圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座

圍術(shù)期監(jiān)測五大生命體征：血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫體溫是主要生命體征之一，其范圍為37±0.4℃。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第1頁1、體溫生理學(xué)基礎(chǔ)1.1、關(guān)鍵溫度與外周溫度體熱房室模型：關(guān)鍵室和外周室關(guān)鍵室軀干,頭產(chǎn)熱溫度相對一致外周室四肢,皮膚散熱溫差大關(guān)鍵－外周溫度梯度（core-peripheraltemperaturegradient）：2~4℃圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第2頁關(guān)鍵溫度正常在36.0–37.5℃之間，機(jī)體各部位溫度：皮膚 35.3-36.7℃口 35.9-37.2℃直腸 36.9-37.7℃膀胱36.9-37.5℃鼻咽36.0-37.5℃食管36.0-37.5℃血液 36.0-37.5℃鼓膜 36.0-37.5℃圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第3頁1.2、體溫正常變動晝夜波動性別年紀(jì)：小兒體溫高且不穩(wěn)定，老年人體溫低。肌肉活動其它：環(huán)境溫度等圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第4頁1.3、機(jī)體產(chǎn)熱與散熱1.3.1產(chǎn)熱(heatproduction)產(chǎn)熱器官：平靜時肝臟為主、運動時骨骼肌為主----產(chǎn)熱形式：寒顫產(chǎn)熱和非寒顫產(chǎn)熱----調(diào)整：體液調(diào)整、神經(jīng)調(diào)整圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第5頁1.3.2散熱（heatloss）----輻射(radiation)平靜時約占總散熱量40%。

影響原因：溫差、有效輻射面積----傳導(dǎo)(conduction)

：3%

----對流(convection)

：12%。散熱量受風(fēng)速影響極大。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第6頁----蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：連續(xù)進(jìn)行。天天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：是環(huán)境溫度高于體溫時機(jī)體唯一有效散熱路徑。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第7頁1.4體溫生理調(diào)整1.4.1調(diào)整系統(tǒng)：

----外周和中樞溫度感受器

----下丘腦體溫調(diào)整中樞

----外周和中樞體溫調(diào)整效應(yīng)器圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第8頁體溫調(diào)定點（setpoint）：由下丘腦中樞溫度感受器熱敏和冷敏神經(jīng)元閾值共同決定，范圍為37℃±0.4℃。機(jī)體對關(guān)鍵溫度感知能力雖不如體表溫度，卻在體溫調(diào)整中起主導(dǎo)作用圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第9頁1.4.2調(diào)整反應(yīng)行為性體溫調(diào)整：皮膚溫度覺傳入。有意識行動自主性體溫調(diào)整：主要關(guān)鍵溫度覺傳入。包含體溫調(diào)整性血管舒縮、非寒顫產(chǎn)熱、寒顫和出汗等反應(yīng)。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第10頁ALLorNO傳入溫度感覺中樞調(diào)整傳出反應(yīng)皮膚深部組織脊髓大腦（非下丘腦部位）下丘腦前部出汗血管擴(kuò)張血管收縮非寒戰(zhàn)性生熱寒戰(zhàn)圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第11頁“閾值間范圍”是指體溫調(diào)整血管舒張和收縮閾值間范圍，正常值為0.2℃。閾值間范圍擴(kuò)大提醒機(jī)體體溫防御能力減弱。

圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第12頁嬰幼兒體溫調(diào)整：棕色脂肪產(chǎn)熱（非寒顫產(chǎn)熱）皮下脂肪較少，且千克體重體表面積大，更易于經(jīng)過輻射、傳導(dǎo)、對流散熱體溫中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)整能力較弱，不易維持恒定體溫圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第13頁2、

體溫改變對機(jī)體影響2.1高熱影響2.1.1代謝氧耗增加：相對性缺氧二氧化碳產(chǎn)生增多：代酸及高碳酸血癥水丟失：脫水和電解質(zhì)失衡葡萄糖代謝加速：低血糖圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第14頁2.1.2心血管系統(tǒng)心率增快，心動過速，心功效不全，血容量不足，循環(huán)衰竭2.1.3呼吸系統(tǒng)呼吸深大，呼吸性堿中毒2.1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng):氧耗劇增腦缺氧、腦水腫2.1.5其它：全身性水腫。病情發(fā)展至后期

,可出現(xiàn)心功效衰竭、腎功效衰竭、DIC或腦疝而死亡。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第15頁2.2低溫影響2.2.1代謝酶促反應(yīng)減弱：高能物質(zhì)得以儲存氧耗量下降：和溫度改變不是呈正比關(guān)系

