兒科呼吸機應(yīng)用

兒科呼吸機應(yīng)用兒科呼吸機應(yīng)用第1頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)1、潮氣量（VT）：每次呼吸時吸入或呼出氣體量。足月兒5-8ml/kg，早產(chǎn)兒：俯臥位5.4+-0.2ml/kg，仰臥位4.7+-0.2ml/kg。2、殘氣量：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出氣量。足月新生兒殘氣量普通為20ml/kg。兒科呼吸機應(yīng)用第2頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)3、功效殘氣量（FRC）=殘氣量+補呼氣量足月兒普通為25-35ml/kg。生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓。4、肺活量（VC）：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出最大氣體量。VC=VT+補吸氣量+補呼氣量足月新生兒肺活量普通為35-40ml/kg。意義：反應(yīng)肺一次通氣最大能力，可作為肺通氣功效指標(biāo)。兒科呼吸機應(yīng)用第3頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)5、每分通氣量（MV）：每分鐘進或出肺氣體總量。MV=VTx呼吸頻率足月新生兒普通為200-300ml/kg，早產(chǎn)兒為150-200ml/kg。6、死腔（VD）：新生兒解剖死腔：1.5-2.5ml/kg，新生兒肺泡死腔：0-0.5ml/kg、生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔，通常>2ml/kg。兒科呼吸機應(yīng)用第4頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)7、肺泡通氣量=（VT-VD）X呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量，淺快呼吸降低肺泡通氣量。8、肺順應(yīng)性：△Cst=

△V/

△P。兒科呼吸機應(yīng)用第5頁二、新生兒機械通氣類型壓力控制通氣PVC（小兒最多用）

容量控制通氣VCV

壓力調(diào)整容量控制通氣PRVCV目標(biāo)抵達預(yù)設(shè)壓力抵達預(yù)設(shè)VT應(yīng)用最低壓力確保預(yù)定VT可調(diào)定參數(shù)PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2VT、PEEP、FR、RR、FiO2VT、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)FR（流量）

Ti（吸氣時間）

FR送氣停頓Ti（吸氣時間）抵達VT抵達Ti抵達兒科呼吸機應(yīng)用第6頁三、常見機械通氣模式間歇正壓通氣IPPV間歇指令通氣IMV同時間歇指令通氣SIMV

