醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座

醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)

年9月

醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第1頁(yè)

世界衛(wèi)生組織已將煙堿依賴作為一個(gè)疾病列入國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10,F17.2)，確認(rèn)煙草是當(dāng)前對(duì)人類(lèi)健康最大威脅煙堿依賴是一個(gè)慢性高復(fù)發(fā)性病醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第2頁(yè)尼古丁是一個(gè)興奮劑，能夠使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快感覺(jué)尼古丁最大危害在于它成癮性，且作用極為快速，吸入只需7.5秒就可到達(dá)大腦（靜脈注射需13.5秒）。它還是一個(gè)抗焦慮藥品，過(guò)量吸入可引發(fā)抑制或麻痹作用長(zhǎng)久吸煙可使人體對(duì)煙堿產(chǎn)生依賴性，機(jī)體活力下降，記憶力減退，工作效率低下，以及造成各種器官受累綜合病變煙堿依賴實(shí)際是尼古丁依賴醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第3頁(yè)軀體依賴：戒斷綜合征煙戒斷癥狀：煩燥不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等精神依賴：又稱心理依賴性，俗稱“心癮”。表現(xiàn)為對(duì)藥品強(qiáng)烈渴求。行為表現(xiàn)：強(qiáng)迫性地、連續(xù)或定時(shí)用物尼古丁依賴癥狀醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第4頁(yè)

有些人一次就戒掉了有些人在失敗過(guò)屢次之后終于戒煙成功有人在戒煙后出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷癥狀而有人戒煙后完全沒(méi)有不適感有吸煙者可能?chē)L試幾次戒煙就有幾次迥然不一樣感受

人們戒煙經(jīng)歷差異煙草依賴是一個(gè)慢性高復(fù)發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數(shù)吸煙者都有戒煙后復(fù)吸經(jīng)歷，需要屢次嘗試才能最終戒煙醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第5頁(yè)約70%～90%吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%～70%吸煙者對(duì)戒煙感興趣約70%戒煙成功者因醫(yī)生勸說(shuō)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為被視為榜樣和榜樣醫(yī)生是幫助人們戒煙最正確人選戒煙——醫(yī)生責(zé)無(wú)旁貸醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第6頁(yè)全國(guó)無(wú)煙日被動(dòng)吸煙匯報(bào)〔吸煙與健康行動(dòng)協(xié)會(huì)〕成立英國(guó)控?zé)熃M織英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第四次匯報(bào)男性醫(yī)生6865575549432619103129男性女性4145〔大屠殺〕英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第三次匯報(bào)英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第二次匯報(bào)英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第一次匯報(bào)〔肺癌。普通人〕〔肺癌。醫(yī)生〕女性男性男性醫(yī)生年份圖8.11949年至1999年間，英國(guó)男性、女性和男性醫(yī)生吸煙比率（％）（沒(méi)相關(guān)于女性醫(yī)生早期數(shù)據(jù)）。箭頭顯示一些廣為公眾關(guān)注研究及其它匯報(bào)。備注：「吸煙與健康行動(dòng)協(xié)會(huì)」（ASH）于1972年成立后，當(dāng)?shù)匚鼰熉食霈F(xiàn)銳減情況8819485256606468727682《煙草威脅全球》87頁(yè)英國(guó)吸煙率降低：醫(yī)生帶頭，功不可沒(méi)醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第7頁(yè)與對(duì)照組相比

3分鐘以下咨詢幫助，成效增加30％：

3~10分咨詢，增加60％：

10分以上幫助咨詢，增加130％，

4次以上咨詢，成功率也會(huì)加倍。

醫(yī)生一份耕耘一份收獲醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第8頁(yè)中國(guó)醫(yī)生尤其是男性醫(yī)生吸煙率居高不下中國(guó)控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)吸煙率%澳大利亞冰島瑞典英國(guó)美國(guó)孟加拉丹麥智利俄羅斯中國(guó)706050403020100醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第9頁(yè)中國(guó)醫(yī)生戒煙能力缺乏培訓(xùn)是否使用過(guò)尼古丁療法沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)從不極少有時(shí)經(jīng)常內(nèi)科/兒科外科/婦產(chǎn)其它1009080706050403020100尼古丁療法使用率%醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第10頁(yè)在中國(guó)：190萬(wàn)臨床醫(yī)生每人每年幫助10個(gè)病人戒煙假如有一個(gè)能戒煙成功每年190萬(wàn)吸煙人戒煙近100萬(wàn)人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病

哪一項(xiàng)臨床伎倆，公共衛(wèi)生辦法能取得如此效果？

醫(yī)生力量醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第11頁(yè)榜樣作用——自己不吸煙幫助吸煙病人戒煙主動(dòng)參加政策制訂醫(yī)生在戒煙中作用醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第12頁(yè)

怎樣將戒煙融入臨床工作？醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第13頁(yè)應(yīng)用科學(xué)方法，有效控?zé)?/p>

