軀體癥狀障礙多學(xué)科診療專家共識(shí)

軀體癥狀障礙多學(xué)科診療專家共識(shí)·軀體癥狀障礙

(somatic

symptom

disorder,SSD)

指患者存在使其感到痛苦或?qū)е氯粘Ｉ畈糠止δ苁艿斤@著損害的一個(gè)或

多個(gè)軀體癥狀，同時(shí)伴有與軀體癥狀相關(guān)的過度或不相稱的異常思維、感覺、認(rèn)知或行為，或與健康相關(guān)的過度情感體驗(yàn)?！SD屬于精神障礙診斷范疇，但患者常因多種非特異性軀體癥狀首診于臨床各科，被診斷為各類功能性軀體綜合征，在綜合醫(yī)院門診SSD

的檢出率達(dá)33.8%。背景·SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，而難以接受自己可能存在心理問題，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查卻無法得到滿意的療效，不僅影響個(gè)人及家庭的日常生活，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，從而加劇醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。·為提高廣大醫(yī)療工作者對(duì)SSD的認(rèn)識(shí)，從心身整合的角度理解SSD患者軀體癥狀背后的心理社會(huì)因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)成立了軀體癥狀及相關(guān)障礙

學(xué)組，聯(lián)合上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)?？品謺?huì)，組織來自精神醫(yī)學(xué)/心身醫(yī)學(xué)科、

消化科、心血管科、呼吸科、兒科、腫瘤科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家，經(jīng)過系統(tǒng)

的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、會(huì)議討論，就SSD的診斷特征、臨床特征以及多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療模式達(dá)成專家共識(shí)。背景·檢索國內(nèi)外SSD相關(guān)臨床研究、指南和共識(shí)，檢索詞條包括SSD、軀體形式障礙、功能性軀體綜合征(如腸易激綜合征等)、醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀等，檢索時(shí)間為2013年1月1日至2022年5月23日。·本共識(shí)的制訂以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)，就SSD

相關(guān)的重點(diǎn)問題制訂條目，形成初稿，采用德爾菲法達(dá)成共識(shí)，由所有專家組成員對(duì)草擬的共識(shí)意見進(jìn)行匿名投票，當(dāng)意見得到70%的“同意”或“強(qiáng)烈同意”時(shí)將其納入專家共識(shí)，不符合70%同意率的意見經(jīng)過修改，重新提交下一輪，最多進(jìn)行三輪投票，最終形成共識(shí)意見。方法初步納入文獻(xiàn)687篇閱讀摘要初步篩選文獻(xiàn)379篇閱讀全文篩選文獻(xiàn)243篇專家討論會(huì)最終確定納入共識(shí)文獻(xiàn)94篇Endnote

查重排除重復(fù)文獻(xiàn)698篇瀏覽摘要排除(n=308):研究計(jì)劃書(n=31)讀者來信(n=74)主要研究為其他綜合征而非SSD(n=203)閱讀全文排除(n=136):編輯評(píng)論(n=2)不符合DSM-5診斷(n=134)數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)(n=1313):

PubMed(n=404)Web

of

Science(n=567)中國知網(wǎng)(n=119)萬方數(shù)據(jù)(n=76)維普數(shù)據(jù)庫(n=147)方法其他手動(dòng)檢索文獻(xiàn)(n=72)(一)診斷理念的改變·對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的認(rèn)識(shí)一直受器質(zhì)性與功能性、軀體與精神等二分法的影響。無論是各類功能性軀體綜合征(如腸易激綜合征、纖維肌痛),還是精神障礙中的“軀體形式障礙”

,均要求鑒別身體不適并非由軀體疾病造成，證明軀體癥狀是醫(yī)學(xué)上難以解釋的?！み@一標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中操作困難且一致性差。2013年DSM-5

中采用新的診斷SSD標(biāo)準(zhǔn)，擯棄了器質(zhì)性與功能性的二分法，不再排除軀體疾病，而是基于陽性的心理行為特征——對(duì)軀體癥狀的異常想法、感覺和行為

(SSD診斷B標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行診斷。診斷特征·2018年發(fā)布的ICD-11中關(guān)于軀體不適障礙

(bodydistress

disorder,BDD)的診斷也體現(xiàn)了心身整合的理念，重點(diǎn)關(guān)注痛苦的癥狀和心理行為特征。不同診斷系統(tǒng)