輔助/控制通氣A/C呼氣末正壓通氣PEEP連續(xù)氣道正壓通氣CPAP

壓力支持通氣PSV以下為新機械通氣模式：壓力調(diào)整容量控制通氣PRVCV、百分比輔助通氣PAV、適應(yīng)性支持通氣ASV兒科呼吸機應(yīng)用第7頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整1、PIP（氣道峰壓）PIP是決定VT主要原因。提升PIP可使萎陷氣泡擴張，PaO2上升；可增加MV（每分通氣量），進而使PaCO2下降。為到達一定PIP，需要適當(dāng)FR。普通設(shè)定FR5-6L/min；高壓通氣：8-10L/min。FR過低，達不到PIP設(shè)定值，并影響壓力波形。PCV時：PIP決定波高度，2Ti決定壓力平臺連續(xù)時間。過高PIP可引發(fā)肺氣漏、BPD和妨礙靜脈回心血量，使心搏出量降低。PIP設(shè)置水平高低取決于Raw（氣道阻力）和Crs（順應(yīng)性）。兒科呼吸機應(yīng)用第8頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整正常情況下10-15cmH20呼吸功效不全，肺炎15-20cmH20重度肺炎，呼吸衰竭20-25cmH20嚴(yán)重肺實變25-35cmH20極其嚴(yán)重肺實變>35cmH20,能夠結(jié)合高PEEP進行肺復(fù)張普通不宜>30cmH20，防止出現(xiàn)“鳥嘴”現(xiàn)象。兒科呼吸機應(yīng)用第9頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整2、PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時CPAP意義相同，目標(biāo)是在呼氣末產(chǎn)生一定正壓，以增加功效殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改進肺順應(yīng)性，改進V/Q（通氣/血流）比值。低PEEP2-3cmH20中PEEP4-7cmH20大多數(shù)新生兒安全高PEEP（短期使用）>8cmH20嚴(yán)重肺不張，ARDS，NRDS兒科呼吸機應(yīng)用第10頁Peep初調(diào)值無肺部病變者2-3cmH20有肺不張型病變、功效殘氣量降低者4-6cmH20有阻塞性病變、功效殘氣量增加者0-3cmH20兒科呼吸機應(yīng)用第11頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整3、RR（呼吸頻率）決定MV主要原因，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2提升。普通分類見下表：RR≤40次/分慢RRRR40-60次/分中RRRR≥60次/分快RR兒科呼吸機應(yīng)用第12頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整4、FiO2調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。勿須使用高FiO2來到達高PaO2，以防止氧中毒（如早產(chǎn)兒CPD和ROP）發(fā)生。常見FiO2初調(diào)值：無呼吸道病變者<0.4，有肺部病變時0.4-0.8。兒科呼吸機應(yīng)用第13頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整5、時間常數(shù)（TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力到達平衡時間，或潮氣量63%進出肺泡所需時間。TC與肺順應(yīng)性和阻力相關(guān)（Kt=CLXRaw）普通經(jīng)3個TC時間，95%潮氣量能排出；經(jīng)5個TC，99%潮氣量能排出。TC在不一樣疾病常有不一樣，如RDS病人TC可短至0.05秒，而MAS病人TC常較長，可達0.36秒。兒科呼吸機應(yīng)用第14頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整CL（順應(yīng)性）Rt（氣道阻力）TC正常足月兒0.005L/cmH2O30cmH2O/L.sec0.005X30=0.15secRDS0.001L/cmH2O30cmH2O/L.sec0.001X30=0.03secMAS0.003L/cmH2O120cmH2O/L.sec0.003X120=0.36sec兒科呼吸機應(yīng)用第15頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整6、Ti（吸氣時間）和Te（呼氣時間）Ti普通設(shè)定在0.3-0.5秒，Te最少維持0.5-0.6秒或以上。正常新生兒自主呼吸時，I：E為1：1.5-2.0，肺不張型病變宜為1：1-1.2，阻塞型病變宜為1：1.2-1：1.5。調(diào)整I：E時，應(yīng)注意是否超出最低Ti或最低Te。適當(dāng)延長吸氣時間（尤其反I：E時），可提升PaO2。兒科呼吸機應(yīng)用第16頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整7、FR（流量，流量在很多呼吸機不用人工調(diào)置）FR是形成PIP和預(yù)防CO2潴留最主要原因。FR到達MV2.5倍（4-10L/min）足以去除CO2，并補充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠PIP。病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可經(jīng)過較大FR（8-10L/min）到達，此時形成方波；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。兒科呼吸機應(yīng)用第17頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整8、MAP（平均氣道壓，不需要調(diào)整但需要關(guān)注）是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力平均數(shù)。MAP增高，提醒氧合功效增強。提升MAP方法：提升PIP，提升PEEP，延長Ti，增加FR（加速吸氣壓上升時間）。兒科呼吸機應(yīng)用第18頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整無肺部病變：MAP普通維持5cmH2O有肺部病變MAP通常保持10-12cmH2OMAP>12cmH2O為高MAP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達20cmH2O，短期使用。兒科呼吸機應(yīng)用第19頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整9、VT新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機械通氣時，要求呼吸機VT在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量1.5-2倍。其原因為：呼吸器管道順應(yīng)性存在，管道死腔量增加。肺保護性通氣：小潮氣量（5-8ml/kg）。兒科呼吸機應(yīng)用第20頁四、呼吸機參數(shù)及調(diào)整10、SPONT和SIMV其它參數(shù)1）觸發(fā)靈敏度：普通調(diào)至—1cmH2O2）壓力支持（PSV）：補充自主呼氣壓不足，普通調(diào)至較PIP低2-4cmH2O即可。兒科呼吸機應(yīng)用第21頁兒科呼吸機應(yīng)用第22頁兒科呼吸機應(yīng)用第23頁兒科呼吸機應(yīng)用第24頁五、病人理想呼吸人機同時，病人呼吸做功降低；維持病人VT在4-6ml/kg，防止肺泡過分擴張；維持一定功效殘氣量，預(yù)防肺泡塌陷；維持適當(dāng)肺氣體交換。PH7.25以上，PaO260-80%（足月兒），50-70%（早產(chǎn)兒）。兒科呼吸機應(yīng)用第25頁六、機械通氣時患兒監(jiān)護1、臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運動、呼吸音、肺部啰音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2h統(tǒng)計1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時做ECG監(jiān)護。兒科呼吸機應(yīng)用第26頁六、機械通氣時患兒監(jiān)護2、出入液體量監(jiān)測：準(zhǔn)確計算24h出入量并測體重。3、床邊胸片：上機前后各攝胸片1張，如有病情改變，隨時攝片。4、血氣分析：上機前后1/2-1h各查1次血氣，以后每4-6h或8h監(jiān)測1次，有改變隨時測定?？捎媒?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進行監(jiān)控，以降低抽血查血氣次數(shù)。兒科呼吸機應(yīng)用第27頁六、機械通氣時患兒監(jiān)護5、人工排痰：定時更換體位和吸痰，普通2-4h一次。負壓不宜過大，早產(chǎn)兒<100mmHg，足月兒<150mmHg，以免造成氣道損傷出血。吸痰時還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液量、性狀和顏色，并定時進行細菌培養(yǎng)。兒科呼吸機應(yīng)用第28頁新生兒無創(chuàng)通氣

