卵巢顆粒細胞瘤

關(guān)于卵巢顆粒細胞瘤臨床表現(xiàn)流行病學、病因及病理分類診斷及鑒別診斷治療預后及隨訪卵巢顆粒細胞瘤

第2頁,共22頁，2024年2月25日，星期天流行病學卵巢顆粒細胞瘤（GCTO）是一種具有內(nèi)分泌(以雌激素為主)功能的卵巢腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡。在中國顆粒細胞瘤占全部卵巢腫瘤的1.44%～1.5%，占卵巢惡性腫瘤的4.3%～7.77%。成人型顆粒細胞瘤大約5%發(fā)生于初潮前，30%左右發(fā)生于育齡婦女，其余大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。幼年型顆粒細胞瘤大約44%發(fā)生在出生后至10歲以下，34%發(fā)生在10～19歲，19%發(fā)生在20～29歲，絕大多數(shù)發(fā)生在30歲以前。第3頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病因

卵巢顆粒細胞瘤的發(fā)病原因尚不清楚。但研究發(fā)現(xiàn)58%的顆粒細胞瘤存在DNA復制錯誤的基因缺陷。

第4頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病理

卵巢顆粒細胞瘤來源于卵巢間葉組織后生殖源基質(zhì)，是性索一間質(zhì)腫瘤的主要類型，卡—埃爾氏小體(Call-Exnerbody)，為該瘤的特征。第5頁,共22頁，2024年2月25日，星期天免疫組織化學性激素：瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)ER(雌激素受體)表達陽性。波形蛋白(vimentin)：陽性。細胞角蛋白(cytokeratin)：陽性。上皮細胞膜抗原(EMA)：陰性卵巢漿液性囊腺癌抗原(OM-1)：陰性。第6頁,共22頁，2024年2月25日，星期天分類大體檢查：腫瘤多數(shù)為單側(cè)性，腫瘤體積差異極大。腫瘤圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑包膜完整，但有10%～15%可有自發(fā)破裂，質(zhì)地硬、韌或軟，可為囊性實性或兩者兼存。顯微鏡下檢查：

腫瘤細胞特征：瘤細胞小，呈圓形、卵圓形、梭形、多角形。胞質(zhì)少嗜淡伊紅或中性，胞界不清楚。細胞核卵圓或圓形，染色質(zhì)呈細網(wǎng)狀，核中央有核溝，形成咖啡豆樣外觀。瘤細胞周圍無網(wǎng)織纖維包繞。瘤細胞異型性小，核分裂少，一般小于3/10HPFs。

腫瘤細胞組織排列形態(tài)：瘤細胞可排列成多種形式，如微濾泡型、巨濾泡型、小梁型、絲帶型、彌漫型等。有時為數(shù)種類型混合存在。成人型顆粒細胞瘤(AJCTO)第7頁,共22頁，2024年2月25日，星期天分類大體檢查：大多數(shù)腫瘤為單側(cè)性。腫瘤體積較大。多數(shù)呈實性或囊、實并存。偶見薄壁的單房或多房囊腫，囊內(nèi)含漿液或膠凍狀液體，亦可內(nèi)含血性液。顯微鏡下檢查：

腫瘤細胞特征：瘤細胞大小、體積較均勻一致。胞質(zhì)豐富，嗜酸性或呈空泡狀。細胞核深染，缺乏成人型顆粒細胞瘤的核縱溝。核分裂較多見，常常超過5/10HPFs。瘤細胞可有一定程度的異形性，其中重度異型性可達10%～15%，細胞黃素化明顯。

瘤細胞組織排列形態(tài)：腫瘤可形成大小不等的不典型濾泡形態(tài)、結(jié)節(jié)及彌漫成片的實性區(qū)域。幼年型顆粒細胞瘤（JGCTO)

1979年由Scully首例報道，現(xiàn)在已被確認為顆粒細胞瘤的特殊亞型第8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)青春期前兒童：多數(shù)表現(xiàn)為性早熟。生育期婦女：臨床上有2/3左右的患者會出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等不正常陰道出血癥狀。少部分患者還會出現(xiàn)持續(xù)閉經(jīng)或間有不規(guī)則出血。絕經(jīng)后婦女：絕經(jīng)后出血是典型的臨床癥狀。還會出現(xiàn)乳房脹、乳房增大、陰道涂片鱗狀上皮成熟指數(shù)右移等表現(xiàn)。雌激素刺激癥狀第9頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

由于卵巢間質(zhì)黃素化及卵泡內(nèi)膜細胞黃素化的發(fā)生，少數(shù)患者出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)多毛、陰蒂長大、面部痤瘡聲音低啞等男性化現(xiàn)象。這些癥狀常常發(fā)生在患有囊性顆粒細胞瘤的患者。

男性化征象第10頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)卵巢顆粒細胞瘤平均直徑12cm左右，通過腹部檢查和婦科盆腔檢查可以觸及附件包塊，一般為中等大小，可活動，表面光滑，實性或囊實性。若患者自己捫到下腹包塊并以此為主訴就診，其腫瘤往往已較大。若伴有腹水，常常會有腹脹飽滿感、排尿困難等其他癥狀。腹部膨隆患者偶有合并胸腔積液。腹部包塊第11頁,共22頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

若腫瘤生長快包膜破裂或腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，常會有急劇的腹痛癥狀出現(xiàn)。晚期易復發(fā)轉(zhuǎn)移：有報道原發(fā)腫瘤附件切除及放療15年后出現(xiàn)橫膈、肺部多處轉(zhuǎn)移。除盆、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移外，有報道椎骨轉(zhuǎn)移和肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移。