中SSD相關(guān)診斷分類及亞型的比較見表1?！?/p>

診斷B標(biāo)準(zhǔn)的提出，明確了從心理行為層面界定精神障礙，而非單純依據(jù)排除生物學(xué)可定義的疾病。心理行為特征的

納入提高了診斷的有效性，增加了預(yù)測(cè)有效性和臨床實(shí)用

性，能更好地識(shí)別心理障礙、嚴(yán)重殘疾和需要心身干預(yù)的

患者。但另一方面，SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)具有非特異性，更多基于主觀和難以測(cè)量的認(rèn)知，且未排除其他軀體疾病及精神

疾病存在過度診斷的可能性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意避免。診斷特征及亞型的比較

森步卷奪診斷系統(tǒng)

診斷分類

分類亞型DSM-N

TR軀體形式障礙

·軀體化障礙·未分化的軀體化障礙·

轉(zhuǎn)化障礙·

疼痛障礙·

疑病癥·軀體變形障礙·未加標(biāo)明的軀體形式障礙DSM-5ICD-10ICD-11軀體癥狀及相關(guān)障礙軀體形式障礙·軀體癥狀障礙·疾病焦慮障礙·

轉(zhuǎn)換障礙·做作性障礙·心理因素影響其他軀體疾病的

情況·其他特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙·其他非特定的軀體癥狀及相關(guān)

障礙·軀體化障礙·未分化的軀體化障礙·

疑病障礙·軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂

·持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙

其他軀體形式障礙軀體不適或軀體·軀體不適障礙體驗(yàn)障礙·身體一致性煩惱·其他特指的軀體不適或軀體體

驗(yàn)障礙·未特指的軀體不適或軀體體驗(yàn)

障礙表1

不同診斷系統(tǒng)中軀體癥狀障礙相關(guān)診斷分類(

二

)SSD診斷的信度和效度·

在DSM-5現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)中，SSD的診斷具有良好的信度、效度和臨床效用。SSD

的診斷一致性在成人患者群體中位居第3(Kappa=0.61),

僅次于神經(jīng)認(rèn)知障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?！び醒芯匡@示，納入心理癥狀評(píng)估后SSD

的診斷有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度，對(duì)臨床診療及研究均有重要作用。診斷特征(

三

)SSD

與功能性綜合征的關(guān)系·心身整合理念被越來越多的學(xué)科所重視，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南中直接引入SSD

診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出“軀體咳嗽綜合征”

(somatic

cough

disorder),以替代“心因性咳嗽”診斷；德國腸易激綜合征指南中增加了心理行為和社會(huì)功能

標(biāo)準(zhǔn)，如求醫(yī)行為/焦慮以及生活質(zhì)量受損。功能性綜合征的概念與SSD

相似，

Tavel認(rèn)為各種類型的功能性軀體綜合征存在共同的重疊的特征，最好能歸于一

種診斷分類，如SSD。·Henningsen

提出功能性軀體綜合征的診斷是特異性的以主要癥狀為導(dǎo)向的，而SSD診斷是非特異性的以癥狀群為導(dǎo)向的，兩者之間存在廣泛的重疊。診斷特征·然而另有研究顯示，

SSD不足以取代功能性軀體綜合征，在纖維肌痛患者中只有25.6%符合SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在腸易激綜合征患者中也僅為27.1%,且臨床醫(yī)生在應(yīng)用SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，SSD診斷的應(yīng)用受到限制?！?/p>

共識(shí)意見1:SSD在一定程度上彌補(bǔ)了既往診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，納入陽性的心理行為標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的信度、效度和臨床實(shí)用性。心

身整合的理念和醫(yī)療模式正逐漸占據(jù)重要位置，臨床醫(yī)生在檢查軀體情況的同

時(shí)需要有意識(shí)地評(píng)估心理社會(huì)因素，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療

全過程，尤其是精神心理科醫(yī)生需要掌握不同的診斷系統(tǒng)進(jìn)展，及時(shí)精準(zhǔn)地診

治患者。診斷特征(一)臨床癥狀·SSD患者的軀體癥狀復(fù)雜多樣且不具特異性，嚴(yán)重程度可從輕微功能損害到嚴(yán)重致殘狀態(tài)。軀體癥狀多與情緒沖突或近期心理社會(huì)應(yīng)激事件有密切關(guān)系，與體力勞動(dòng)、飲食誘發(fā)等關(guān)聯(lián)較小。通常很難查出與軀體癥狀相關(guān)的病理改變，或者病理改變不能解釋軀體癥狀的嚴(yán)重程度，甚至針對(duì)潛在病理改變的治療也不能緩解癥狀?！SD