USguideline(AHRQ,)

UKguideline(1998)

NewZealandguideline()

醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第14頁(yè)5A―煙草依賴干預(yù)醫(yī)學(xué)支持（經(jīng)典版）Ask：?jiǎn)栐儫煵輵?yīng)用情況Advise：提議戒煙Assess：評(píng)定嘗試戒煙意愿Assist：幫助制訂戒煙計(jì)劃Arrange：安排隨訪FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June.主要生命體征醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第15頁(yè)評(píng)定內(nèi)容0分1分2分3分自我評(píng)分早晨醒來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第1支煙>60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場(chǎng)所感到極難控制吸煙需要?否是您最不想放棄是哪一支煙?其它時(shí)間早晨第一次您天天吸多少煙?10支11-20支21-30支

31支您是否在早晨醒來(lái)后第1小時(shí)內(nèi)吸煙最多?否是假如您患病臥床是否還會(huì)吸煙?否是評(píng)分1-3分： 尼古丁輕度依賴。提議使用戒煙輔助藥，或靠毅力戒煙。評(píng)分4-6分： 尼古丁中度依賴。提議使用戒煙輔助藥。評(píng)分大于7分： 尼古丁重度依賴。提議使用戒煙輔助藥。第一步ASK—問(wèn)詢：了解患者是否吸煙評(píng)定尼古丁依賴程度醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第16頁(yè)清楚、強(qiáng)烈、個(gè)性化方式提議每一位吸煙者戒煙聯(lián)絡(luò)病情、量身定做、切中要害列舉數(shù)據(jù)、實(shí)例第二步ADVISE—提議：強(qiáng)化吸煙者

戒煙意識(shí)“您必須完全戒煙”―Saytoeachsmoker醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第17頁(yè)問(wèn)詢每一個(gè)吸煙者語(yǔ)氣嚴(yán)厲第三步Assess—評(píng)定：明確吸煙者

戒煙意愿“您希望嘗試戒煙嗎？”―Askeachsmoker醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第18頁(yè)您希望嘗試戒煙嗎？行動(dòng)：發(fā)放宣傳資料安排下一次隨診策略：明確障礙，詳細(xì)支持信息：戒煙是一個(gè)艱難過(guò)程，經(jīng)常需要醫(yī)生和藥品幫助；可能需屢次嘗試，但最終會(huì)成功行動(dòng)：發(fā)放宣傳資料確定戒煙日期戒煙策略：心理治療＋藥品治療提議患者咨詢戒煙門(mén)診或電話熱線否是第四步ASSIST—幫助：幫助吸煙者戒煙希望嘗試戒煙者―明確障礙，詳細(xì)支持醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第19頁(yè)不希望戒煙者：強(qiáng)化戒煙意愿發(fā)放宣傳資料（時(shí)間有限）吸煙危害數(shù)字安排下次隨診電話熱線5R（時(shí)間充分）相關(guān)（Relevance）危害（Risk）回報(bào)（Rewards）障礙（Roadblocks）重復(fù)（Repetition）戒煙對(duì)于保護(hù)您和您周?chē)私】捣浅Ｖ饕?，希望您能加入戒煙者行列！醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第20頁(yè)隨訪時(shí)間:６個(gè)月近期頻繁:

第１周第２周第一個(gè)月總隨訪次數(shù)不少于６次隨訪內(nèi)容：表彰戒煙成功者勉勵(lì)偶然吸煙者幫助失敗者：分析原因復(fù)吸者：解釋復(fù)吸是常見(jiàn)現(xiàn)象，多數(shù)需多次戒煙才成功安排隨訪第五步ARRANGE—隨訪醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第21頁(yè)治療生理依賴（軀體依賴）：戒煙藥品

治療心理依賴：心理支持其它:行為療法等煙草依賴最正確方案：藥品和行為治療結(jié)合戒煙方法醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第22頁(yè)尼古丁替換治療(NRT)1長(zhǎng)期有效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥品4鹽酸安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑酒石酸伐尼克蘭戒煙效果優(yōu)于安非他酮5－61.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.;55:281-299.4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.;(4):CD000031.5.JorenbyDEetal.JAMA.;296:56-63.6GonzalesDetal.JAMA.;296:47-55.煙草依賴藥品治療醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第23頁(yè)以非煙草形式，提供部分原來(lái)從煙草中取得尼古丁，而治療量尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從煙草中取得量降低吸煙沖動(dòng)、減輕戒斷癥狀防止吸煙產(chǎn)生有害物質(zhì)對(duì)身體毒害包含尼古丁咀嚼片、尼古丁貼片、尼古丁含片

NRT醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第24頁(yè)DANA鹽酸安非他酮直接作用于成癮通路增加腦內(nèi)多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)含量消除吸煙渴望、減輕戒斷癥狀

醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第25頁(yè)CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco..2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999與中腦腹側(cè)背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿

4

2受體結(jié)合能夠造成多巴胺釋放伐尼克蘭是一個(gè)高選擇性

4

2

受體部分激動(dòng)劑，含有激動(dòng)劑和拮抗劑雙重活性。可緩解對(duì)尼古丁渴望與戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體結(jié)合，降低伏核(nAcc)釋放多巴胺，從而降低吸煙獎(jiǎng)賞效應(yīng)。

尼古丁伐尼克蘭伐尼克蘭醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第26頁(yè)3001020405060戒煙藥品應(yīng)用后9-12周連續(xù)戒煙率比較伐尼克蘭

1mgbid

(n=352)鹽酸安非他酮

150mgbid

(n=329)伐尼克蘭

1mgbid

(n=344)鹽酸安非他酮

150mgbid

(n=342)連續(xù)戒煙率(%)300102040506044.0%29.5%撫慰劑(n=344)17.7%43.9%29.8%撫慰劑(n=341)17.6%連續(xù)戒煙率（%)JorenbyDEetal.JAMA.;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.;296:47-55.比值比伐尼克蘭比撫慰劑3.85P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89P<0.0001比值比伐尼克蘭比撫慰劑3.91P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96P<0.0001研究1研究2醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第27頁(yè)3001020405060戒煙藥品應(yīng)用后9-12周連續(xù)戒煙率伐尼克蘭

1mgbid

(n=352)鹽酸安非他酮

150mgbid

(n=329)伐尼克蘭

1mgbid

(n=344)鹽酸安非他酮

150mgbid

(n=342)連續(xù)戒煙率(%)300102040506044.0%29.5%撫慰劑(n=344)17.7%43.9%29.8%撫慰劑(n=341)17.6%連續(xù)戒煙率（%)JorenbyDEetal.JAMA.;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.;296:47-55.比值比伐尼克蘭比撫慰劑3.85P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89P<0.0001比值比伐尼克蘭比撫慰劑3.91P<0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96P<0.0001研究1研究2醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第28頁(yè)應(yīng)用伐尼克蘭患者給予為期12周藥量，尼古丁替換療法藥品依據(jù)NICE指南分三批配發(fā)（2周，2周，8周）。采取兩種不一樣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考查伐尼克蘭和尼古丁替換療法短期戒煙率。OR=1.70，95％CI=1.09-2.67

P<0.05

JohnStapletonetal.Addiction.Jan;103(1):146-54.戒煙日后4周戒煙率比較CO*核實(shí)

100908070605040伐尼克蘭組（n=208）尼古丁替換組（n=204）61.3%69.6%72.1%80.3%連續(xù)戒煙率(%)伐尼克蘭組（n=208）尼古丁替換組（n=204）DH*自我評(píng)價(jià)*CO：一氧化碳；DH：衛(wèi)生署伐尼克蘭治療戒煙率顯著高于尼古丁替換療法醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第29頁(yè)戒煙藥品短期觀察最終4周戒煙率比較與NRT治療相比，伐尼克蘭減輕吸煙者煙草渴求、戒斷癥狀、吸煙滿意度作用更優(yōu)

P<0.001

研究在比利時(shí)、荷蘭、法國(guó)、英國(guó)、美國(guó)展開(kāi)。受試者被隨機(jī)分配到伐尼克蘭和尼古丁替換治療組，分別接收伐尼克蘭1mg，2次/日，共12周和尼古丁貼劑21mg/日逐步減至7mg/日，共10周治療。

伐尼克蘭（9-12周）

(n=376)尼古丁貼劑（7-10周）

(n=370)3001020405060連續(xù)戒煙率(%)43.2%55.9%P<0.01

H-JAubin,ABobak,etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation:resultsfromarandomisedopenlabeltrial.Downloadedfromon8February對(duì)伐尼克蘭遠(yuǎn)期戒煙率和不良反應(yīng)需深入積累經(jīng)驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第30頁(yè)走出吸煙認(rèn)識(shí)誤區(qū)吸煙人戒煙后會(huì)不舒適，甚至?xí)貌?/p>

煙有過(guò)濾嘴、焦油含量低，危害就小

吸煙能減肥，戒煙會(huì)增加體重我吸煙多年也沒(méi)有健康問(wèn)題SARS期間有一個(gè)說(shuō)法，吸煙人不得SARS…醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座第31頁(yè)審查戒煙理由讓吸煙者記吸煙日志觀察自己吸煙類(lèi)型在1周或2周準(zhǔn)備期后，開(kāi)始戒煙回顧以往戒煙經(jīng)歷對(duì)面臨挑戰(zhàn)要有思想準(zhǔn)備戒斷癥狀與心理依賴選擇適當(dāng)戒煙方法“逐步減量法”與“突然停頓法”，推薦后者簽一份戒煙協(xié)議給自