并發(fā)癥第12頁,共22頁，2024年2月25日，星期天診斷

卵巢顆粒細胞瘤是臨床特征明顯的腫瘤。如發(fā)現(xiàn)附件包塊伴有明顯的雌激素刺激引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，診斷多不困難。對于臨床癥狀不典型的患者，則要根據(jù)其年齡、腫瘤大小、質(zhì)地、輔助檢查等綜合資料加以分析、鑒別后，得出較準確的診斷。尚有少數(shù)患者，需術(shù)中冰凍病理檢查得以確診。第13頁,共22頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷成人型顆粒細胞瘤與幼年型顆粒細胞瘤第14頁,共22頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

小細胞癌、未分化癌

未分化癌的瘤細胞分化差，細胞形態(tài)與顆粒細胞瘤細胞有時很相似。

其他類型性索間質(zhì)腫瘤

最常見的與顆粒細胞瘤診斷混淆的性索間質(zhì)腫瘤有環(huán)管狀性索腫瘤、支持細胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤。

其他致臨床內(nèi)分泌紊亂的卵巢腫瘤

某些上皮性腫瘤其間質(zhì)黃素化(例如黏液性囊腺瘤)亦可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀。

第15頁,共22頁，2024年2月25日，星期天檢查實驗室檢查

內(nèi)分泌激素測定：可以通過檢測患者血中雌激素、孕激素、睪酮、促性腺激素及尿中雌激素水平，陰道細胞學涂片檢查協(xié)助臨床分析及診斷。影像學檢查

MRI、CT、B超等檢查方法一般都可明確判斷盆腔包塊的位置、來源、與子宮及周圍臟器的關(guān)系、囊實性變化等，但是卻無法確診腫瘤的組織學類別，亦較難估計其良、惡性。

診斷性刮宮

可以對腫瘤刺激下的子宮內(nèi)膜增生性，對癌前或癌變可進行準確了解。

第16頁,共22頁，2024年2月25日，星期天治療

手術(shù)是顆粒細胞瘤最重要的治療手段，根據(jù)臨床期別的不同手術(shù)范圍亦有區(qū)別。

(1)臨床Ⅰ期：患者對側(cè)卵巢探查及病理檢查均正常，子宮無病變，腹腔沖洗液細胞學檢查陰性均具備者可行患側(cè)附件切除，術(shù)中探查十分重要。應仔細檢查盆、腹腔臟器、腹膜、子宮直腸窩等處，并多處取材活檢。(2)臨床Ⅱ期以上：均應施行腫瘤細胞減滅術(shù)，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜腹主動脈旁、腹膜后淋巴結(jié)及肉眼所見的轉(zhuǎn)移瘤。殘留腫瘤應小于1～2cm。

(3)復發(fā)腫瘤的手術(shù)治療：對復發(fā)患者應以積極的態(tài)度爭取再次手術(shù)，手術(shù)可以提高生存率。手術(shù)治療第17頁,共22頁，2024年2月25日，星期天治療(1)適應證：

①包膜破裂的Ⅰ期及Ⅱ期以上術(shù)后病人。②少數(shù)因其他原因暫時不能手術(shù)者，術(shù)前應用。(2)藥物的選擇及配伍：多采用與卵巢癌類似的以順鉑為主的多藥聯(lián)合化療方案。治療中亦可加以孕激素、他莫昔芬等輔助藥物。常用的化療方案有PAC、PVB等。(3)用藥途徑：①靜脈給藥；②動脈給藥；③腔內(nèi)給藥。(4)療程：術(shù)后的1年內(nèi)化療6～8個療程。術(shù)后1年行二次探查手術(shù)，陰性可以停止化療；陽性應調(diào)整化療方案，繼續(xù)化療或輔以其他治療?；煹?8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天治療

顆粒細胞瘤對于放射治療雖然不像無性細胞瘤那樣敏感，但是與其他上皮性腫瘤相比尚有一定的治療效果。尤其對于腫瘤盆腔廣泛侵犯，難以實施較徹底手術(shù)者，放療更具意義。對于術(shù)后化療后的局部復發(fā)患者，放療亦是有益的綜合治療手段之一。放射治療第19頁,共22頁，2024年2月25日，星期天預后及隨訪1.臨床期別：這是影響預后最重要的因素。2.腫瘤細胞分化程度：腫瘤細胞有明顯的異型性，核分裂活躍≥5/10HPFs，甚至可見不正常核分裂，均提示腫瘤惡性程度高，預后不佳。3.術(shù)后殘留病灶：Al-Badawi等(2002)認為，術(shù)后殘存病灶大于2cm是影響預后的重要因素。預后第20頁,共22頁，2024年2月25日，星期天預后及隨訪1.成人型顆粒細胞瘤：開始每3個月隨診1次，1年后每半年復查1次。重要的是堅持長期隨診。2.幼年型顆粒細胞瘤：JGCTO的特點是復發(fā)快，在最初診斷后2年內(nèi)就可以廣泛腹腔內(nèi)擴散，故術(shù)后隨診時間亦應每3個月1次，1年后每半年1次為宜。3.隨診內(nèi)容：

(1)全身體檢：腹部尤應注意。

(2)認真仔細的婦科盆腔檢查。

(3)內(nèi)分泌檢查：隨診陰道涂片變化，檢測血