,而是曲線關(guān)系。28℃氧耗量為常溫二分之一。

大約體溫每降低1oC，機(jī)體代謝率下降8%圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第16頁寒顫：在最大程度血管收縮均不足以維持適度平均體溫后發(fā)生。表現(xiàn)為不自主地、高頻率、節(jié)律性地肌肉收縮。常出現(xiàn)于清醒病人或中樞抑制不深者,體表溫度降至34~35℃時。使代謝、心率和呼吸頻率增加,氧耗不降反升，最高可達(dá)靜息時3~8倍。寒顫能短暫地使產(chǎn)熱增加四倍，但僅能維持兩倍產(chǎn)熱增加。

圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第17頁非寒顫性產(chǎn)熱氧解離曲線左移加重組織缺氧器官保護(hù)2.2.2心血管系統(tǒng)早期：血管遇冷收縮,皮膚呈花斑狀32℃以下：血管舒縮中樞抑制,血管擴(kuò)張,心輸出量降低,血壓顯著下降

圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第18頁抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),增加心肌應(yīng)激性：

30℃:心率減慢,結(jié)性心律、房撲、房顫等

28℃:心室纖顫發(fā)生率大為增加。成人易顫溫度為26℃左右,小兒為20℃左右。降低心肌對兒茶酚胺反應(yīng)性低血鉀圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第19頁微循環(huán)障礙：靜脈氧飽和度顯著增高復(fù)溫休克：1、復(fù)溫過速時機(jī)體耗氧快速增加，各器官功效未恢復(fù)正常，所以形成全身代謝障礙。2、復(fù)溫時血管舒張，可出現(xiàn)低血壓、周圍循環(huán)遲滯、心率增快、心輸出量銳減、呼吸困難。血氣分析可見顯著代謝性酸中毒。3、治療首先應(yīng)減緩復(fù)溫速率，其它同普通抗休克治療。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第20頁研究表明手術(shù)病人體溫過低，心臟意外發(fā)生率約增加55%。術(shù)中低溫患者術(shù)后心肌缺血發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者3倍。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第21頁2.2.3呼吸系統(tǒng)潮氣量下降支氣管擴(kuò)張呼吸頻率減慢，28℃以下呼吸可逐步停頓肺循環(huán)阻力增加V/Q百分比失調(diào)中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）50%

肺泡膜氣體交換功效受影響不顯著圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第22頁2.2.4神經(jīng)系統(tǒng)腦氧耗下降,腦血流下降,同時腦灌注壓下降腦灌注壓自主調(diào)整域（60-160mmHg）下限顯著降低腦電波振振幅下降，頻率減慢31℃時有麻醉鎮(zhèn)痛作用,18℃意識喪失圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第23頁2.2.5腎臟腎血流下降濃縮和再吸收能力減弱:尿量增多調(diào)整糖能力破壞:尿糖排鉀受阻:尿鉀濃度降低

對腎缺血有顯著保護(hù)作用圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第24頁2.2.6血液大量液體外移：血液濃縮,血容量降低紅細(xì)胞聚積增強(qiáng)血液在組織中氧釋放降低白細(xì)胞變形能力下降微循環(huán)血流減慢、淤滯,低灌注，栓塞圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第25頁血小板活性降低，滯留凝血級聯(lián)反應(yīng)抑制肝功效降低,各種凝血相關(guān)酶分泌降低綜合作用造成凝血功效紊亂圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第26頁2.2.7對麻醉藥影響揮發(fā)性麻醉藥：組織溶解增加，MAC減小。關(guān)鍵溫度每降低1°C，氟烷和異氟醚MAC減小約5%肌松藥：藥代學(xué)改變，藥效學(xué)無改變。關(guān)鍵溫度降低2℃維庫溴胺時效延長2倍以上；關(guān)鍵溫度下降3°C，阿曲庫胺作用時間延長60%。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第27頁對異丙酚和芬太尼藥代藥效學(xué)影響與肌松藥類似。連續(xù)輸注異丙酚時，關(guān)鍵溫度下降3℃可使血漿濃度較正常升高30%;芬太尼穩(wěn)態(tài)血漿濃度隨體溫降低增幅約為5%增加布比卡因心臟毒性圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第28頁機(jī)體代謝肝腎功效中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品代謝酶活性藥品與血漿蛋白結(jié)合麻醉藥與其特殊受體親和力代謝、分布排泄、藥理作用小劑量深麻醉(小兒)效能延長麻醉恢復(fù)時間和術(shù)后恢復(fù)室延長圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第29頁2.2.8其它增加傷口感染率深靜脈血栓高血糖：抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第30頁表2-1不一樣溫度下循環(huán)中止安全時間和代謝率體溫（℃）373232～2828～2020～15循環(huán)中止安全時間（min）<33～4～10～40～60代謝率1008080～6060～2525～15圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第31頁3、圍術(shù)期體溫調(diào)整影響原因

