結(jié)核病介入診斷與治療年度進展2023

結(jié)核病介入診斷與治療年度進展2023【摘要】2023年，國內(nèi)外同道在結(jié)核病的介入診治方面進行了一系列的研究和本文就2022年10月至2023年9月已發(fā)表的文獻進行綜述。入治療可達到臨床治愈的效果。本文就2022年10月至2023年9月的以上進展一、結(jié)核病的介入診斷(一)支氣管鏡技術(shù)過支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolartuberculosis,TBTB)等疾病的診斷[1-9],而且有助于發(fā)現(xiàn)某些少見疾病，如肺結(jié)核合并支氣管炭疽性纖維等病變[10]。研究發(fā)現(xiàn)：成人肺結(jié)核患者中10%~50%合并TBTB,即使經(jīng)充分的抗結(jié)核治療，6窄型TBTB占比最高(64.3%),其中35.7%的CASTB為管壁軟化型，即使進行了命[12-13]。成人TBTB患者發(fā)生肺不張的概率為14.7%,管腔閉塞型患者10型并發(fā)肺不張的可能性更高[14]。針對兒童支氣管結(jié)核的研究發(fā)現(xiàn)：40%~50%兒童肺結(jié)核患者合并TBTB[11],1歲以下兒童TBTB患者的呼吸困難和喘息的發(fā)生率顯著高于其他年齡組患兒，縱隔或肺門淋巴結(jié)增大檢出率為90%,氣管支氣管狹窄或阻塞檢出率為61%,其中淋巴瘺型是主要的類型(77%)[15]。(BALF)等標(biāo)本結(jié)合實驗室檢驗有助于對肺結(jié)核的早期診斷[2-7,15-17]。估，有助于排除或確立結(jié)核病或其他感染性疾病[18]。鏡檢比較，細(xì)支氣管鏡下獲取的BALF可增加肺結(jié)核患者的檢測陽性率[19]。且并發(fā)癥更少[20]。3.超聲支氣管鏡：超聲支氣管鏡(endobronchialul診的潛能[21],目前在全球得到廣泛應(yīng)用[22-23]。系列研究發(fā)現(xiàn)，支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,EBU著提升了結(jié)核病的診斷效能[24-29]。超聲內(nèi)鏡有助于食管結(jié)核及腫瘤[30]、疑似胰腺癌的胰腺結(jié)核病[31]、孤立的腹腔淋巴結(jié)病變[32]、孤立性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病[33]或腹膜后結(jié)核病[34]等疾病的病因診斷及鑒別診斷。EBUS-TBNA是一種用于超出氣道壁之外的縱隔組織取樣的微創(chuàng)介入術(shù)[對于結(jié)核病發(fā)病率低或中等發(fā)達國家的胸腔內(nèi)淋巴結(jié)增大患者具有較好的診斷價值，安全性較好[23]。EBUS-TBNA診斷結(jié)核病的敏感度為71.4%,陰性預(yù)測值為98.5%,準(zhǔn)確度達98.5%[24]。系列研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA聯(lián)合分子生物學(xué)檢測技術(shù)顯著提升了結(jié)核病診斷效能[24-29]。與TBNA相比，支氣管內(nèi)超良反應(yīng)發(fā)生率為3.14%[25],繼發(fā)縱隔炎、肺炎、縱隔膿腫、菌血癥和發(fā)熱等感染的發(fā)病率約為0.19%~0.54%[22]。支氣管鏡下支氣管沖洗或灌洗以及活檢獲取的呼吸道標(biāo)本檢測非常有利于確診或排除各種炎癥性疾病、感染或腫瘤[1-9]。但日本Shimoda等[35]研下的支氣管肺活檢對兒童外周肺病變的診斷具有較好的安全性和有效性[36]。導(dǎo)航總的診斷效能達77%,其高低取決于結(jié)節(jié)大小、路徑、獲取病變的數(shù)量，不良反應(yīng)少[37]。總之，虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)診斷效能高，可避免外科手術(shù)或(二)胸腔鏡與縱隔鏡技術(shù)和鑒別診斷的價值和安全性均較高[38-39],是診斷結(jié)核性胸液的主要確診手段[40],可直接觀察病變情況并進行活檢取樣[38],聯(lián)合胸液Survivin、干擾素誘導(dǎo)蛋白10等可增加對結(jié)核性胸液和惡性胸液鑒別診斷的效能，顯示出如操作不當(dāng)可發(fā)生肺大塊栓塞而致死事件[40]?？