護(hù)理文書書寫與規(guī)范

護(hù)理文書書寫與規(guī)范CONTENTS護(hù)理文書的種類護(hù)理文書的書寫基本要求護(hù)理文書的完成時(shí)限科室常見護(hù)理文書問題01020304目錄護(hù)理文書的種類第一章手術(shù)患者交接記錄單一般護(hù)理記錄單血糖記錄單醫(yī)囑記錄單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單護(hù)理文書的種類體溫單危重護(hù)理記錄單護(hù)理文書書寫基本要求第二章1.記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要實(shí)用,體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn),醫(yī)療護(hù)理病歷記錄內(nèi)容應(yīng)相一致。2.記錄應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫

。3.護(hù)理記錄均采用電子版書寫,其余記錄均采用護(hù)理部統(tǒng)一制定表格。5.記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由注冊(cè)護(hù)士簽名。6.護(hù)士長(zhǎng)每天應(yīng)審查護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

護(hù)理文書書寫基本要求4.醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切,文體工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),當(dāng)用雙平行線劃在錯(cuò)字上(用黑筆劃),不得采用刮、粘、涂等方法挽蓋或去除原來的字跡(一頁修改不超過2處)。

護(hù)理文書的完成時(shí)限第三章0204010305體溫單項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)班錄入,滿頁及時(shí)打印或出院后統(tǒng)一打印。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單病人出院時(shí)一次打印。護(hù)理文書按要求在本班內(nèi)完成。因搶教急?；颊?未能及時(shí)書寫文書的,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。手術(shù)清點(diǎn)記錄單由巡回護(hù)士即時(shí)完成。護(hù)理文書的完成時(shí)限凡需科室之間互相交接的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)雙方共同交接并簽名?？剖页Ｒ娮o(hù)理文書問題第四章體溫單序號(hào)常見問題整改1入院時(shí)間與入院評(píng)估表不一致應(yīng)與入院評(píng)估時(shí)間一致2疼痛評(píng)分未記錄或記錄時(shí)間有誤使用長(zhǎng)期、臨時(shí)止痛藥時(shí)體溫單應(yīng)及時(shí)記錄3入院時(shí)體重記錄與每周記錄相差過大每周五應(yīng)據(jù)實(shí)記錄，無法下床者可寫臥床4灌腸次數(shù)及灌腸后大便次數(shù)未記錄1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便;5生命體征及引流量漏記錄或多記錄錄入時(shí)應(yīng)查看醫(yī)囑記錄單，據(jù)實(shí)記錄大手術(shù)者：術(shù)前1天測(cè)T、P2次/日；測(cè)血壓各為：手術(shù)日6-18點(diǎn)，術(shù)后第1天6-18點(diǎn)（TACE術(shù)者）；中手術(shù)者測(cè)BP：手術(shù)日6-18點(diǎn)；小手術(shù)者“測(cè)BP：手術(shù)日6點(diǎn)6大便次數(shù)與護(hù)理記錄不一致應(yīng)與護(hù)理記錄單一致一般護(hù)理記錄序號(hào)常見問題整改1病史記錄與醫(yī)生不相符書寫時(shí)與醫(yī)生記錄一致2手術(shù)名稱與麻醉記錄單不符應(yīng)與麻醉記錄單上手術(shù)名稱一致3各班管道名稱記錄不一致管道名稱應(yīng)與醫(yī)囑一致4病情變化及生命體征異常時(shí)未跟蹤記錄首次異常至少1小時(shí)內(nèi)書寫生命體征及病情56-10-14-18生命體征與體溫單上不符應(yīng)與體溫單上一致6使用通便藥物后無用藥效果應(yīng)記錄有無排便，并與體溫單上大便次數(shù)一致7一級(jí)護(hù)理患者改飲食、吸氧未記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)記錄8用藥時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不符合應(yīng)與醫(yī)囑時(shí)間一致手術(shù)患者交接單序號(hào)常見問題整改1術(shù)中帶藥未填寫應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容填寫術(shù)中帶藥名稱2牙齒情況未記錄應(yīng)詢問患者后據(jù)實(shí)記錄，不能憑主觀勾選3回病室后交接護(hù)士未簽名與手術(shù)室護(hù)士交接時(shí)及時(shí)簽名轉(zhuǎn)運(yùn)交接單序號(hào)常見問題整改1轉(zhuǎn)科時(shí)間記錄有誤應(yīng)與患者入科時(shí)間一致2轉(zhuǎn)科診斷與會(huì)診記錄單診斷不一致應(yīng)填寫會(huì)診醫(yī)生第一診斷3回病室后交接護(hù)士未及時(shí)簽名交接時(shí)與手術(shù)室護(hù)士及時(shí)查對(duì)并簽名血糖記錄單序號(hào)常見問題整改1血糖記錄重復(fù)或未記錄監(jiān)測(cè)后及時(shí)錄入并在電腦上核對(duì)2記錄內(nèi)容與時(shí)間不符錄入血糖后應(yīng)進(jìn)行核對(duì)危重護(hù)理記錄單序號(hào)常見問題整改1醫(yī)囑開具病重后，記24小時(shí)尿量未停止校對(duì)及