兒科呼吸機應(yīng)用第29頁無創(chuàng)通氣類型連續(xù)氣道正壓通氣nCPAP經(jīng)鼻間歇正壓通氣nIPPV 雙水平氣道正壓通氣Bi-PAP經(jīng)鼻同時間歇正壓通氣nSIPPV經(jīng)鼻同時間歇指令通氣nSIMV鼻塞高頻機械通氣nHFOV鼻塞高流量通氣HHFNC兒科呼吸機應(yīng)用第30頁CPAP作用原理 1、增加跨肺壓使氣道連續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功效殘氣量，擴張肺泡經(jīng)過重新擴張萎陷肺泡，增加功效殘氣量，改進氧合兒科呼吸機應(yīng)用第31頁CPAP作用原理適當(dāng)CPAP能夠穩(wěn)定肺泡，改進肺順應(yīng)性調(diào)高CPAP：肺泡實變，肺水腫

RDS,普通5-6cmH2O

肺出血，普通6-8cmH2O早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！兒科呼吸機應(yīng)用第32頁CPAP作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以防止肺泡塌陷CPAP不但可防止肺泡塌陷，還可促使已塌陷肺泡重新擴張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改進肺順應(yīng)性，增加肺泡面積，降低肺內(nèi)分流兒科呼吸機應(yīng)用第33頁CPAP作用原理3、降低肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時肺泡面積降低，PS消耗增加CPAP經(jīng)過擴張肺泡，降低PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕氣道和小氣道塌陷，使整個氣道阻力減小兒科呼吸機應(yīng)用第34頁CPAP作用原理5、降低呼吸做功CPAP使肺泡擴張，肺內(nèi)氣體容積增加，降低肺內(nèi)分流，改進通氣/血流比值氣體交換效率提升，因而呼吸運動所需能量降低兒科呼吸機應(yīng)用第35頁CPAP作用原理6、增加呼吸驅(qū)動力

CPAP可經(jīng)過刺激反射和肺牽張感受器刺激，穩(wěn)定胸廓支架，預(yù)防胸廓塌陷，提升膈肌呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律兒科呼吸機應(yīng)用第36頁CPAP作用原理7、胸部震動水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，到達與高頻通氣相同治療效果兒科呼吸機應(yīng)用第37頁CPAP適應(yīng)癥CPAP主要適合用于有自主呼吸，符合以下情況：

1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟

2、在Fi02>0.5時，才能維持PaO2>50mmHg，PaC02<60-70mmHg3、胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全兒科呼吸機應(yīng)用第38頁CPAP臨床應(yīng)用

1、治療RDSRDS患兒肺順應(yīng)性降低，引發(fā)肺泡萎陷，功效殘氣量、動脈血氧分壓下降CPAP作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張，增加肺功效殘氣量，改進氧合兒科呼吸機應(yīng)用第39頁1、治療RDS輕度和中度RDS能夠使用nCPAP普通開始應(yīng)用氣道壓力為4-6cmH2O如病情需要可每次調(diào)高1-2cmH2O普通不超出8cmH2O兒科呼吸機應(yīng)用第40頁兒科呼吸機應(yīng)用第41頁2、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著降低呼吸暫停發(fā)作次數(shù)兒科呼吸機應(yīng)用第42頁3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期，防止機械通氣兒科呼吸機應(yīng)用第43頁4、治療感染性肺炎有呼吸困難肺炎可使用CPAP兒科呼吸機應(yīng)用第44頁5、治療肺水腫作用機制：

1、CPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡內(nèi)液體滲出

2、CPAP可增加功效殘氣量，使肺容積得到穩(wěn)定，改進氧合，消除缺氧、酸中毒對肺小血管壁損害，從而降低血管壁通透性，以減輕肺水腫兒科呼吸機應(yīng)用第45頁6、氣管插管拔管后應(yīng)用經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管早產(chǎn)兒依然存在發(fā)展為呼吸衰竭危險原因存在暫時性自主呼吸微弱和暫停，有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制需要逐步成熟nCPAP可確保呼吸道通暢、增加功效殘氣量，從而降低呼吸暫停在氣管插管拔出很快早產(chǎn)兒，nCPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭主要伎倆，普通nCPAP壓力不高于5cmH2O兒科呼吸機應(yīng)用第46頁禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已顯著擴張，如再增加氣道正壓，有時氣泡破裂危險2、氣胸：應(yīng)用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引發(fā)腹脹兒科呼吸機應(yīng)用第47頁禁忌癥4、局部損傷面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術(shù)或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血已知或懷疑有鼓膜破裂或其它耳部疾病兒科呼吸機應(yīng)用第48頁禁忌癥5、相對禁忌癥使用CPAP時心搏出量降低，休克、循環(huán)血量不足時慎用顱內(nèi)壓力>20mmHg要慎用體重小于750g早產(chǎn)兒兒科呼吸機應(yīng)用第49頁CPA