v隔鏡檢可有效而安全地診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等病變[41-42],聲音嘶啞或傷口感染并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下胸膜活檢診斷效能尚不滿意，特別是mm和(或)無胸膜結(jié)節(jié)的情況下診斷效能更差。而胸膜超聲彈性成像(ultrasoundelastography,UE)對于惡性胸液的診斷效能更佳，89例胸膜厚度≤5mm和(或)無胸膜結(jié)節(jié)患者研究結(jié)果顯示，UE對惡性胸液的診斷敏感度達88.7%,對結(jié)核性胸液的診斷敏感度為69.6%,術(shù)后胸痛發(fā)生率在可接受范圍之內(nèi)，無氣胸發(fā)生，UE指導(dǎo)下的對胸液的診斷具有可行性和安全性[45]。超聲引導(dǎo)下對頸淋巴結(jié)病變活檢及聯(lián)合組織病理和Xpert有助于對頸淋巴結(jié)結(jié)核(cervical度和特異度分別為70.1%和100.0%,Xpert對CTBL的診斷敏感度和特異度分別為82.5%和97.5%,但組織病理學(xué)檢查和Xpert診斷CTBL的一致性較差，Xpert病理學(xué)檢查和Xpert的聯(lián)合診斷可顯著提高對CTBL的診斷效能[46]。新加坡Koh等[47]采用超聲引導(dǎo)下肝穿刺，發(fā)現(xiàn)我國1例男性患者肝內(nèi)同一腫塊同時經(jīng)皮骨關(guān)節(jié)穿刺也有助于少見的恥骨聯(lián)合結(jié)核[48]及耐藥骨結(jié)核的診斷[49]。經(jīng)皮心肌和骨骼肌的穿刺有助于心肌結(jié)核病例[50]和股二頭肌顯微鏡下炎[51]的確診。日本Ishii等[52]進行對比研究發(fā)現(xiàn)，活檢鉗夾標(biāo)本平均大小為2mm,而胸腔鏡下胸膜冷凍活檢標(biāo)本平均大小為6mm;活檢鉗夾胸膜組織病理診斷陽性率為85.7%,而胸膜冷凍活檢診斷陽性率為100.0%,但冷凍活檢的胸膜培養(yǎng)陽性率(28.5%)低于活檢鉗夾胸膜組織培養(yǎng)陽性率(57.1%),冷凍不利(四)檢測技術(shù)介入診斷的價值關(guān)鍵還體現(xiàn)在上述介入技術(shù)取樣后高度準(zhǔn)確的實驗室技術(shù)核患者的檢測效能和安全性均較好，刷檢的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為78.72.41%,BALF的準(zhǔn)確度、敏感度與特異度分別為82.80%、87.60%、66.67%[4]。宏基因組學(xué)二代測序(Metagenomicnext-generati米孔測序等。對于粟粒性肺結(jié)核罕見并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征[8]以及利福平耐藥肺結(jié)核合并自發(fā)性氣胸等危重患者[9]也可經(jīng)BALF的檢測而確診。BALF對免疫受損成人肺病患者的診斷效能達到52.4%,操作安全[16],但BALF均較低，吸煙者BALF體積較低，但細(xì)胞數(shù)較高[17]。具體分子技術(shù)的應(yīng)用如1.Xpert技術(shù)：Mu等[2]采用Xpert成功從1例56d女性患兒的BALF中檢[24-28]。EBUS-GS聯(lián)合Xpert特異度，EBUS-GS聯(lián)合Xpert的敏感度(57.81%)顯著高于Xpert(34.78%)[2陰肺結(jié)核的診斷敏感度高，但特異度低于Xpert,抗酸桿菌的顯微鏡檢、液體培8.1%,但Ultra和Xpert的特異度分別為59.6%、89.4%[26]。6%和13.67%,特異度分別為98.92%、98.92%和100.00%,操作簡便、價廉，更適用于基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用[3]。 cteria,NTM)和其他病原體[7]。分別為72.7%、27.3%、31.8%,特異度分別為78.6%、75.0%、96.4%,BALF納米孔測序具有比Xpert和MGIT960培養(yǎng)更佳的診斷效能[6]。US-TBNA技術(shù)相比，前者用于縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核和肺癌等病因的診斷效能更測，三者的診斷敏感度分別為77.14%、83.33%、87.50%,陰性預(yù)測值分別為27.22%、25.00%、21.42%,診斷準(zhǔn)確度分別為71.42%、76.19%、80.00%[29]。