尿毒癥與組合型人工腎

關(guān)于尿毒癥與組合型人工腎

腎臟屬于生命的重要器官，一旦“罷工”，就不能清除各種有害物質(zhì)和多余的水分，同時(shí)大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，大家便出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿、腰痛、乏力等癥狀，直接影響生活。

腎臟的生理功能第2頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)識(shí)尿毒癥尿毒癥是腎功能衰竭所發(fā)生的一系列癥狀的總稱。早期最常見的是惡心、嘔吐食欲減退等消化道癥狀。晚期常出現(xiàn)心力衰竭、精神異常、昏迷等嚴(yán)重情況，多危及生命。尿毒癥的病因主要有以下幾種：1、慢性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎；2、糖尿病性腎病、痛風(fēng)性腎病；3、藥物、重金屬中毒引起的腎衰等。其中以慢性腎小球腎炎最為常見，約占50-60%。第3頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi):慢性腎臟病的總患病率為9.3%，而其中1%可能會(huì)發(fā)展為尿毒癥。尿毒癥發(fā)病率為1/10000,有上升趨勢(shì)。目前全國(guó)有腎衰竭患者約200萬(wàn)人。南京，10年存活率超過(guò)6成，15-20年近5成。世界:日本尿毒癥病人最多,透析水平最好。透析存活15年以上的超過(guò)80%，在日本尿毒癥只是社區(qū)病，正常工作占很大比例。

流行病學(xué)資料第4頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方法目前，尿毒癥的治療方法主要分為幾種：腎移植血液凈化血液透析血液透析+血液灌流腹膜透析第5頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎移植一般來(lái)講，腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。腎移植的局限性：

1、腎源緊張

2、腎移植手術(shù)條件苛刻

3、術(shù)后排異反應(yīng)、終生用藥第6頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)第7頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天厭食，惡心，嘔吐腰膝酸軟、骨頭酸痛、說(shuō)話時(shí)有尿毒味胸悶，胸痛，呼吸急促，心跳加速頭昏，頭痛、乏力下肢的酸麻脹痛，蟻?zhàn)呋蛩毫迅衅つw瘙癢，高血壓第8頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險(xiǎn)因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展CKD進(jìn)程第9頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟替代療法尿毒癥患者的腎臟替代治療第10頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥

第11頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天生不如死的折磨——頑固性皮膚瘙癢透析三年以上有60%的患者會(huì)出現(xiàn)，是最常見的感覺(jué)它可以累及全身皮膚，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量和心情，甚至帶來(lái)致命的威脅。第12頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天潛在的威脅——腎性骨病表現(xiàn)骨痛、病理性骨折和骨畸形。第13頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天難以啟齒的癥狀——性功能障礙第14頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命的吞噬者——精神萎靡、食欲不振是透析患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因第15頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天難以控制的并發(fā)癥——頑固性高血壓頑固性高血壓：藥物難以控制的高血壓，在透析脫水后，血壓仍然無(wú)法控制第16頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天我們能感受到的癥狀如此之多，猶如一座巨大的冰山第17頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天未能感覺(jué)的并發(fā)癥臨床癥狀然而，我們能感覺(jué)到的癥狀相對(duì)所有并發(fā)癥僅僅只是冰山一角！第18頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)聲的殺手——?jiǎng)用}粥樣硬化根據(jù)臨床專家統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期血液透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率是正常人群的30倍左右，成為透析患者的頭號(hào)第19頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)聲的殺手——心室肥厚第20頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天難以逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥——周圍神經(jīng)并發(fā)癥蟻?zhàn)吒?、刺痛感以及震?dòng)感消失。第21頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

重視維持性血液透析并發(fā)癥給患者及家屬帶來(lái)心理、生理上的改變及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量。西安，9名不堪忍受長(zhǎng)期透析帶來(lái)的身心雙重折磨而集體投書媒體要求實(shí)施安樂(lè)死的病人第22頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥？第23頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