患者常伴隨情緒問題，尤其是與軀體疾病/癥狀嚴(yán)重性不相稱的“災(zāi)難性”想法和思維，以及隨之產(chǎn)生的持續(xù)高水平焦慮。有研究表明，超過50%的SSD

患者合并焦慮和抑郁癥，23.9%存在自殺意念，17.6%試圖自殺。盡管有明顯的心理痛苦和行為異常，大多數(shù)患者仍然傾向于拒絕精神心理科就診。而就診于其他臨床學(xué)科的SSD患者在軀體感覺放大、疑病、述情障礙、病恥感、殘疾等方面更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更低，因而?？漆t(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨。臨床特征·SSD

患者的患病行為異常，常固執(zhí)而持續(xù)的要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。患者的反復(fù)就醫(yī)及長期病假導(dǎo)致了職業(yè)功能障礙，人際交往及社會(huì)功能也受到影響。非特異

性軀體癥狀也是兒童青少年拒絕上學(xué)的重要原因，缺勤天數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，SSD

患者過度關(guān)注自身軀體狀況，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查，也容

易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。有

調(diào)查顯示，美國每年可歸因于“軀體化”的醫(yī)療資源消耗占全部醫(yī)療保健支出的16%,超過其他心理疾患的2倍。·因此，臨床各學(xué)科對(duì)SSD

的早期識(shí)別和篩查及與精神心理科的會(huì)診聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)診，對(duì)求醫(yī)困難、減少醫(yī)患矛盾以及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。臨床特征(二)患病率·

關(guān)于SSD的患病率缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5

標(biāo)準(zhǔn)的半結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行SSD診斷，而其他則是通過癥狀自評(píng)量表或臨床評(píng)估報(bào)告檢出率?！鴥?nèi)1項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，綜合醫(yī)院門診的SSD

患病率為33.8%,其中在軀體專科、精神心理科和中醫(yī)科的患病率分別為40.2%、42.1%和19.0%。德國1項(xiàng)研究表明精神心理科門

診的SSD患病率為54.6%?！と毡?項(xiàng)研究報(bào)道，77.7%的精神心理科患者符合軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷。SSD的檢出率在普通人群中為4.5%~17.4%,在老年人群(>60歲)中為63.2%,在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中為

22.8%~39.4%,在綜合醫(yī)院為3.5%~45.5%。在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化科、

腫瘤科、風(fēng)濕科等其他臨床?？芐SD

的檢出率為5.8%~52.9%。臨床特征·共識(shí)意見2:

臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視SSD

的癥狀特點(diǎn)，包括非特異性、非器質(zhì)性的持續(xù)軀體癥狀，與癥狀嚴(yán)重性不相稱的想法和過度的健康焦慮，

反復(fù)就診、要求重復(fù)檢查等不良就醫(yī)行為，盡早進(jìn)行SSD的篩查、評(píng)估

和診斷?！す沧R(shí)意見3:SSD

的患病率目前尚無一致結(jié)論，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明SSD

在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床各科均較為常見，我國綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為

33.8%,SSD不僅影響個(gè)人和家庭的生活質(zhì)量，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，還

導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。臨床醫(yī)生需要具備對(duì)SSD

的初步了解和判斷并

進(jìn)行早期篩查，在制定診療計(jì)劃過程中充分考慮SSD的影響。臨床特征(三)病因·目前研究顯示，SSD發(fā)病受生物、心理和社會(huì)多因素影響。多項(xiàng)研究顯示SSD患者腦結(jié)構(gòu)和腦功能的變化(如額葉皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路功能失調(diào))可能與其災(zāi)

難化觀念、情緒調(diào)節(jié)、自我感覺和身體知覺功能的異常相關(guān)。此外，心率變異

性降低和腸道菌群改變也可能與SSD相關(guān)。童年時(shí)期的負(fù)性經(jīng)歷及個(gè)性特征(不良的人格基礎(chǔ)、回避型或焦慮型依戀模式等)也是SSD

發(fā)病的重要影響因

素，軀體癥狀可能被用作心理防御或潛意識(shí)獲益的手段。·受傳統(tǒng)文化的影響，患者很難直面情緒問題，而更容易以軀體化的形式表現(xiàn)出來。心理社會(huì)應(yīng)激，如急性軀體疾病、有壓力的工作環(huán)境和負(fù)性生活事件是誘

發(fā)軀體不適的重要因素。臨床特征·此外，臨床醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果“過度強(qiáng)調(diào)不良后果的解讀”