術(shù)中低溫最主要原因：嬰幼兒室溫低燒傷全麻加神經(jīng)阻滯老年患者誘導(dǎo)前已存在低溫體型偏瘦大量失血圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第32頁3.1病人周圍環(huán)境室溫：20

21

C—80%；

24

25

C—55%。手術(shù)床溫度低裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第33頁靜脈輸注大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫血：成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下液體或每輸入1個單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃大手術(shù)胸、腹腔長時間暴露使用冷液體沖洗體腔機(jī)械通氣時吸入冷干氣體或為半開放回路圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第34頁3.2年紀(jì)小兒/嬰兒老年病人3.3病理狀態(tài)

體溫升高：嚴(yán)重感染敗血癥、甲狀腺功效亢進(jìn)、惡性高熱、腦損傷、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤急性發(fā)作等體溫下降：甲狀腺功效低下、肝移植手術(shù)無肝期或移植階段圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第35頁3.4麻醉時體溫調(diào)整調(diào)整機(jī)制：行為調(diào)整

自主調(diào)整體溫改變規(guī)律：

1）全麻：全麻藥均可抑制正常自動調(diào)整機(jī)制。對高溫反應(yīng)閾值輕度上升約1.5℃，而低溫反應(yīng)閾值則顯著下移約2.5℃，閾值間范圍則從約0.2℃增加至2~4℃。

圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第36頁誘導(dǎo)后時間中心溫度體熱改變調(diào)整反應(yīng)第1小時顯著降低體熱含量基本不變體熱再分布血管收縮反應(yīng)被抑制2~3小時線性降低（速度減慢）體熱含量下降失熱>產(chǎn)熱3~4小時被動平臺體熱含量穩(wěn)定失熱=產(chǎn)熱主動平臺體熱被限制在關(guān)鍵室失熱>產(chǎn)熱血管收縮反應(yīng)被觸發(fā)圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第37頁2)區(qū)域阻滯麻醉誘導(dǎo)后時間中心溫度體熱改變第1小時降低體熱含量基本不變體熱再分布√幅度低范圍小2~3小時線性降低（速度減慢）體熱含量下降失熱>產(chǎn)熱√下降起點高,代謝產(chǎn)熱基本正常,低溫進(jìn)展慢3~4小時無平臺連續(xù)下降失熱>產(chǎn)熱╳不能抵達(dá)主動平臺圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第38頁特點:外周神經(jīng)阻滯抑制了外周溫度冷感覺傳入，誤導(dǎo)中樞，行為性調(diào)整被抑制體溫調(diào)整性血管收縮反應(yīng)被阻滯，不能出現(xiàn)平臺，體溫連續(xù)下降圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第39頁運動神經(jīng)阻滯造成寒顫反應(yīng)無效，未阻滯區(qū)域出當(dāng)代償性血管收縮和寒顫，常使用藥品抑制椎管內(nèi)麻醉時體溫與阻滯平面及年紀(jì)呈負(fù)相關(guān)?；謴?fù)正常體溫所需時間>全麻。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第40頁4、圍術(shù)期溫度監(jiān)測和管理“Guideline”

----Miller《Anesthesia》4.1大部分病人施行全麻超出30分鐘時，應(yīng)該監(jiān)測體核溫度。4.2區(qū)域阻滯時，假如懷疑體溫改變較多，也應(yīng)該監(jiān)測體溫，包含體腔手術(shù)、大或長時間手術(shù)。4.3除非是有意識降溫（如預(yù)防缺血），不然應(yīng)該采取辦法維持術(shù)中體核溫度>36℃

圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第41頁5、體溫監(jiān)測技術(shù)5.1技術(shù)溫度計：電子溫度計（熱敏電阻和溫差電偶），紅外傳感器，液晶溫度計5.2測溫部位關(guān)鍵溫度測量金標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈導(dǎo)管測得血液溫度圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第42頁圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第43頁圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第44頁腋窩：腋動脈搏動處，將上臂緊貼胸壁使腋窩封閉?？拷P(guān)鍵溫度。腋溫+0.5℃≌直腸溫度。影響：血壓計袖套，靜脈輸液鼻咽部：靠近頸內(nèi)動靜脈，可快速反應(yīng)腦溫。影響：吸入氣流溫度食道溫度：食道中下1/3交界處。近似于中心溫度，體外循環(huán)期間，能快速反應(yīng)心臟、大血管血溫改變，能反應(yīng)中心血流和心肌溫度。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第45頁直腸溫度：超出肛門6cm，小兒為2～3cm。腹腔臟器溫度，與中心體溫相差1℃左右耳鼓膜溫度：準(zhǔn)確反應(yīng)腦溫，誤差很小。膀胱溫度：中心溫度氣管內(nèi)溫度：中心溫度

皮膚溫度：恒定室溫，四點法平均皮溫=0.3×（胸部溫度+上臂溫度）+0.2×（大腿溫度+小腿溫度）；平均體溫＝0.85×中心溫度+0.15×皮膚體溫。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第46頁其它：體外循環(huán)時將測溫頭連接于血行管路或氧合器,可監(jiān)測轉(zhuǎn)流過程中血溫改變情況；專心表面熱敏電阻電極或針形電極插入心肌測量心外膜或心肌溫度,對心臟手術(shù)中心肌保護(hù)有指導(dǎo)意義；用針形電極插入三角肌連續(xù)監(jiān)測骨髓肌溫度,適合用于惡性高熱等有特殊指征病人。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第47頁6、術(shù)中低溫調(diào)控辦法

6.1控制室溫皮膚散熱：降低輻射和對流

24℃～25℃，相對濕度40%-50%為宜，新生兒及早產(chǎn)兒，27℃～29℃。6.2

預(yù)防麻醉后體溫再分布誘導(dǎo)前足夠保溫30分鐘可很大程度上預(yù)防體溫再分布圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第48頁6.3

保溫辦法保溫裝置：被動隔絕（passiveinsulation）：覆蓋皮膚術(shù)中當(dāng)病人處于血管舒張時保溫則尤為主要。

圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第49頁主動加溫（activeheating）：有創(chuàng)：體外循環(huán)和腹腔灌洗無創(chuàng)：強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)（forced-airheatingsystem）和熱電阻加溫毯（resistingheatingblanket），熱弧燈、循環(huán)水墊、吸入加熱加濕氣體（經(jīng)過濕熱交換器）等注意預(yù)防熱損傷，確保加溫治療安全性和有效性一個主要標(biāo)準(zhǔn)是盡可能擴(kuò)大加溫面積。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第50頁圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第51頁------以上是嚴(yán)寒狀態(tài)下，志愿者以不一樣方式保溫20分鐘前后溫譜圖圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第52頁6.4

輸液輸血加溫大量輸入未經(jīng)加溫液體可顯著降低體溫。經(jīng)過輸液加溫裝置得到改進(jìn)。期望經(jīng)過對靜脈輸液加溫來顯著提升體溫是不可能。6.5

其它吸入氣體加溫：小兒血管活性藥品：預(yù)防或治療分布性低溫。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第53頁6.6控制性低體溫控制性低溫是一個將機(jī)體體溫降低到一定程度以求到達(dá)降低機(jī)體代謝、保持或延緩細(xì)胞活動方法。適應(yīng)癥：1、與體外循環(huán)配合行心內(nèi)手術(shù)。2、大血管手術(shù)必須阻斷動脈主干時保護(hù)遠(yuǎn)心端臟器。3、神經(jīng)外科應(yīng)用低溫以延長阻斷腦循環(huán)時間，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。4、用于臨床其它方法難以控制高熱。5、腦復(fù)蘇。圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第54頁慣用方法(一)體表降溫1、冰水浸浴法；2、冰袋法；3、變溫毯法；4、冷空氣法。(二)體腔降溫(三)血液降溫1、動脈-靜脈降溫法2、靜脈-靜脈降溫法3、體外循環(huán)法圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第55頁注意事項1、降溫中寒戰(zhàn)(防御反應(yīng))預(yù)防2、體溫“續(xù)降”3、采取多點測溫4、并發(fā)癥：室顫；凍傷、燙傷；內(nèi)環(huán)境；復(fù)溫休克圍術(shù)期體溫監(jiān)測和調(diào)控專家講座第56頁7、圍術(shù)期高熱處理

7.1原因麻醉機(jī)呼吸活瓣失靈

輸血輸液反應(yīng)

手術(shù)冗長，保溫辦法失當(dāng)骨水泥

病理情況7.2處理處理原發(fā)病