系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房

關(guān)于系統(tǒng)性紅狼瘡護(hù)理查房病例介紹26床蔣**女45歲已婚務(wù)農(nóng)入院日期：2014年9月2日主訴：因“皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)3+月，腹瀉伴發(fā)熱1-天”入院第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例介紹入院查體：T39.5℃P113次/分R24次/分BP98/54mmHg顏面部、雙上肢、頸前可見紅色皮疹，部分脫屑，腹軟，腹部稍膨隆口腔潰瘍，脫發(fā)，腹瀉，解稀水樣便第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天異常檢查結(jié)果2014.8月**醫(yī)院查ANA、ds-DNA、Sm、SSA陽(yáng)性2014.9.2我院急診查肝功大致正常，腎功BUN14.8mmol/l，CREA205umol/l，血清鐵2.0umol/l，血淀粉酶83u/l，血常規(guī)WBC8.5*109/l,RBC4.22*1012/l,HGB122g/l,PLT197*109/l,中性細(xì)胞比率81.5%第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天異常檢查結(jié)果ESR9mm/h,尿蛋白+-,BNP361.9pg/ml，CRP66.7mg/l，C30.41g/l，C40.05g/l，ANA1:320均質(zhì)型，抗Sm抗體（+），抗SS-A抗體（+），抗R0-52抗體(+)，ACA及ANCA陰性，胸部CT提示1、右肺下葉及左肺上葉條片影，考慮炎變可能。2、雙側(cè)胸膜增厚第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.急性腸炎第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療措施心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（9.5停止）氧氣吸入(9.4停止）給予抗感染治療，改善循環(huán)，激素抑制異常免疫，止瀉，補(bǔ)液，護(hù)胃對(duì)癥處理第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要用藥NS100ml+頭孢哌酮他唑巴坦2.0gQ12hGS250ml+銀杏達(dá)莫20mlNS100ml+泮托拉唑40mgGNS500+門冬氨酸鉀鎂20ml、氯化鉀15mlNS100+甲強(qiáng)龍80mg（9.11劑量改為40mg）第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要用藥蒙脫石散3gtid枸櫞酸莫沙比利分散片5mgtid維D鈣咀嚼片600mgqd腺苷鈷胺片0.5mgtid硫酸羥氯喹200mgbid第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前病情患者目前病情穩(wěn)定，皮疹較入院前明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等不適，亦未見新增皮膚損害，能說(shuō)出疾病的相關(guān)知識(shí)及健康教育，積極配合治療。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P1:體溫過(guò)高與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo):減輕病員因發(fā)熱而導(dǎo)致機(jī)體消耗過(guò)多或攝入不足的癥狀I(lǐng)1:囑其臥床休息，減少能量消耗，保持空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，退熱期出汗多，應(yīng)及時(shí)更換衣服，注意保暖，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天鼓勵(lì)多飲水，高熱期呼吸心率加快，易缺氧，給予氧氣吸入。O1:病員于9月3日起體溫恢復(fù)正常（9.3）第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P2:腹瀉與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病員因腹瀉而導(dǎo)致的其他不良反應(yīng)，如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等I2:遵醫(yī)囑予止瀉藥物，進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食，注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，行大便培養(yǎng)。O2:病員于9月4日起未再出現(xiàn)腹瀉（9.4）第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P3:皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員能避免加重皮膚損害的因素，不再出現(xiàn)新的皮膚損害I3:避免紫外線直射，禁紫外線消毒避免陽(yáng)光直射裸露皮膚，忌日光浴避免皮膚暴露在陽(yáng)光之下和寒冷的刺激

第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天忌用刺激性物質(zhì)：堿性肥皂、化妝品及其他化學(xué)物質(zhì)皮膚發(fā)生感染時(shí)：積極抗感染避免接觸刺激性物品，如染發(fā)劑，定型發(fā)膠，農(nóng)藥等。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天外出穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲，戴保護(hù)性眼鏡、太陽(yáng)帽或打傘。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑用抗生素，做好局部清創(chuàng)換藥處理O3:病員未出現(xiàn)新的皮膚損害（9.15）第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P4:自我形象紊亂與自身免疫引起的皮膚損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：幫助病員樹立正確的人生態(tài)度，并采取相應(yīng)的保護(hù)措施I4:要以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和失落，使患者在表達(dá)感受的第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天同時(shí)獲得情感上的支持指導(dǎo)病員外出時(shí)戴帽子、口罩、手套和穿保暖襪子，嚴(yán)重脫發(fā)的患者外出時(shí)可以戴假發(fā)。O4:病員能正確面對(duì)疾病，并配合治療第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P5:口腔黏膜受損與自身免疫反應(yīng)長(zhǎng)期使用激素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕口腔黏膜潰瘍給病員帶來(lái)的不適癥狀I(lǐng)5:鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，宜軟食，以促進(jìn)組織愈合第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天保持口腔清潔，有口腔黏膜破損時(shí)，每天晨起、睡前和進(jìn)餐前后用漱口液漱口，有口腔潰瘍者在漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷潰瘍部，以促進(jìn)愈合，對(duì)有口腔感染病灶者，遵醫(yī)囑給予局部涂抗生素O5:病員口腔黏膜潰瘍逐步愈合（9.10）第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P6:焦慮與病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈面容毀損與多臟器損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員能認(rèn)識(shí)自己的疾病，心理壓力得到緩解I6:（1）心理支持：鼓勵(lì)病人說(shuō)出自身感受，與病人一起分析原因并評(píng)估其焦慮程度。向病員委婉說(shuō)明焦慮對(duì)身體狀況可能產(chǎn)生不良影響。強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)焦慮時(shí)應(yīng)采取積極的應(yīng)對(duì)措施，勸導(dǎo)病員家屬給予關(guān)心理解和第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天支持，對(duì)于臟器功能受損預(yù)感生命受到威脅而感到悲觀失望者，應(yīng)主動(dòng)介紹治療成功病例及治療新進(jìn)展，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）采取緩解焦慮的技術(shù)教會(huì)病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、香味療法、放松訓(xùn)練、指導(dǎo)式想象、按摩等第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）病情觀察及安全保護(hù)觀察病人的精神是否正常，如發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，精神障礙或意識(shí)不清者，應(yīng)做好安全防護(hù)和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等O6:病員能接受現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P7:知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：讓病員了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)知識(shí)I7:（1）向病員及家屬講解有關(guān)本病的知識(shí)及自我護(hù)理方法，指導(dǎo)病人要避免一切可能誘發(fā)本病的因素，如陽(yáng)光直射、分娩、藥物及手術(shù)等。

