中風(fēng)的五個病例分析

關(guān)于中風(fēng)的五個病例分析病例一1病例1

1.1

病史

男性，63歲，美籍華人，商人。2~3h前出現(xiàn)右手及右側(cè)面部無力，伴一定程度的言語困難。其妻述患者自病后用詞欠準(zhǔn)確。本次發(fā)病前患者很少看病，無冠狀動脈疾病或跛行，從未發(fā)生嚴(yán)重胸痛或有癥狀心律失常。

進(jìn)一步詢問得知，患者發(fā)病后無頭痛、嘔吐或意識喪失，在過去數(shù)小時內(nèi)神經(jīng)功能缺損無任何改善。當(dāng)問及過去，尤其是最近數(shù)月內(nèi)有無類似癥狀發(fā)作時，患者述3周前曾發(fā)生右手輕度無力，并自行緩解。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分析本例確認(rèn)為卒中應(yīng)無問題，但顯然不夠充分。卒中是一種相對復(fù)雜的疾病，需要進(jìn)行廣泛的鑒別診斷。為了確定合理的評估和治療方案，尚需更明確地確定病情。卒中是一種血管性疾病，因此在臨床上醫(yī)生應(yīng)作出有關(guān)血管病理學(xué)的初步判斷。首先應(yīng)區(qū)分是缺血性卒中，還是出血性卒中。80%的卒中是缺血性的，也可能由栓塞引起，可累及小血管或大血管（如頸動脈、大腦中動脈或基底動脈）；出血性卒中則可以是腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天在判斷血管病變機(jī)制的同時，醫(yī)生也應(yīng)初步確定腦損傷的可能定位。熟悉腦內(nèi)不同部位的血供情況有助于確定具體的受累動脈。

危險因素在提示卒中最可能的病因方面非常有用。當(dāng)然，診斷不能單獨建立在危險因素的基礎(chǔ)上，因為卒中患者常常會出現(xiàn)與過去疾病無關(guān)的新情況。

第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床過程也有提示作用。栓塞性卒中通常發(fā)病急驟，一開始就達(dá)到最高峰；而相比之下，無論大血管或是小血管原位閉塞引起的缺血性卒中均傾向于波動起病，并且在發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。腦實質(zhì)出血傾向于逐漸進(jìn)展，并在短期內(nèi)進(jìn)行性惡化。蛛網(wǎng)膜下腔出血則通常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，伴有嘔吐和意識水平下降，但無局灶性體征。

第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

按照上述方法分析病例，我們發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示卒中的病因為缺血性。近期有類似癥狀發(fā)作史，發(fā)病后病情穩(wěn)定甚至有輕微改善，存在局灶性神經(jīng)功能缺損，缺乏頭痛、嘔吐或意識喪失等提示顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，這些都是支持卒中為缺血性而非出血性的證據(jù)。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

缺血性卒中可由心臟病導(dǎo)致的全身低灌注引起。本例患者意識始終清楚且癥狀非常局限，不支持這種可能。因此，鑒別診斷主要集中在栓塞性與原位閉塞性病變之間。本例患者無提示栓子源的過去史，本次發(fā)作與先前的TIA為同一血管供血區(qū)的病變，故更傾向于原位性病變。相反，如果卒中癥狀提示為數(shù)個不同血管供血區(qū)的梗死，如大腦中動脈和大腦后動脈，則極有可能為心臟栓子所致。由于本例為亞洲人，病變更可能發(fā)生在顱內(nèi)而非顱外。其神經(jīng)功能缺損提示，病變很可能由左側(cè)大腦中動脈受累引起。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

盡管本例患者的臨床表現(xiàn)更支持卒中的病因為缺血性而非出血性，但最終確診仍需進(jìn)行頭部掃描（但蛛網(wǎng)膜下腔出血有時可以為陰性）。

就本例患者而言，因缺血性卒中的可能性大，故MRI和MRA檢查是比較符合邏輯的選擇，檢查結(jié)果為紋狀體－內(nèi)囊梗死，是典型的大腦中動脈病變，與臨床診斷相符。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

病例2

2病例2

2.1

病史

男性，54歲，白種人，肥胖。言語困難伴右手麻木3h。長期吸煙，有冠狀動脈疾病和間歇性跛行史。病前無神經(jīng)功能缺損發(fā)作史。體檢未發(fā)現(xiàn)心律不齊和頸動脈雜音。