高敏感度至62.50%,特異度增加至100.00%[27]。而分枝桿菌培養(yǎng)與Xpert作出確診[7]。BALF與活檢標(biāo)本的聯(lián)合診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)(一)肺結(jié)核大咯血的介入治療致命性大咯血[54],與結(jié)核性主動脈瘤破裂[55]或肺動脈瘤/假性肺動脈瘤有關(guān)，一線治療為經(jīng)皮或血管內(nèi)栓塞治療[核性動脈瘤也取得較好療效[55]。支氣管動脈假性動脈瘤栓塞后需聯(lián)合抗血小板、止血和抗結(jié)核等治療[56],結(jié)核性主動脈瘤患者的抗結(jié)核治療也必不可少[55],支氣管動脈介入栓塞術(shù)可成功治愈支氣管結(jié)核合并Dieulafoy病導(dǎo)致的致命性大咯血[57]?？傊?，血管內(nèi)栓塞或覆膜支架是治療結(jié)核性動脈瘤及致命發(fā)揮著較好的輔助作用[13-14,58-60]。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期進行支氣管鏡介入治療可加速I型TBTB患者的病灶吸收，促進痰菌轉(zhuǎn)陰，增強機體細(xì)胞免疫，有效抑制炎性反應(yīng)[59]。全身化療聯(lián)合電子支氣管鏡下氣道內(nèi)滴藥治療TBTB患者的近期效果好而安全，復(fù)發(fā)率低[60]。支氣管鏡下冷凍可明顯提高TBTB患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率，縮短癥狀改善時間，改善氣道內(nèi)徑[58]。CO2冷凍可改善TBTB淋巴結(jié)瘺嬰兒的療效，安全可靠，降低并發(fā)癥發(fā)生率[61]。冷凍聯(lián)雖然結(jié)核性氣管支氣管狹窄的介入治療面臨巨大挑戰(zhàn)[63],尤其是管腔閉塞型TBTB一直是介入治療的難點[13,64],最嚴(yán)重的閉塞型患者常發(fā)生肺不張甚至肺毀損[13],但治療成功的案例報道增多[13,64-67],硬質(zhì)支氣管后，86.7%患者最終肺復(fù)張或部分復(fù)張，高頻電刀合介入技術(shù)對于瘢痕狹窄型TBTB患者的中長期療效好，并發(fā)癥少[66]。導(dǎo)航可成功治療管腔閉塞型支氣管結(jié)核[64]。閉塞型支氣管結(jié)核患者經(jīng)支氣管鏡下縱隔造瘺后管腔再通及右全肺成功復(fù)張[65]。tracheobronchialstenosis,PTTS)伴發(fā)的軟骨破壞或軟化的治療[68]。支氣管鏡下經(jīng)肺實質(zhì)結(jié)節(jié)抵達術(shù)(bronchoscopictransparenchymalnoduleaccess,BTPNA)可達到肺結(jié)節(jié)獲取標(biāo)本、阻塞的氣道修復(fù)的臨床價值，Jing等[69]采用BTPNA和硅酮支架置入使1例32歲左主支氣管結(jié)核閉塞女性患者的左主支氣管再通和左肺復(fù)張。但PTTS經(jīng)硅酮支架置入緩解氣道狹窄后面臨支架取除的問題，韓國Kim等[70]對影響支架取除的因素進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，344例支架插入患者平均隨訪了47.9個月(26.9~85.2個月),約69%PTTS患者在支架移除后氣道維持暢通，高齡支氣管炎以及未波及氣管病變者與成功的支架移除有關(guān)，與支架置入12個月比較發(fā)現(xiàn)，支架置入12~24個月與成功的支架移除有關(guān)。(三)胸膜結(jié)核的介入治療胸膜結(jié)核的介入治療主要涉及胸腔鏡技術(shù)。2005—2018年，我國大陸結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率為2.5/100000,呈增長態(tài)勢[71]。對于耐藥結(jié)核性膿胸，單孔胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)可獲得與藥物敏感結(jié)核性膿胸相當(dāng)?shù)寞熜72]。內(nèi)科胸腔鏡治療I期和Ⅱ期膿胸的效果顯著優(yōu)于Ⅲ期，安全而微創(chuàng)[73]。單孔胸腔鏡下次全肺切除術(shù)可成功治療難治性結(jié)核性氣胸患者[74]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，性膿胸患者的臨床療效及其對胸廓形態(tài)恢復(fù)的影響的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，握等優(yōu)點[76]。Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)核性膿胸患者經(jīng)三孔胸腔鏡術(shù)后8h疼痛強度顯[77]。以上提示，單孔或兩孔胸腔鏡可有效治療各型結(jié)核性膿胸，安全，而且(四)結(jié)核相關(guān)瘺的介入治療移植等瘺口封堵術(shù)。肺切除術(shù)后的BPF發(fā)生率約4.5%~20.0%,肺葉切除術(shù)后BPF的發(fā)生率約為0.5%~15.0%,微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)對BPF的治療成功率約30%~80%,瘺Marchioni等[78]采用自體腹膜脂肪移植聯(lián)合使用合成膠和透明質(zhì)酸進行BPF的內(nèi)鏡下修補成功，脂肪團封堵后漏氣立即停止，隨訪3個月無復(fù)發(fā)。經(jīng)內(nèi)鏡鉗道內(nèi)鏡夾可成功治愈結(jié)核病合并HIV感染并發(fā)的食管縱隔瘺患者[79],采用覆膜支架可成功封堵支架相關(guān)的氣管食管瘺[63]?？傊?，隨著封堵材料的研發(fā)和超聲、虛擬導(dǎo)航及CT等引導(dǎo)技術(shù)，(常規(guī)、透壁 (硬鏡技術(shù)機械鏟除、熱及冷)消融技術(shù)及(球囊擴張術(shù)、支架置入術(shù))擴張技然是我們結(jié)核病臨床工作者面臨的困難與挑戰(zhàn)[80]。如何進一步提高結(jié)核病精新技術(shù)、新策略會不斷涌現(xiàn)并被廣泛應(yīng)用，造福更多結(jié)核病患者，為實現(xiàn)2035[1]KedigeAR,DineshUS.Roleofbronchoscopiccytologofpulmonarylesions[J].JCytol,2023,40(1):35-41.DOI:10.4103/j[2]MuY,ZhouW,ZhangX,etal.Theroleofinthemanagementofperinataltuberculosis:acasereport[J].JMaternFetalNeonatalMed,2023,36(1):2210731.DOI:1[J].結(jié)核與肺部疾病雜志，2023,4(1):66-71.DOI:10.199-394.DOI:10.3760/131368-20220916-00818.-year-oldgirl[J].FrontPediatr,2023,11:1189838.DOI:10.3389/f[9]LiT,LiYH,ZhangM.Bronchialtuberculosiswithrecurrentsaneouspneumothorax:acasereport[J].BMCPulmMed,2023,23(1):93.DOI:10.1186/s12890-023-02[10]GreimelT,StrengerV,EggerM,etal.Brsinanadolescentwithtuosure[J].PediatrPulmonol,2023,58(8):2408-quelaeinchildren786.DOI:10.1016/S1473-3099(23)00311-0.asesofcentralairwaystenosisdueadescriptivestudy[J3760/112147-20220928-00786.中華結(jié)核和呼吸雜志，2023,46(7):674-679.DOI:10.3760/c析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2023,25(4):381-387.DOI:10.7499/j.issn.1008[16]AljishiA,AlalbdulhadiD,AlabbadiG,etal.Diagnosticutilityofbronchoalveolarlavageinimmunocompromisedpatientswithlunginronchoalveolarlavageonhumanparticipantsininfectiousdiseaseunologyresearch[J].SciRep,2023,13(1):8859.DOI:10.1[18]SalikI,VashishtR,AbramowiczAE.BronchopleuralFistula[tatPearls.TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing,2023.