第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，學(xué)會(huì)皮膚護(hù)理，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損和感染，剪指甲勿過(guò)短，防止損傷指甲周圍皮膚。（3）在疾病緩解期可逐步增加活動(dòng)，可參加社會(huì)活動(dòng)和工作，但注意勞逸結(jié)合，不要過(guò)度勞累第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（4）按規(guī)則用藥，不要因過(guò)分擔(dān)心藥物副作用而隨意停藥，合理正確使用藥物，不但不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，還能控制病情，否則病情反跳，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。對(duì)于長(zhǎng)期、大劑量服用激素的患者，如持續(xù)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)痛，應(yīng)做X線檢查有無(wú)無(wú)菌性骨壞死。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）如持續(xù)全身關(guān)節(jié)痛并易發(fā)生骨折，應(yīng)進(jìn)行骨密度檢查有無(wú)骨質(zhì)疏松。并應(yīng)定期檢查血糖防止糖尿病發(fā)生（6）出院后堅(jiān)持嚴(yán)格按醫(yī)囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥，向病人詳細(xì)介紹所用藥物名稱、劑量，給藥方法和時(shí)間，并教會(huì)其觀察藥物療效第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天和不良反應(yīng)，定期門診復(fù)查，爭(zhēng)取病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)O7:病員能說(shuō)出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理要點(diǎn)（9.10）第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施（9.2）P8:潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭護(hù)理目標(biāo)：避免各種加重腎功能損害的因素I8:急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，減少消耗，保護(hù)臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，腎功能不全者應(yīng)給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水鈉攝入，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，體重、觀察水腫程度、尿量、尿色，尿液檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)血肌酐血尿素氮的變化第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天O8:病員能夠遵守飲食限制的要求，避免各種加重腎損害的因素，復(fù)查腎功正常。（9.10）第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論記錄：1大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)**提問：SLE的概念？實(shí)習(xí)護(hù)士回答：一種病因不明、多因素參與的累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫介導(dǎo)的、炎癥性結(jié)締組織病，血清中具有大量不同的自身抗體。2大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)**提問：SLE的臨床表現(xiàn)？主管護(hù)師**回答：（1）全身癥狀多見于活動(dòng)期病人，多為低中度發(fā)熱，此外，亦可出現(xiàn)疲倦、乏力、體重減輕等。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）皮膚粘膜80%的病人有皮膚損害，如：頰部蝶形紅斑（最具特征）、丘疹，盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指甲缺損、光過(guò)敏、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象。（3）關(guān)節(jié)與肌肉關(guān)節(jié)痛，常見于近端指關(guān)節(jié)、腕、膝和掌指關(guān)節(jié)等，一般不引起關(guān)節(jié)畸形。（4）腎幾乎所有病人都有腎組織病理變化，有臨床表現(xiàn)的2／3，具體表現(xiàn)有：蛋白尿、血尿、管型、高血壓、腎第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能不全，部分可出現(xiàn)狼瘡性腎炎。（5）心血管心包炎最常見（6）肺與胸膜可有胸膜炎和胸腔積液等。（7）消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、腹瀉等，少數(shù)可有各種急腹癥出現(xiàn)。（8）神經(jīng)系統(tǒng)25%病人有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦損害最多見，稱作神經(jīng)精神狼瘡第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天（9）血液系統(tǒng)60%活動(dòng)性SLE有慢性貧血表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、脾大。（10）眼15%病人有眼底變化，如出血、乳頭水腫等3劉老師提問：SLE的治療方法？護(hù)師姜*回答：一般治療：糾正免疫功能失調(diào)，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能及治療各種并發(fā)癥，促進(jìn)臨床緩解。中藥治療、血漿置換、干細(xì)胞移植、免疫吸附等療法第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)***提問:什么是光敏感？護(hù)士**回答：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者若在陽(yáng)光下暴曬或受其他射線或人工光源如白熾燈的照射，會(huì)使病人面部的紅斑加重，或暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，或使全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為“光過(guò)敏”現(xiàn)象。第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5護(hù)士長(zhǎng)劉**提問：什么是狼瘡危像？護(hù)士長(zhǎng)**回答：狼瘡危象是指危及生命的重癥SLE，包括及進(jìn)行狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