(如淺表性胃炎過度解讀為胃癌早期病變),或?qū)ι飳W(xué)因素的堅(jiān)持，會(huì)誘發(fā)或加重患者對(duì)其癥狀

的痛苦體驗(yàn)和擔(dān)心?！ぴ诟鞣N因素影響下，患者的感知傾向于“不夠精確的感官輸入”和“過于精確的預(yù)期”這一模式，誘發(fā)對(duì)身體的痛苦感知，并進(jìn)一步導(dǎo)致軀體癥狀的出現(xiàn)和

慢性化，嚴(yán)重影響心身健康。SSD多因素疾病模型見圖2?！?/p>

共識(shí)意見4:目前SSD的病因尚不明確，受患者自身認(rèn)知和不良環(huán)境因素的影響，生物學(xué)機(jī)制主要涉及額葉皮質(zhì)等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變，建議從心身整合

角度理解患者軀體癥狀背后的心理意義，關(guān)注生物-心理-社會(huì)等多因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響。臨床特征易感不夠精確的感官輸入過于精確的預(yù)期社會(huì)因素：急性軀體疾病生活壓力源不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患互動(dòng)生物因素：腦結(jié)構(gòu)異常腦功能異常自主神經(jīng)系統(tǒng)異常心理因素：童年時(shí)期負(fù)性經(jīng)歷

個(gè)駐特征文化影響對(duì)身體痛苦的感知

身體不適慢性化誘發(fā)維持/加重臨床特征(一)多學(xué)科協(xié)作模式·SSD的疾病管理需要臨床各科密切合作，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形成階梯式、多學(xué)科協(xié)作模式。首診醫(yī)生需要警惕SSD的特征線索，了解

SSD

的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常見共病，善用評(píng)估工具，掌握良好的溝通技巧，及時(shí)處理軀體不適，必要時(shí)轉(zhuǎn)診會(huì)診?！ぞ裥睦砜漆t(yī)生在SSD的疾病管理方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)于疾病識(shí)別、醫(yī)患關(guān)系、心理干預(yù)和藥物治療的指導(dǎo)。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·在基于醫(yī)療資源消耗情況、功能缺損程度及醫(yī)患關(guān)系等方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)后實(shí)施恰當(dāng)?shù)碾A梯式診治：>輕度SSD

患者由各科室首診醫(yī)生定期隨訪，避免過多的軀體檢查和轉(zhuǎn)診，逐步減少不必要的用藥；>中度SSD患者由各科室首診醫(yī)生規(guī)范管理，同時(shí)精神心理科醫(yī)生會(huì)診，給予相應(yīng)的心理治療和(或)藥物治療，治療過程中至少每3個(gè)月再評(píng)估1次癥狀、診斷、嚴(yán)重程度和治療效果；>重度SSD

患者轉(zhuǎn)至精神心理科進(jìn)一步治療，同時(shí)相關(guān)的臨床專科定期隨訪；見圖3。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療的全過程存在一種或多種使個(gè)體感到痛苦的軀體癥狀，對(duì)癥狀過度關(guān)注、反復(fù)就醫(yī)；建立治療同盟；結(jié)合病史、精神檢查及量表評(píng)估結(jié)果，充分評(píng)估生物、心理、社會(huì)因素*符合軀體癥狀障礙診斷評(píng)估是否共病軀體疾病，如果是，應(yīng)同時(shí)治療軀體疾病分級(jí)、協(xié)作、協(xié)同治療中度：符合DSM-5軀體癥狀障礙診斷B標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，有一定程度的功能障礙，存在共病，常并發(fā)心理、精神障礙?？乒芾硇睦砭窨齐S訪心理教育、軀體和精神共病治

療

，

每

3

個(gè)

月

再

評(píng)

估重度：符合DSM-5軀體癥狀障礙診斷B標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)

或2項(xiàng)以上，存在多軀體主

訴，癥狀持續(xù)時(shí)間長，有

明顯功能障礙或功能喪失精神科治療專科隨訪精神科+軀體?？?康復(fù)治

療，必要時(shí)住院輕度：符合DSM-5軀體癥狀

障礙診斷B標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)，經(jīng)

歷軀體癥狀的時(shí)間較短，未

引起嚴(yán)重的功能受損?？齐S訪初步解釋病情，定期隨訪多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·目前多學(xué)科協(xié)作模式的具體實(shí)施仍然需要探索，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和多學(xué)科會(huì)診的開展可能會(huì)起到重要作用。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體可有效聯(lián)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院

