入與前置胎盤存在大致相同高危原因，與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、高齡等相關(guān)。創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺點(diǎn)時(shí)血供不足，為取得足夠營(yíng)養(yǎng)，首先胎盤面積擴(kuò)張而延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤；另首先前置胎盤附著子宮下段內(nèi)膜微弱，絨毛侵入深度增加，形成胎盤植入。胎盤植入可依據(jù)血清學(xué)及影像學(xué)進(jìn)行輔助檢驗(yàn)。1）孕婦血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：胎盤植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母體，致使孕婦血清中AFP升高；2）孕婦血清肌酸激酶（CK）測(cè)定：胎盤植入時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細(xì)胞，從而使CK時(shí)放入母血，血清中CK升高。前置胎盤專題講座專家講座第11頁胎盤植入超聲表現(xiàn)：胎盤增厚，液性暗區(qū)內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”。MRI胎盤植入直接征象：T2WI子宮與胎盤間線樣低信號(hào)帶消失，肌層內(nèi)可見等或稍高信號(hào)胎盤影，部分呈鋸齒狀突入肌層內(nèi)，大面積植入時(shí)子宮肌層信號(hào)顯示不清，胎盤與漿膜層分界含糊。胎盤穿透表現(xiàn)為，胎盤顯著突出于子宮漿膜層，與子宮周圍組織分界不清，常累及膀胱、直腸等結(jié)構(gòu)。MRI胎盤植入間接征象：子宮下段腫脹，胎盤在T2WI上信號(hào)不均勻，出現(xiàn)低信號(hào)線狀影，這些低信號(hào)影可能由胎盤重復(fù)出血繼發(fā)纖維組織組成。MRI增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn)T1WI增強(qiáng)，胎盤顯著強(qiáng)化，顯著強(qiáng)于子宮肌壁，可呈“花環(huán)樣”或“結(jié)節(jié)樣”強(qiáng)化，植入胎盤與宮壁融合，子宮肌層內(nèi)可見顯著強(qiáng)化胎盤組織。前置胎盤專題講座專家講座第12頁圖１T2WI矢狀位示胎盤成等信號(hào)，位于子宮后壁，下緣完全覆蓋宮頸口，呈前置胎盤改變，其后緣與子宮肌層分界不清。術(shù)后診療為胎盤子宮粘連圖２T2WI斜矢狀位示胎盤成等信號(hào)，位于子宮體后壁，后緣下半部與子宮肌層分界含糊。術(shù)后診療胎盤廣泛植入圖３T2WI矢狀位示胎盤成等信號(hào)，位于子宮體前下壁，完全覆蓋宮頸口，部分達(dá)子宮后壁，宮頸腫脹，胎盤前后緣與子宮肌層分界不清。術(shù)后診療子宮前壁及后壁都有胎盤植入圖４a)冠狀位T2WI胎盤位于子宮左側(cè)下壁，呈等－稍高信號(hào)，下壁子宮肌層基本消失，見胎盤組織穿通子宮肌層累及膀胱淺肌層圖４b)矢狀位T2WI顯示與宮頸及膀胱頂后壁關(guān)系，見胎盤完全覆蓋宮頸口，并穿通子宮肌層累及膀胱淺肌層圖５T2WI矢狀位示胎盤位于子宮下部，完全覆蓋宮頸口，但與子宮肌層分界可見，宮頸腫脹。術(shù)后診療前置胎盤，但無胎盤粘連。前置胎盤專題講座專家講座第13頁圖1為橫斷面T2脂肪抑制序列，可見胎盤覆蓋于子宮前下壁偏右側(cè)，覆蓋子宮頸內(nèi)口，子宮前下壁偏右側(cè)宮壁增厚，較厚處約4.7cm，信號(hào)顯著不均（白箭）。圖2為冠狀面脂肪抑制序列，胎盤附著處子宮肌壁顯著變?。ò准D3可見胎盤與膀胱之間組織消失（黑箭）。前置胎盤專題講座專家講座第14頁圖1為冠狀位T2WI，子宮腔下段至宮頸口可見不規(guī)則團(tuán)塊狀等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀T2低信號(hào)（白箭），信號(hào)不均勻，團(tuán)塊與鄰近子宮壁分界不清，鄰近宮壁顯著不均勻增厚，局部外突。圖2為T2WI增強(qiáng)掃描，胎盤呈不均勻強(qiáng)化（白箭），較厚處約3cm。術(shù)中見子宮下段表面全部紫藍(lán)色，充滿怒張、屈曲血管，幾乎穿透子宮，胎兒娩出后，檢驗(yàn)發(fā)覺胎盤廣泛附著于子宮下段，完全覆蓋子宮頸內(nèi)口。前置胎盤專題講座專家講座第15頁圖1可見子宮體積顯著增大，子宮下段偏左側(cè)宮壁增厚，呈等T1等T2信號(hào)，信號(hào)不均勻，與鄰近子宮肌壁分界不清（白箭）。圖2為橫斷面T1WI增強(qiáng)掃描，可見顯著不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化顯著（白箭）。術(shù)中檢驗(yàn)發(fā)覺胎盤廣泛附著于子宮下段，完全覆蓋子宮頸內(nèi)口。前置胎盤專題講座專家講座第16頁圖1為橫斷面TIWI，子宮頂部后壁可見不規(guī)則團(tuán)塊狀等T1等T2信號(hào)影，內(nèi)可見斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，團(tuán)塊后緣與子宮后壁緊貼且分界不清（白箭頭），子宮局部向外膨出。圖2為冠狀面TIWI增強(qiáng)掃描，團(tuán)塊可見顯著不均勻強(qiáng)化，與周圍肌層顯著分界不清（白箭頭）。前置胎盤專題講座專家