術后抗血小板治療策略

關于術后抗血小板治療策略抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿ACS始終血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)抗血小板治療主要包括如下:TXA2抑制劑--ASA噻吩吡啶類—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑其他類—西洛他唑抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天抗血小板治療中國專家共識2013

雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預防支架圍手術期及術后血栓事件的常規(guī)方法第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCI術后長期兩聯(lián)抗血小板治療減少主要冠脈事件風險減少MI風險不增加主要出血風險AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡二級預防的基石第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCI術后抗血小板治療的劑量與療程——需要全面權衡利弊藥物?Drug療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風險、依從性、價格第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCI術后長期抗血小板治療的劑量第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA劑量與療效—ATC薈萃分析結果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中風增加ASA劑量并不提高療效P=0.12第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血發(fā)生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA劑量可增加出血并發(fā)癥P<0.001第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天增加氯吡格雷劑量可進一步抑制血小板功能ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷

600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機化≥2h血小板功能測定：光學比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強ADP誘導的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結論EurHeartJ200728(15):1814-9

第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療：

長期不良事件風險顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438KaplanMeier分析顯示：平均隨訪18個月，兩組累計無事件生存率有顯著性差異（LogrankP=0.0138）。

隨訪結束時，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點事件率相對風險降低35.6%（P=0.017）。主要終點事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術的ACS患者。PCI術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。

主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（TVR）。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷

維持治療可顯著獲益韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術的ACS患者。PCI術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。

主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（TVR）。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療，

出血風險無顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438

平均隨訪18個月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無顯著差異。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據ACC/AHA/SCAIPCI指南推薦（2007）第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCI術后長期抗血小板治療的療程第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCI后長期抗血小板治療的依據

——并不僅僅是支架血栓

一過性缺血發(fā)作缺血性中風心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死抗血小板治療的目的還在于預防全身動脈粥樣硬化血栓形成第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天BASKET-LATE:DES術后需長期氯吡格雷治療2.61.30123DESBMS血栓相關事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS復合終點:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsBASKET研究入選病例于PCI術后6個月停用氯吡格雷,單一服用ASA,繼續(xù)觀察12個月DES組499例,BMS組244例主要終點:心性死亡/非致死性MI的復合終點次要終點:血栓相關事件(造影證實的支架內血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)PfistererME,etal.ACC2006第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天支架內血栓事件陽性預測因素

HR(95%CI)過早停止抗血小板治療89.78(29.9~269.6)腎功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病變6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分數每下降10%1.09(1.05~1.36)DES遲發(fā)性血栓的預測因素

歐洲3個中心前瞻性研究,隨訪9個月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治療:ASA+氯吡格雷(Cypher3個月，TAXUS6個月)(%)亞急性血栓遲發(fā)性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多長時間兩聯(lián)抗血小板治療？6個月？1年？2年？終生？第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天DUKE大學3165例BMS+1501例DESPCI術后6個月~2年隨訪DES植入6個月后繼服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天DES植入6個月后繼服氯吡格雷降低死亡/MI風險JAMA2007;297:159-68第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天DES時代對兩聯(lián)抗血小板治療的共識對因任何原因不能依從12個月兩聯(lián)抗血小板治療或預計12個月內進行外科手術者，強烈建議不要植入DES加強病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠毡嘏c心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時均應考慮血栓的危害性，擇期外科手術最好在充分抗血小板治療后進行（DES12個月后，BMS1個月后）Circulation.2007;115:813-818第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天e-Cypher注冊研究結果(n=15171)DES術后支架血栓的類型亞急性遲發(fā)總的血栓發(fā)生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation2006;113:1434-1441第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCI術后雙聯(lián)抗血小板藥物應用持續(xù)時間

劑量推薦推薦及證據水平阿司匹林術后100mg長期維持I;C氯吡格雷75mg維持劑量接受BMS的患者置入DES患者雙聯(lián)抗血小板治療至少1個月，最好持續(xù)應用12個月；雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月I;B對ACS患者無論置入BMS或DES，雙抗治療至少持續(xù)應用12個月I;B《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天基于循證證據，最新權威指南推薦：

2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南中高危行初始介入治療者，應給予雙聯(lián)抗血小板治療PCI術前：推薦給予氯吡格雷負荷

I

BPCI術時：PCI術前未服用者，推薦氯吡格雷負荷

I

A擬行PCI治療者，PCI前或PCI時盡早使用氯吡格雷600mgIB早期行介入治療者，如無高出血風險，可給予氯吡格雷600mg負荷劑量，此后150mg/日持續(xù)6天，再以75mg/日長期維持

IIbBPCI術后，置入DES后氯吡格雷75mg/日維持至少12個月IB第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天基于循證證據，最新權威指南推薦：

2013年ACCF/AHASTEMI指南行直接PCI者，盡早或PCI術時給予氯吡格雷600mg負荷劑量

I

B溶栓后PCI治療者，如未接受氯吡格雷負荷劑量：溶栓后≤24h內行PCI，PCI前或PCI時氯吡格雷300mgIC溶栓后>24h行PCI，PCI前或PCI時氯吡格雷600mgIC不論植入DES或BMS，術后氯吡格雷75mg/日維持至少12個月IB第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天基于循證證據，最新權威指南推薦：

2013年ESCUA/NSTEMI指南置入BMS后DAPT應至少服用1個月

I

A置入二代DES后，DAPT應服用6～12個月IB高缺血危險（如支架內血栓形成、服用DAPT時復發(fā)ACS、MI后/彌漫性CAD）及出血危險性較低的患者DAPT可能需要服用1年以上IIbB高出血危險，不能推遲的外科手術或同時行抗凝治療的患者，可能需在置入DES后服用DAPT1～3個月IIbC服用氯吡格雷患者若支架內血栓形成，應考慮采用普拉格雷或替格瑞洛，而無需中斷治療IIaCGPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應僅在緊急情況下考慮應用。IIaC第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天個體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強化治療增加劑量延長療程第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高危病人的識別病變高危LM,多支,SVG等臨床高危ACS,糖尿病等全身合并癥腦血管病,PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率

-目前還缺乏理想的預測模型-第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的抗血小板治療

高齡患者（≥75歲）阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負荷量。使用血小板GPIIb/IIIa抑制劑需嚴格評估出血風險。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質子泵抑制劑（PPI）。CURE研究亞組分析中

:60歲以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（300mg負荷后，75mg/d維持9-12個月），與單用阿司匹林比較，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點事件率，且心血管死亡和卒中發(fā)生率有降低趨勢。對大于75歲的患者，因顱內出血風險明顯增加，不建議使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。研究不建議在出血風險增加或非高危患者，如基線肌鈣蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高齡患者（＜75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的三聯(lián)抗血小板治療。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的抗