與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)分級(jí)診療。多學(xué)科會(huì)診由多個(gè)臨床?？频?/p>

專家共同討論，有助于全面評(píng)估最大限度減少誤診漏診及制定最佳治療

方案?！す沧R(shí)意見5:SSD

的治療應(yīng)遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)實(shí)施相匹配的階梯式診療，發(fā)揮多學(xué)科各自的專

業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供心身整合的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地改善功能缺陷以提高生活質(zhì)量。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(二)診斷流程·

關(guān)于SSD

的診斷首先需要全面采集病史(包括癥狀演變規(guī)律、病程、既往就醫(yī)記錄等),并系統(tǒng)評(píng)估軀體癥狀及心理行為特征(疾病觀念、癥狀歸因、健康

焦慮、患病行為等),將核心癥狀歸納為綜合征，由綜合征引出各種可能的假

設(shè)診斷，經(jīng)過鑒別后作出最終診斷；見圖4。病史采集軀體癥狀心理行為特征病程及功能損害既往史/家族史/個(gè)人史診斷DSM-5

診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷共病診斷診斷性訪談(必要時(shí))評(píng)估體格檢查

輔助檢查

精神檢查

量表評(píng)估多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(三)評(píng)估·在臨床各科可通過詢問“你每天要花多少個(gè)小時(shí)來處理你的身體問題?”以快

速評(píng)估癥狀相關(guān)的思想、感覺和行為是否過度，如患者報(bào)告每天花3~4h處理

身體不適，應(yīng)進(jìn)行更全面的SSD

篩查。目前已有多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)過驗(yàn)證的自評(píng)

量表可協(xié)助評(píng)估和篩查SSD;

見表2?！せ颊呓】祮柧?/p>

(PatientHealthQuestionnaire-15,PHQ-15)

和軀體癥狀量表(SomaticSymptomScale-8,SSS-8)常用于評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，Whiteley

指數(shù)(Whiteley

Index-8,WI-8)和軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表(Somatic

SymptomDisorder-BCriteriaScale,SSD-12)

用于評(píng)估心理癥狀負(fù)荷。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·有研究表明，

PHQ-15

或SSS-8聯(lián)合SSD-12,可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群。此外，DSM-5

臨床定式檢查(研究版)(StructuredclinicalinterviewforDSM-5

research

version,SCID-5-RV)中的SSD

診斷模塊是有效的診斷性訪談工具，

但由于需要精神科?？婆嘤?xùn)且耗費(fèi)時(shí)間較長，其臨床應(yīng)用受到限制，目前主要

用于研究?！す沧R(shí)意見6:

“每日用于處理軀體不適的時(shí)間”可作為快速評(píng)估指標(biāo)，如用時(shí)3h及以上，建議進(jìn)一步采用自評(píng)量表全面評(píng)估，

PHQ-15

和(

或

)SSS-8

可評(píng)估

軀體癥狀負(fù)荷，

WI-8

和(

或

)SSD-12可評(píng)估心理癥狀負(fù)荷，PHQ-15

或SSS-8聯(lián)合SSD-12

可篩查SSD

高風(fēng)險(xiǎn)人群，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性訪談。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療表

2軀體癥狀障礙的評(píng)估量表和篩查工具工具評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系庭用評(píng)價(jià)PHQ-15軀體癥狀嚴(yán)重程度含15個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分0~2分；總分<4分為輕微，5~9分為輕度，10~14分為中度，15~信效度良好30分為重度SSS-8軀體癥狀嚴(yán)重程度含8個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分0~4分；總分0~3分為輕微，4~7分為輕度，8~11分為中度，12~15分信效度良好為重度，16~32分為極重度W1-8健康焦慮含8個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分1~5分；以總分19分為分界值信效度良好SSD-12對(duì)軀體癥狀的認(rèn)知、感含12個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分0~4分；以總分16分為分界值信效度良好受和行為注：PHQ-15為患者健康問卷；SSS-8為軀體癥狀量表；WI-8為Whiteley指數(shù)；SSD-12為軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(四)共病及鑒別診斷·SSD

常與其他精神障礙共病，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等；見表3。有研究顯示，與非SSD患者或健康對(duì)照者相比，SSD患者抑郁和焦慮水平較高，且精神障礙程度

與軀體疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。SSD共病抑郁和焦慮的影響因素包括SSD

病程、患者生

活質(zhì)量、社會(huì)功能、認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)能力、人格特征等?！SD