[19]EomJS,ParkS,Jrsusathickbronchoscopetodiagnosepulmonarymizedtrial[J].ClinInfectDis,2023,76(2d/ciac789.[20]LiangY,JiangX,MaL,etal.DiagnosticvatrathinbronchoscopeandendobronchialOI:10.23736/S2724-5691.22.09597-1.culosis:roleofinterventionalbronchoscopyindiagnosis[J].P[22]GoelMK,KumarA,Maitra471-473.DOI:10.4103/lungindia.lungindhadenopathy:SaudiArabianwesternregionexperience[J].SaudiMedJ,2023,44(2):178-186.DOI:10.15537/smj.2023.[24]LiuT,ZhangW,LiuC,etal.Efficacyofendobronchialultrand-guidedtransbronchialneedleaspirationinthediag對肺門/縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價值[J].山東醫(yī)藥，2023,63(22):50-54.DOI:[26]YaoL,ChenS,Shanarytuberculosis[J].BMCInfectDis,2023,23(1):107.DOI:10.1186/s1ssayfordiagnosisofMycobacteriumtuberculosisinfectionofisolatedpulmonarynodules[J].EurJMedRes,2023,28(1):370.DOI:10.1186onchialultrasound-guidedtransbronchialneedleasNA)[J].Medicina(Kaunas),2023,59(4):677.DOI:10.3390/mediciinthediagnosisofmediastinalandhilarlymphadenopathysamplesfr(EBUS-TBNA)[J].Cureus,2023,15(5):e39673.DOI:1[30]MinL,QingY,ChuY,etal.Roleofendoscopicuedfineneedleaspiration(EUS-FNA)inthediaalignantesophagealstrictures[J].JClinMreviewoftheliterature[J].JIntMedRes,2023,51(8):3000605231189134.DOI:10.1177/030006[32]WangW,HanC,LingX,etal.Diagnosticroleofendoscopicultrdenopathyofunknownetiology[J].FrontMed(Lausanne),2023,10:1221085.DOI:10.3389/fmed.[33]YadavS.Isolatedtuberculousmediastinallymphaimmunocompetentchildwithoutpulmonaryinvolvement:acasereportCureus,2023,15(8):e43987.DOI:10.7759/cureus.43987.[34]XuZ,LiuG,YingX,etal.Endoscopicultrasine-needleaspirationforthesis:acasereport[J].JIntMedRes,2023,51(7):30006052311oftransbronchiallungbiopsycultureunderendobronchialultrasonographywithaguide-sheath[J].Sc[36]YangH,TurgonE,PanY,etal.Pilotstudyofarchimeulesinchildren[J].FrontPediatr,2023,10:1053289.agnosticvalueofvirtualbronchoscopynavigationinpat1monarynodules-TheNAVIGATORstudy[J].LungCancer,2023,177:37-43. 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