尿毒癥毒素小分子水溶性溶質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)類尿毒癥毒素第24頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析的原理第25頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：a、清除范圍：一般小于500D的小分子水溶性b、不能有效清除iPTH、β2-MG等中大分子及蛋白結(jié)合率高的毒素。c、通過(guò)彌散的原理來(lái)清除尿毒癥毒素第26頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期血透并發(fā)癥與尿毒癥毒素長(zhǎng)期透析并發(fā)癥尿毒癥毒素頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良瘦素頑固性高血壓腎素、血管緊張素、甲狀旁腺素PTH動(dòng)脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物第27頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTH升高引起的并發(fā)癥進(jìn)行性血管鈣化腎性骨病頑固性皮膚瘙癢其他軟組織鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害腎性貧血性功能障礙尿毒癥心肌病變PTH升高PTH第28頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、β2-MGβ2-MG是人體血清中的一種小分子蛋白，是由100個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈多肽，相對(duì)分子量為11800D。第29頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究表明，β2-MG是長(zhǎng)期血液透析患者發(fā)生透析相關(guān)性淀粉樣變的基本成分。此外，透析液的內(nèi)毒素污染及透析膜的生物不相容性所致的補(bǔ)體激活，致使IL-1升高后的炎癥反應(yīng)，均可使血中β2-MG升高并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱處，引起骨的囊性損害、彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。第30頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、終末期糖基化產(chǎn)物（AGES）和終末期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）AGES是老年人、糖尿病和腎衰患者血漿和組織中積聚的一組分子，是多肽鏈接降解產(chǎn)物，分子量2000～6000D。目前AGES已成為一組公認(rèn)的尿毒癥毒素，它與各種腎臟和血管疾病相關(guān)。在尿毒癥時(shí)血中存在著氧化損傷的蛋白產(chǎn)物，稱為終末期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）。AGES和AOPP都是氧化損傷的產(chǎn)物。第31頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、同型半胱氨酸(Hcy)

Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物。分子量為135D，屬于蛋白結(jié)合毒素。血中總Hcy濃度由自由Hcy及與蛋白結(jié)合的Hcy組成，血中大多以結(jié)合形式存在，HD很難清除。第32頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、瘦素（Leptin）Leptin是由肥胖基因編碼，脂肪細(xì)胞分泌的肽類激素，它由167個(gè)氨基酸組成，分子量16KD（既是中大分子毒素，又是蛋白結(jié)合毒素）。第33頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子－α（TNF-α）是活化的單核巨噬細(xì)胞分泌的可溶性細(xì)胞肽，由157個(gè)氨基酸組成，分子量為26KD。TNF能夠刺激其他幾種促炎性細(xì)胞的生成，如IL-1β、IL-6、IL-8等，從而刺激機(jī)體局部微炎癥反應(yīng)。第34頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管并發(fā)癥與中分子毒素AOPPCRP

PTH并發(fā)癥AGEs西南醫(yī)院腎科HcyAOPPAGEsNOβ2-MGTGF-a第35頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天面對(duì)病魔，我們?cè)撛趺磻?yīng)對(duì)？第36頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

當(dāng)大家知道自己得了尿毒癥時(shí)，往往會(huì)有種萬(wàn)念俱灰的感覺(jué)，許多人都認(rèn)為尿毒癥是一種不治之癥，其實(shí)任何疾病并不可怕，關(guān)鍵是您用什么心態(tài)去面對(duì)它。

（人總有一死，但不是不得尿毒癥就能長(zhǎng)命百歲，也不是得了尿毒癥就一定死得早）尿毒癥也不是什么不治之癥，但是我們應(yīng)該對(duì)它有一些基本的認(rèn)識(shí)，積極配合醫(yī)生的治療，知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。（新技術(shù)層出不窮，自由血液凈化技術(shù)出現(xiàn)后，患者壽命不斷延長(zhǎng)，目前透析生存時(shí)間20以上非常普遍，將來(lái)新技術(shù)的發(fā)展，必將給生活帶來(lái)更多的方便）第37頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天曾憲梓，金利來(lái)公司董事長(zhǎng)，尿毒癥患者，長(zhǎng)期需要血液透析治療但絲毫沒(méi)有影響他的工作與生活。第38頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