患者的睡眠質(zhì)量與軀體化的心理影響相關(guān)，共病睡眠障礙可導(dǎo)致更加嚴(yán)重和持久的致殘癥狀，也會(huì)引起廣泛性焦慮障礙、抑郁癥及物質(zhì)濫用等更多嚴(yán)重的精神共

病。當(dāng)患者軀體癥狀和心理特征符合其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如疾病焦慮障礙、

驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙)時(shí)，需要精神心理科醫(yī)生

仔細(xì)鑒別同時(shí)予以診斷；見表4。例如，當(dāng)患者癥狀只發(fā)生在抑郁發(fā)作時(shí)，應(yīng)作出

抑郁而非SSD的診斷；而當(dāng)同時(shí)符合SSD和抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮共病。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療表

3

SSD與其他疾病的共病率SSD共病精神障礙

SSD共病軀體疾病疾病

共病率(%)

疾病

共病率(%)抑郁障礙[58-59]11.8~48.1語義性癡呆[37]41.511.225.045.339.1318.521.6焦慮障礙[58.59]睡眠障礙[67]1.5~51.220.4~48.0阿爾茨海默病[37]女性脂肪營養(yǎng)不良[38]原發(fā)性高血壓[68]2型糖尿病[69]充血性心力衰竭[70]乳腺癌[71]多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療注：SSD為軀體癥狀障礙呼吸困難、四肢麻木等沒有持續(xù)的病感廣泛性焦慮障礙持續(xù)的擔(dān)憂和焦慮情緒，以及非特定的軀體表現(xiàn)，如出汗、頭暈、惡心、核心是對(duì)預(yù)期的焦慮情緒，無特定的焦點(diǎn)，往往是

腹瀉、肌肉酸痛等對(duì)多個(gè)事件、處境或活動(dòng)的擔(dān)憂相似癥狀鑒

別

要

點(diǎn)系

專

客

全持續(xù)的健康焦慮、頻繁的就醫(yī)行為更強(qiáng)調(diào)對(duì)于“患病”的先占觀念驚恐發(fā)作時(shí)患者也可因突出的軀體癥狀而就醫(yī)，如頭暈、心悸、胸悶、更傾向于急性發(fā)作，發(fā)作后可存在1~2d虛弱期，抑郁發(fā)作期可有各種軀體主訴，如乏力、納差、疼痛等軀體癥狀通常只在抑郁發(fā)作期出現(xiàn)，核心是心境低落、興趣或愉悅感缺失抑郁相可有乏力、納差、疼痛等各種軀體主訴；躁狂相由于心境高漲可核心在于情緒的不穩(wěn)定性，呈情感高漲、低落交替繼發(fā)睡眠減少、體重變化、進(jìn)食增加等癥狀，由于意志行為增強(qiáng)患者發(fā)作，發(fā)作間歇期可正常

也可能出現(xiàn)頻繁就醫(yī)行為 多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療常見精神障礙疾病焦慮障礙驚恐障礙抑郁障礙雙相情感障礙表4SSD與常見精神障礙的鑒別診斷注：SSD為軀體癥狀障礙·SSD還與多種器質(zhì)性疾病共病，如癡呆、高血壓和糖尿病等；見表3。在1項(xiàng)評(píng)估SSD患者身體狀況的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，

13.5%患有痛風(fēng)、風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)炎。共病軀體疾病的患者SSD-12

得分較高且疾病的嚴(yán)重程度較高。·因此精神心理科醫(yī)生需要關(guān)注SSD

患者的身體狀況，必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)的臨床?？漆t(yī)生會(huì)診，予以共病診斷及治療；臨床?？漆t(yī)生在治療軀體疾病時(shí)也應(yīng)當(dāng)警惕

SSD

的可能性，必要時(shí)由精神心理科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。·共識(shí)意見7:鑒于SSD的共病較為常見，且共病精神障礙或軀體疾病的SSD患者的疾病嚴(yán)重程度更高，建議在擬診SSD

的同時(shí)考慮是否存在常見共病，包括

抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、癡呆、高血壓、糖尿病等。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(五)

一般治療·共情且相互信任的醫(yī)患關(guān)系是延續(xù)治療關(guān)系及保障治療效果的基礎(chǔ)。以下心身同治的接診技術(shù)貫穿于接診及治療的全過程，可以幫助臨床各科醫(yī)生與SSD患者進(jìn)行更好的溝通。(1)建立同盟：基于以往的醫(yī)療關(guān)系，

