甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南、疾病范圍:

甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見

觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%-7%，超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%-76%。

此外，在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中20%-48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺超聲適用范圍甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL2,等級A）。不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險人群的篩查手段（BEL4,等級C）。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增加的因素

頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡＜14歲或＞70歲男性結(jié)節(jié)變大結(jié)節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結(jié)病結(jié)節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別良性結(jié)節(jié)的超聲特點海綿狀回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)＞50%為纖細(xì)分隔的囊性結(jié)構(gòu)）囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)（＞50%）含膠質(zhì)成分（強(qiáng)回聲伴「彗星尾」征）結(jié)節(jié)邊緣「蛋殼樣」鈣化第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天惡性結(jié)節(jié)的超聲特點乳頭狀癌濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌）實性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結(jié)節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯的聲暈實性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無血流信號結(jié)節(jié)縱橫比>1低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征低回聲團(tuán)塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天不確定結(jié)節(jié)的超聲特點等回聲或低回聲結(jié)節(jié)伴低回聲暈圈輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結(jié)節(jié)且邊緣光滑外周血管生成結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險分級（BEL4，等級C）低風(fēng)險結(jié)節(jié)中等風(fēng)險結(jié)節(jié)高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲特征

（惡性風(fēng)險約為1%）①甲狀腺囊腫②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征③等回聲海綿狀結(jié)節(jié)第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中等風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲特征

（惡性風(fēng)險約為5%-15%）輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時，出現(xiàn)以下特征：①中央血管生成②彈性成像硬度增加③伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化④伴不明強(qiáng)回聲灶第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲特征

（惡性風(fēng)險約為50%-90%）結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下1個特征：①顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）②微小鈣化灶③不規(guī)則邊緣④縱橫比>1⑤囊外生長⑥局部淋巴結(jié)可疑病變第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天如何選擇適合細(xì)針穿刺活檢

超聲圖像與FNA推薦強(qiáng)度關(guān)系（BEL4，等級C）第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天直徑＜5mm的低風(fēng)險結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL3，等級B）直徑為5-10mm且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時（高風(fēng)險超聲特征），可選擇FNA活檢或嚴(yán)密監(jiān)測（BEL3，等級B）第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天以下甲狀腺結(jié)節(jié)推薦進(jìn)行FNA（BEL2，等級A）：①囊下或氣管旁病變②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯③有甲狀腺癌個人或家族史④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）⑤高風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑＞10mm⑥中等風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑＞20mm⑦低風(fēng)險結(jié)節(jié)直徑＞20mm且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦FNA活檢（BEL2，等級A）第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天多個可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的FNA當(dāng)多于2個結(jié)節(jié)時，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行FNA（BEL3，

等級C）若進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對熱結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢（BEL2，

等級B）當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行FNA活檢（BEL2，

等級A）建議檢測淋巴結(jié)FNA洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL2，

等級A）第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其他影像學(xué)診斷技術(shù):?

CT和MRI不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL2，等級A）但可作為評估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL3，等級B）PET/CT只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險做進(jìn)一步評估（BEL3，等級B）第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞學(xué)分型（BEL2，等級A）①不能確診（診斷證據(jù)不足或不充分）

樣本處理錯誤或濾泡細(xì)胞數(shù)量不足②良性(或?qū)盒远詾殛幮?包括膠質(zhì)或增生性結(jié)節(jié),橋本或肉芽腫性甲狀腺炎，囊腫③不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）④可疑惡性標(biāo)本提示惡性病變，但并不完全符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤惡性由細(xì)胞病理學(xué)家鑒定標(biāo)本具有可靠的惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征并作出原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1.甲狀腺激素

TSH為必測項目（BEL1，等級A）

若TSH降低，測FT4和FT3/TT3

若TSH升高，測FT4和TPOAb（BEL2，等級A）當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者TPOAb正常時，測Tg抗體（BEL3，等級B）。不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL2，等級A）。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清Tg水平（BEL4，等級D）。建議只在疑似Graves病的患者TSH低于正常范圍的情況下才檢測TRAb（BEL3，等級B）。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.降鈣素

有下列情況時建議檢測降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL3，等級B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL2，等級A）不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實驗（BEL3，等級C）。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3.PTH

懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測PTH。（BEL3，等級B）第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天放射性核素掃描

甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的TSH低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL2，等級A）。在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者TSH水平低時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL3，等級B）。單純TSH升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL2，等級B）。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天管理和治理1.FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型——不能診斷首次FNA活檢不能診斷的實性結(jié)節(jié)，建議重復(fù)FNA檢查（BEL2，等級A），若重復(fù)后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的CNB（BEL3，等級C）。若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術(shù)。一般情況下，實性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL3，等級C）臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性（囊性＞50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL3，等級C）第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型——良性

2.1隨訪若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL2，等級A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和TSH監(jiān)測（BEL3，等級B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL3，等級C）。若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL3，等級D）。以下情況建議重復(fù)FNA：-臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL3，等級B）-結(jié)節(jié)體積增長＞50%或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL2，等級A）。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.2藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL1，等級A）。碘缺乏地區(qū),TSH處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非TSH抑制性的LT4治療（BEL2，等級B）。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦LT4替代治療（BEL2，等級A）。甲狀腺葉切除術(shù)后TSH正常時，不推薦使用LT4來防止復(fù)發(fā)（BEL2，等級A）。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.3手術(shù)當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考慮手術(shù)治療（BEL2，等級B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級A）。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.4經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）

以下情況推薦使用PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL1，等級A）；②復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL1，等級A）混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL3，等級B）。以下情況不推薦使用PEI：實性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.5熱消融術(shù)進(jìn)行性增長或有癥狀的實性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL2，等級C）。在治療前應(yīng)重復(fù)FNA以確定細(xì)胞學(xué)分類（BEL3，等級B）。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.6放射性碘治療適應(yīng)證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL2，等級A）。非毒性MNG伴冷結(jié)節(jié)時，治療前應(yīng)進(jìn)行FNA檢查（BEL3，等級B）。治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL2，等級A）。若情況允許，治療前4-7天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL2，等級B）。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天禁忌證：

妊娠和哺乳期婦女（BEL2，等級A）。育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗（BEL2，等級A）。治療后隨訪：

建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL2，等級A）。若治療后3-6個月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL3，等級B）。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3.FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型——不確定

低風(fēng)險

在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL3，等級C）。高風(fēng)險對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級A）。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4.FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型——可疑惡性

5.FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型——惡性

推薦手術(shù)治療（BEL，等級A）。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同臨床或超聲懷疑惡性時建議進(jìn)行FNA活檢診斷和治療中，避免使用放射性試劑妊娠晚期發(fā)現(xiàn)TSH低于正常時，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。