上消化道出血的

關(guān)于上消化道出血的精選PPT病史：韓XX，男，23歲，于2013年7月9日13:15來(lái)我科就診。Bp：99/53mmHg，P：103次/分，SPO2：98%?；贾髟V：頭暈，心慌，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及咖啡色液體2小時(shí)，解黑色大便2次。PE：意識(shí)模糊，雙肺陰性，腹軟遵醫(yī)囑：給于聚明膠肽500ml靜滴套管針，生理鹽水250ml加蘭索拉唑30mg靜滴套管針，巴曲亭2u肌注，收住消化科。第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時(shí)診治，常可危及生命，因此，及時(shí)的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.0~13.7%。第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床上常見三種表現(xiàn)形式：

1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無(wú)明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，需緊急處理第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、病因及發(fā)病機(jī)制

第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、常見原因：食管疾?。菏彻芪傅嘴o脈破裂（占25%）、食管賁門粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管潰瘍、食管癌胃、十二指腸疾?。何浮⑹改c潰瘍（占40-60%）、急性糜爛出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脫垂、胃粘膜下小動(dòng)脈畸形膽管、胰腺、肝臟：膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，肝硬化伴門脈高壓性胃病全身性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血液病。第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管賁門黏膜撕裂綜合征:劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、臨床表現(xiàn)第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）嘔血與黑便：一般來(lái)說(shuō)幽門以下出血易致黑便，而幽門以上出血易致嘔血如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血有黑便者可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人均有黑便嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過(guò)酸性胃液的作用糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）嘔血與黑便：嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。出血量多，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)→嘔吐物呈咖啡渣樣，嘔血的同時(shí)可致便血或黑便。出血量大→鮮紅或夾有血塊上消化道出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)→柏油樣便出血量大→糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心慌、乏力、站立性暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴(yán)重患者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變窄等。第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）氮質(zhì)血癥：①

腸道性氮質(zhì)血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道中分解吸收引起，一次出血數(shù)小時(shí)內(nèi)血中尿素氮即可增加，24~48h達(dá)高峰（約10.7~14.3mmol/L），一般3~4天內(nèi)降至正常。②腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。特點(diǎn)：血尿素氮>17.9mmol/L，無(wú)重復(fù)或持續(xù)出血情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)4天或更長(zhǎng)。第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）貧血和血象變化

紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3~4小時(shí)開始減少；白細(xì)胞在出血后2~5小時(shí)升高，可達(dá)1萬(wàn)~2萬(wàn)；血止后2~3天才恢復(fù)正常；血小板略升高但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可不增高第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）發(fā)熱

出血24小時(shí)內(nèi)發(fā)燒，多數(shù)在38.5℃以下，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無(wú)關(guān)。第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）其他：原發(fā)病的癥狀

上腹痛：反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛老年人出現(xiàn)無(wú)規(guī)律上腹痛、納差和消瘦者肝脾大：肝臟明顯腫大，質(zhì)地硬并結(jié)節(jié)不平，AFP升高黃疸：黃疸寒戰(zhàn)發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者皮膚粘膜出血：嘔血或便血伴皮膚粘膜出血者

第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）輔助檢查：血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞反映出血程度；血尿素氮↑：提示腸源性氮質(zhì)血癥；糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：提示出血；內(nèi)鏡檢查：在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率高達(dá)80%~94%

。X線鋇餐檢查：一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后進(jìn)行，其時(shí)粘膜病變可能已愈合，故其診斷陽(yáng)性率較低第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）出血量的估計(jì)：①大便潛血陽(yáng)性（+）時(shí)，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便時(shí)，出血量>50-70ml/d；③出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時(shí)，表示胃內(nèi)積血量>250-300ml；④出血量<400-500ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血量的估計(jì)

⑤出血量＞500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等；⑥短時(shí)間內(nèi)出血量大于1000ml可產(chǎn)生休克癥狀第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）觀察出血是否停止的參考①經(jīng)數(shù)小時(shí)觀察，無(wú)新的嘔血與便血，且血壓、脈搏平穩(wěn)者提示出血停止；②一次上消化道出血后48h之內(nèi)未再有新的出血，可能出血停止；③中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù)時(shí)，其值>5cmH20，考慮出血停止；④病者自然狀態(tài)良好者。第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）繼續(xù)出血的征象①經(jīng)內(nèi)科積極治療不能止血而仍嘔血者，黑便次數(shù)↑且色暗紅、腸鳴音亢進(jìn)者；②中心靜臟壓（CVP）監(jiān)護(hù)正常后又下降至零時(shí)者；③紅細(xì)胞、血紅蛋白繼續(xù)下降者；④周圍循環(huán)衰竭，雖經(jīng)輸血、補(bǔ)液而不能改善者。第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）再出血的危險(xiǎn)因素①第一次出血量大者，易于再出血②嘔血比僅有便血者易于再出血③門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張或胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅芾夏昊颊叩纳舷莱鲅自俪鲅?9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、鑒別診斷第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、嘔血與咯血的鑒別2、假性嘔血3、假性黑便4、上、下消化道出血的區(qū)分第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五、急救處理第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天上消化道出血搶救程序一般處理輸血,擴(kuò)容抗酸,止血處理門脈高壓出血介入外科手術(shù)第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、一般處理：臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息開放靜脈通路，查配血。嚴(yán)重出血時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間尤其嘔血者宜暫禁食。嚴(yán)密觀察生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化）第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、迅速補(bǔ)充血容量：應(yīng)立即配血，在配血過(guò)程中，快速輸入鹽水，代血漿。大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定，但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml，應(yīng)盡早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于80～100g/l輸血：血紅蛋白的治療目標(biāo)是80---100g/L庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血指征：

①體位性暈厥、血壓下降、心率增快②失血性休克③

血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天血容量補(bǔ)足的指征：四肢末梢由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量大于20ml/小時(shí)。第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、止血：應(yīng)針對(duì)不同病因，采取相應(yīng)的止血措施。第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張出血的治療第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）降低門脈高壓藥物：①垂體后葉素（可與硝酸甘油同用），開始劑量0.1-0.2u/min，12-24h后改為0.05-0.1u/min，維持72h。第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天②生長(zhǎng)抑素：施他林250mgiv,每小時(shí)1次，持續(xù)24-48h;善得定0.1mg緩慢iv,繼以25-50ug/h持續(xù)ivgtt。第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天③硝酸甘油：常與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用，每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或ivgtt10-40ug/min，應(yīng)根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量。第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天④酚妥拉明：常在ivgtt垂體后葉素的同時(shí)ivgtt0.1-0.3mg/min，出血控制后減量維持，出血12h后停藥。第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）三腔二囊管壓迫止血（3）手術(shù)治療第44頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天非食管靜脈曲張的治療第45頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）制酸藥物的應(yīng)用：中和胃酸藥：氫氧化鋁凝膠60ml經(jīng)胃管注入，控制胃內(nèi)PH值在7.0；硫糖鋁用冷生理鹽水灌洗使出血暫時(shí)停止后，首日經(jīng)胃管每2h給藥12g，第二天每2h給藥4g，第三天每4h給藥2g，止血效果理想。組織胺H2受體拮抗劑（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mgiv）：急性期應(yīng)靜脈給藥。質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）；第46頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注:8mg加入冷生理鹽水100ml，每次30-50ml，經(jīng)胃管注入