SSD

患者在就診時(shí)可能混合著不現(xiàn)實(shí)的期望、悲觀和對(duì)該職業(yè)的不信任。在這種情況下，建立一個(gè)信任的

治療同盟必須從尊重患者的癥狀開始，承認(rèn)癥狀的真實(shí)性，共情患者對(duì)癥

狀的感受，理解患者的疾病觀念，使患者感到醫(yī)生確實(shí)認(rèn)真對(duì)待其軀體主

訴。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(2)全面評(píng)估：在接診SSD

患者時(shí)，避免過早地否認(rèn)軀體疾病。針對(duì)患者的軀體主訴，根據(jù)病史和體格檢查選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查，排除嚴(yán)重軀體疾病，拒絕不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查要求。同時(shí)探索相關(guān)的社會(huì)心理壓力源，識(shí)別導(dǎo)致癥狀發(fā)生、維持或惡化的因素，幫助患者理解生理

和心理癥狀之間的聯(lián)系，比如壓力時(shí)“頭痛”

,焦慮時(shí)“胃痛”,了解身心互動(dòng)以及癥狀的應(yīng)對(duì)方式。(3)定期隨訪：向患者反饋檢查結(jié)果，與其解釋不太可能出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，多數(shù)病因不明的患者可以接受隨訪觀察。在隨訪過程中，安排定期短間隔的就診，強(qiáng)調(diào)癥狀不危及生命，以減少患者的過度就醫(yī)行為。如患者軀體癥狀明顯，可藥物對(duì)癥處理，但要引導(dǎo)患者設(shè)定“功能改善”

而不是“癥狀消失”的治療目標(biāo)。·

共識(shí)意見8:建議所有醫(yī)生掌握心身同治的接診技術(shù)，將心身整合的醫(yī)療理念貫徹診療全過程，建立共情互信的醫(yī)患關(guān)系是疾病治療及管理的核心。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(六)?？浦委煛ば睦碇委熓荢SD治療的一個(gè)重要部分，主要用于解決潛在的心理問題，旨在改變患者感知癥狀的方式，幫助患者理解癥狀的意義。·心理治療包括認(rèn)知行為治療(cognitive

behavioral

therapy,CBT)、

正念療法(mindfulness-based

therapy,MBT)、短期心理動(dòng)力學(xué)治

療(short-termpsychodynamicpsychotherapy,STPP)、系統(tǒng)式

治療等，臨床中可根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(1)CBT

是研究證據(jù)最充分的治療方式，是SSD

患者首選的治療方法。CBT

側(cè)重改變患者對(duì)癥狀的認(rèn)知和行為，可以提供積極的應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)處理與疾病體驗(yàn)

直接相關(guān)的想法和感受，基于團(tuán)體的治療可有效緩解軀體癥狀，基于個(gè)體的治療

可改善抑郁和焦慮癥狀。(2)正念療法將注意力集中于當(dāng)下，發(fā)展對(duì)癥狀的新態(tài)度，促進(jìn)對(duì)生理或心理痛苦的非評(píng)判性接受，減少對(duì)這些經(jīng)歷的反思和災(zāi)難化傾向，對(duì)患者的總體癥狀

嚴(yán)重程度以及抑郁和焦慮癥狀有顯著持續(xù)的改善。(3)心理動(dòng)力療法專注于揭示一個(gè)人的無意識(shí)內(nèi)容，積極尋找癥狀的原因和持續(xù)因素。STPP可顯著緩解患者的軀體癥狀，改善抑郁、焦慮、

一般精神癥狀、殘疾和軀體功能，且療效持續(xù)超過6個(gè)月。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(4)人際心理治療基于“精神疾病的癥狀常表現(xiàn)在社會(huì)及人際背景中”的理念，幫助患者了解疾病發(fā)展變化與生活事件之間的關(guān)系、學(xué)習(xí)處理人際問題的方式，可顯著改善患者的軀體化癥狀。(5)心智化指?jìng)€(gè)體對(duì)自己和他人想法感受的關(guān)注，可應(yīng)用于不同理論框架以及不同治療方式，可以優(yōu)化患者的社交學(xué)習(xí)能力，從而促進(jìn)社交適應(yīng)。(6)家庭治療是基于系統(tǒng)思想、以家庭單位進(jìn)行干預(yù)的治療方法。該理論認(rèn)為，個(gè)體的異常心理行為與生理功能不僅發(fā)生于個(gè)體內(nèi)部，還與其所處的人際系統(tǒng)相

互影響。家庭治療旨在通過與整個(gè)家庭的會(huì)談、安排行為作業(yè)及其他非語言技術(shù)