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分析

雖然本例患者癥狀與例1相似，但仍存在許多差異。首先，患者過去無神經(jīng)功能缺損發(fā)作史且突然發(fā)病，提示為栓塞。此外，該患者有冠狀動脈疾病，可能是心源性栓子的潛在來源。出于對其種族的考慮，很可能同時存在頸動脈病。患者無頸動脈雜音，但許多嚴(yán)重頸動脈狹窄患者通常都沒有血管雜音。由于頸部動脈粥樣硬化性疾病的可能性大，因此超聲檢查是合理的影像學(xué)選擇，不過腦部影像學(xué)檢查對明確診斷同樣有用，所以也同時進(jìn)行MRI檢查。

第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

病例3

病史

男性，55歲，白種人。眩暈、走路不穩(wěn)伴嘔吐。無面部麻木、復(fù)視或吞咽困難。自述大約1周前曾有短暫頭暈發(fā)作史。無高膽固醇血癥、高血壓和心肌梗死史。

體檢發(fā)現(xiàn)其走路時身體向左側(cè)傾斜，提示存在左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。

第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

分析

本例患者給我們的臨床印象是小腦病變。因此，評價需包括小腦和椎動脈影像學(xué)，后者是提供了小腦的主要血流灌注。盡管應(yīng)想到顱內(nèi)椎動脈病變，但與頸動脈疾病一樣，白種人的頸部椎動脈病變也很常見。進(jìn)行MRA檢查可能是最佳的方法，雖然超聲檢查也可以很好地評估顱外椎動脈病變，但在美國，出于某種原因僅在進(jìn)行典型的頸部頸動脈研究時采用超聲檢查。

第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

如果MRA顯示椎動脈閉塞，是否就可終止檢查呢？答案是否定的，因為動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，患者也可能存在頸動脈或心臟病變，這同樣是卒中的危險因素，對全部卒中的危險因素都應(yīng)辨別清楚并予以治療。

第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天對這個病例，建議先進(jìn)行頸部檢查，然后再行心臟檢查。對這類患者來說，最佳的心臟和主動脈影像學(xué)檢查方法是經(jīng)食管超聲心動圖，但這并非是惟一的選擇。紐約市MountSinai醫(yī)院的研究人員就曾利用經(jīng)鎖骨上窩作為聲窗，在右側(cè)對升主動脈，在左側(cè)對主動脈弓和降主動脈近端進(jìn)行了相當(dāng)廣泛的研究。

MRI顯示左側(cè)小腦上動脈供血區(qū)栓塞性梗死，右側(cè)椎動脈嚴(yán)重狹窄。經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果正常。

第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病例4

病史

男性，36歲。在與妻子性交過程中突發(fā)右側(cè)肢體無力伴失語不到2h。在此之前，患者剛剛結(jié)束4h的汽車旅行，當(dāng)時天氣炎熱，旅途中未飲水。否認(rèn)既往有血管病史。

查體未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的證據(jù)。CT掃描和CTA顯示左側(cè)大腦中動脈閉塞。給予靜脈內(nèi)tPA治療，1h內(nèi)癥狀消失。

第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分析

患者的表現(xiàn)提示為腦內(nèi)動脈栓塞，最可能是由長期駕車期間的制動和脫水觸發(fā)了下肢靜脈血栓脫落（缺乏深靜脈血栓形成的臨床體征是其特征）。推測可能是反常性栓子——如從未閉的卵圓孔越過肺循環(huán)直接進(jìn)入腦循環(huán)。由于栓塞導(dǎo)致失語，而且栓子很可能是可以被溶解的，因此迅速評估非常重要。此類患者可供選擇的檢查方法包括MRI加MRA、CT加CTA或者M(jìn)RI或CT掃描加超聲檢查。

第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天急性期治療后，還有預(yù)防卒中再發(fā)的問題。迄今為止的研究支持3種治療方法的選擇：抗血小板制劑、抗凝藥或經(jīng)皮穿刺卵圓孔閉合術(shù)。如果能確認(rèn)卒中是由卵圓孔未閉所致，并且缺損面積較大，則卵圓孔閉合術(shù)是最佳選擇，特別是可以經(jīng)皮穿刺進(jìn)行時。

第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天此外，歐洲學(xué)者的研究表明，此類患者復(fù)發(fā)栓塞的概率很低。這種情況需要具備一些發(fā)病的相互影響：導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的處境和誘發(fā)血栓脫落的突然活動。此類患者必須對這種危險性保持警惕，并教育其在長時間乘車或乘機(jī)時，下肢不要長期固定在某一位置，且要保證足夠的飲水。應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的抗凝治療，可選用阿司匹林治療，其復(fù)發(fā)率與接受華法林治療時相同?？赡苡腥苏J(rèn)為，從理論上講華法林會更有效，但迄今尚無足夠的研究證據(jù)支持這種理論。