社會(huì)各界越來(lái)越重視透析患者生

活質(zhì)量與社會(huì)回歸率第39頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

重視維持性血液透析并發(fā)癥

提高血液凈化患者的社會(huì)回歸率，我們應(yīng)做些什么？有效治療并發(fā)癥—基礎(chǔ)自強(qiáng)、支持—前提條件社會(huì)環(huán)境—保障

陳香美，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)

第40頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

“組合型人工腎”概念的提出

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：

組合型人工腎(HD+HP)第41頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天組合型人工腎

血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。第42頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流（HemoperfusionHP)將患者的血液引出體外，并經(jīng)過(guò)灌流器，通過(guò)吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。第43頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)1、清除范圍：500D以上，吸附容量大2、對(duì)于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的清除作用3、具備良好的生物相容性第44頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天HA樹脂血液灌流器能

改善長(zhǎng)期血透并發(fā)癥的原因HA樹脂的孔徑可以調(diào)節(jié)，利用三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用和樹脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力,專門針對(duì)尿毒癥毒素中的中大分子毒素和與蛋白結(jié)合的毒素進(jìn)行吸附。第45頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天有效清除腫瘤壞死因子、白介素-1、6、8等細(xì)胞因子，阻斷細(xì)胞因子之間的作用，從而抑制各種炎癥反應(yīng)，改善微炎癥狀態(tài)。有效清除甲狀旁腺素PTH，β2微球蛋白等減輕頑固性皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛等。HA樹脂血液灌流器預(yù)防和

改善長(zhǎng)期血透并發(fā)癥的原因第46頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天有效清除瘦素，改善貧血和營(yíng)養(yǎng)狀況。有效清除腎素、血管緊張素，改善頑固性高血壓。有效清除同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物，改善動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病。第47頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在腎移植前后配合HA樹脂血液灌流器能夠充分清除體內(nèi)蓄積的各種毒素，有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有利于移植腎的存活。有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療周圍神經(jīng)病變，改善肌肉萎縮、肢體麻木、緩解心包炎?？梢杂行ьA(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

第48頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天HA樹脂示意圖第49頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吸附的原理紅色為與蛋白結(jié)合的毒素HA樹脂吸附劑蛋白質(zhì)第50頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

王質(zhì)剛，《血液凈化學(xué)》（第二版）2003年9月P360-3611、HD＋HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存率；2、長(zhǎng)期HD＋HP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)；3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)；

組合型人工腎的臨床意義第51頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無(wú)低至無(wú)高流量透析彌散中到高低低血液濾過(guò)對(duì)流中到高低低血液透析濾過(guò)彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較第52頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天組合型人工腎的治療方案

治療原則：預(yù)防為主治療為輔

中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個(gè)長(zhǎng)期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在3－5年左右發(fā)生，故對(duì)尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。第53頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)治療方案

使用的第一個(gè)月每周治療一次,持續(xù)一個(gè)月后每?jī)蓚€(gè)星期治療一次，待病情得到完全控制后可改為維持治療方案適應(yīng)癥

透析年數(shù)較長(zhǎng),出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等)的患者組合型人工腎的治療方案第54頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天維持治療方案

每?jī)傻剿膫€(gè)星期治療一次

適應(yīng)癥1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微。

2、預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄積的治療

3、經(jīng)沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定的維持性治療。

組合型人工腎的治療方案第55頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！1.毒素的累積過(guò)程治療療程的解釋第56頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.對(duì)體內(nèi)蓄積毒素的清除第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療正常水平治療療程的解釋……第57頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天組合型人工腎的治療，不是一次或幾次就能把機(jī)體很長(zhǎng)時(shí)間蓄積的中大分子毒素清除干凈的，累積是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，故清除治療也需要經(jīng)歷一個(gè)過(guò)程，所以才需要在一個(gè)月內(nèi)連續(xù)治療數(shù)次，因此透析年限較長(zhǎng)的病友，采用該治療方式時(shí)，一定要按療程治療，這樣才能很好的清除以前積累的毒素，取得很好的效果，也能為后期維持治療的療效做很好的鋪墊。治療療程的解釋第58頁(yè),共62頁(yè)，2