來消除或緩解家庭中某個(gè)體的心理問題。家庭治療尤其適用于兒童青少年SSD

患者，可有效改善軀體化，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療(7)其他心理治療如催眠療法、行為療法、人文療法、整合療法等尚未得到充分的研究。近年提出的側(cè)重正性感知的幸福感療法(well-being

therapy)值得臨床探索。(8)在日常實(shí)踐中有較多患者不愿意接受心理治療，可選擇在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)照護(hù)，通過宣教、結(jié)構(gòu)化咨詢、精神病學(xué)訪談或重歸因培訓(xùn)等方式幫助患者康復(fù)和自我管理。心理治療的總體研究

質(zhì)量為低到中等，由于干預(yù)的性質(zhì)，參與者、治療師和結(jié)果評(píng)估者

缺乏盲法，可能導(dǎo)致高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·

關(guān)于SSD的藥物治療應(yīng)權(quán)衡利弊之后使用，目前尚無針對(duì)性用藥，常根據(jù)其軀體癥狀和精神癥狀選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療。如軀體癥狀明顯，可使用

對(duì)癥藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥(如丁螺環(huán)酮和坦度

螺酮)、抗抑郁藥、抗精神病藥等?！せ趯?duì)功能性軀體綜合征的研究結(jié)果，抗抑郁藥被用于治療軀體化癥狀，尤其是新一代抗抑郁藥，包括SSRIs(如氟西汀)、

SNRIs(如文拉法辛)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如瑞波西汀)、四環(huán)類抗抑郁藥(如馬普替林)、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑(如米氮平)、5-HT

受體拮抗和再攝取抑制劑(如曲唑酮)以及可逆性單胺氧化酶抑制劑(如嗎氯貝胺),其他抗抑郁藥包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·抗精神病藥(如奧氮平)對(duì)以疼痛為主的軀體化癥狀的療效也已被證明，并且對(duì)于共病腫瘤的患者第2代抗精神病藥能有效改善譫妄、惡心嘔吐、疼痛、惡病質(zhì)。抗癲癇

藥(如普瑞巴林、加巴噴丁)因具有緩解疼痛的療效，也被應(yīng)用于軀體形式障礙的治

療?！?篇納入了26項(xiàng)RCT

的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑相比，新一代抗抑郁藥可有效降低SSD

患者癥狀嚴(yán)重程度，而不同的抗抑郁藥之間治療效果無顯著差異，且聯(lián)合用藥(SSRIs+第2代抗精神病藥)比單藥治療的療效更優(yōu)?！と欢?，目前大部分關(guān)于SSD藥物治療的研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)據(jù)異質(zhì)性強(qiáng)、樣本量小等問題，因此證據(jù)等級(jí)較低。此外，藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能會(huì)對(duì)癥狀感知產(chǎn)

生放大影響，藥物應(yīng)以最低劑量開始，逐漸滴定緩慢增加到有效劑量，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)

藥物相互作用及不良反應(yīng)，避免引入新的壓力源。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·其他治療方式包括中醫(yī)療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練及音樂療法等。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)建立了一套注重整體的理論，如“八綱辨證”“臟腑學(xué)說"

"情志學(xué)說”等，能夠?qū)Ω鞣N臨床現(xiàn)象以及它們之間的關(guān)系賦予意義，患者在診療過程中獲得解釋共情，更容易發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系?！づR床上，對(duì)SSD

患者采用辨證論治：肝郁脾虛證用逍遙散，心脾兩虛證及脾氣虛證用歸脾湯、酸棗仁湯等，肝郁氣滯證用四逆散、柴胡疏肝散

等，心虛膽怯證用安神定志丸，心腎不交證用交泰丸等，肝郁化火用丹

梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等，心肝火旺證用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，中醫(yī)治則治法特別強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)及安神法。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·中藥湯劑治療多以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，其循證證據(jù)相對(duì)不足。目前有研究證實(shí)舒肝解郁膠囊和烏靈膠囊能有效改善輕、中度抑郁焦慮癥狀，與鹽

酸氟西汀膠囊的治療效果相當(dāng)。·此外，神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)是一種新的治療策略，包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和電休克治療，其能夠調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)，在越來越多的研究

中顯示出一定的治療前景?！し旨?jí)活動(dòng)訓(xùn)練是一種操作性條件反射行為方法，可通過低強(qiáng)度至中強(qiáng)度的活動(dòng)改善情緒及疼痛閾值和睡眠。音樂療法可能通過緩解主觀壓力來

減輕軀體癥狀。多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療·

共識(shí)意見9:心理治療