第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病例5

病史

男性，47歲。右側(cè)面部及上下肢重度無力2.5h，無感覺改變、視覺喪失和語言障礙。自述此前1天曾發(fā)生面部和上下肢無力，半小時后自行緩解，當(dāng)晚又發(fā)生過1次相同的癥狀。有長期高血壓和吸煙史。

第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天CTA顯示無頸部、基底動脈和大腦中動脈閉塞。實驗室檢查顯示纖維蛋白原4.2g/L，紅細(xì)胞比容53%。囑患者戒煙；服用魚油膠囊，1000mg，3次/d，以降低纖維蛋白原濃度并大量飲水。同時告訴患者若紅細(xì)胞比容持續(xù)升高，須采用放血療法。

第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分析

這是一個由腔隙性梗死引起純運動性卒中的典型病例。急性期CT掃描可以正常；彌散MRI有時可發(fā)現(xiàn)腔隙，但也可以為陰性。為了排除基底動脈或大腦中動脈發(fā)出的橋腦或內(nèi)囊穿支動脈閉塞，可選用超聲或CTA篩查。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天本例患者不具備溶栓或抗凝治療的指征。相反，需設(shè)法降低其自身所特有的危險因素，患者血液黏稠度過高，可阻礙腦循環(huán)終末動脈分支的血液流動。為此，許多醫(yī)生也采用抗血小板聚集藥，如氯吡格雷、阿司匹林或替羅非班（tirofiban），但目前還沒有在這種情況下使用這些藥物的有效證據(jù)第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天通過5個病例分析，清晰地闡明了對可疑腦血管病患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問的價值。正如Caplan所說，對病史資料進(jìn)行認(rèn)真分析有助于對病變定位和發(fā)病機(jī)制的理解。閉塞性卒中既可由頸部或顱內(nèi)血管原位性病變引起，也可由心源性栓塞引起。以前者為基礎(chǔ)的復(fù)發(fā)，通常表現(xiàn)為腦內(nèi)同一部位病變；而表現(xiàn)為多個血管分布區(qū)的病變，則以心源性栓塞更為常見。

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

病例1因右手麻木而得出了固定血管病變的診斷。病例2的心臟和周圍血管病史提示頸動脈受累。病例3的眩暈連同血管危險因素則指出小腦供血動脈的閉塞性疾病，對類似患者需進(jìn)行詳細(xì)的腦神經(jīng)檢查：若檢查結(jié)果正常則有助于排除酷似小腦病變的腦干血管病變。病例4為缺乏血管危險因素的年輕人，其脫水和長時間下肢固定史加上腦血管病發(fā)作是在性交時（可引起胸內(nèi)壓升高和一過性右向左分流）發(fā)生的，提示為反常性栓子引起。我也曾經(jīng)遇到過類似的情況，其卒中在排便時發(fā)生，后者同樣可引起胸內(nèi)壓升高。病例5有2次類似發(fā)作史，也提示可能為固定血管病變，這個病例為小血管病變。鑒于其有嚴(yán)重的右側(cè)肢體無力而缺乏感覺障礙和語言困難，詳細(xì)的臨床檢查對明確診斷起了重要作用，提示為單純運動性輕偏癱，常常與腔隙性梗死有關(guān)。

第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

在每一個病例的診斷過程中，通過對病史的詳細(xì)思考都能幫助檢查者明確可能的發(fā)病機(jī)制。這也有助于指導(dǎo)檢查，然后證實病變的解剖部位。在這些病例中，作為一種決定性危險因素，心血管病的存在與否（如病例4）對于診斷非常重要。

第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天最后，Caplan談到對于懷疑患有腦血管病的患者，醫(yī)生傾向于最先行CT掃描檢查，其原因是CT掃描比MRI更易得到且花費較少。對那些缺乏足夠病史而住入急診科的患者，進(jìn)行CT掃描的好處是肯定的，不僅可以快速完成，而且能夠判斷有無腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱底損傷。但如果當(dāng)速度不是一個問題時，MRI結(jié)合MRA掃描的益處遠(yuǎn)超過CT掃描花費低的優(yōu)點。MRI可提供更高分辨率的病變解剖學(xué)特征，有助于將腦血管病與腫瘤或酷似腦血管病的其他病變區(qū)別