多器官功能障礙綜合征(MODS)

西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系《急搶救理學(xué)》教案首頁授課章節(jié)第八章第五節(jié)：多臟器功能障教具：授課專業(yè)護(hù)理授課班級多媒體課程負(fù)責(zé)潘承恩授課地點掛圖授課教師張敏娜教師職稱助教投影授課時間學(xué)習(xí)目標(biāo)年 月日本次學(xué)時21陳述MODS２識記各臟器系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)３說出MODS闡述MODS運用MODS教學(xué)重點：各臟器系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)，護(hù)理要點教學(xué)主要內(nèi)容： 時〔分〕教學(xué)方法1.概述10表達(dá)2.MODS病因和發(fā)病機(jī)制20表達(dá)3.MODS病情評估30舉例4.MODS救治與護(hù)理40示教課后作業(yè)：1MODS？2MODS3、MODS4MODS課后小結(jié)通過多種教學(xué)方法，課后學(xué)生反映良好。第八章多器官功能障礙綜合征(MODS)一、概述多器官功能障礙綜合征〔MODS〕209070化，是一個簡單的綜合征。MODS1995MODS。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及其他危重病患者治愈率的提高，MODSICU斷和救治水平已是當(dāng)務(wù)之急。概念：MODS---由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴(yán)峻病損打擊所誘發(fā)，機(jī)體消滅與原發(fā)病合癥。此綜合征在概念上強(qiáng)調(diào)：原發(fā)致病因素是急性的，且較嚴(yán)峻；導(dǎo)，漸漸進(jìn)展而來；器官功能障礙為多發(fā)的、進(jìn)展性的、是一個動態(tài)的過程；可望恢復(fù)。二、病因和發(fā)病機(jī)制〔一〕病因為以下幾類：1、嚴(yán)峻創(chuàng)傷嚴(yán)峻創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科2、休克 均可引起MODS。3、嚴(yán)峻感染 病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見。4、診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡外表活性物質(zhì)破引起血小板削減和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過多引起心肺負(fù)荷過大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊消滅，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。〔二〕發(fā)病機(jī)制MODSMODS缺血－再灌注損傷假說 該假說認(rèn)為，各種損傷導(dǎo)致休克引起的器官缺血和再灌注的過程是MODS發(fā)生的根本環(huán)節(jié)它強(qiáng)調(diào)各種休克微循環(huán)障礙假設(shè)持續(xù)進(jìn)展，都能造成生命器官血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官實質(zhì)細(xì)胞缺血、缺氧和功能障。20世紀(jì)80年月，比較強(qiáng)調(diào)損傷過程中氧自由基和炎癥介質(zhì)的作用，目前隨著分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的爭論成果人們提出了缺血再灌注過程中內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞相互作用引起器官實質(zhì)細(xì)胞損傷的觀點從而使缺血－再灌注損傷假說得到進(jìn)展和完善，即血管內(nèi)皮細(xì)胞〔EC〕能通過多種凝血因子和炎癥介質(zhì)，與多形核白細(xì)胞〔PMN〕相互作用，產(chǎn)生粘附連鎖反響，導(dǎo)致器官微循環(huán)障礙和實質(zhì)器傷具體有組織氧代謝障礙氧自由基損傷和白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。炎癥失控假說 炎癥是機(jī)體的重要防范反響，MODS是由于機(jī)體受到創(chuàng)傷染刺激而發(fā)生的炎癥反響過于猛烈以至促炎-抗炎失衡，從而損傷自身細(xì)胞介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)幾局部。腸道細(xì)菌、毒素移位假說嚴(yán)峻創(chuàng)傷、休克、缺血－再灌注損傷、外科MODSMODS器官功能障礙。應(yīng)激基因假說應(yīng)激基因反響是指一類由基因程序掌握，能對環(huán)境應(yīng)激局部，能促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激打擊后細(xì)胞代謝所需的蛋白合成。MODSMODS?！踩澄＜币蛩貒鴥?nèi)外學(xué)者多年來的爭論說明，誘發(fā)MODS的危急因素分為三類：①早期的的主要危急因素見表：誘發(fā)MODS的主要高危急因素持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶根底臟器功能失常養(yǎng)分不良腸道缺血性損傷糖尿病嗜酒大量反復(fù)輸血三、病情評估

惡性腫瘤高乳酸血癥在猛烈的全身炎癥反響過程中消滅或加重的器官功能不全可診斷為MODS。MODS的診斷應(yīng)具備兩條：①全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕②器官功能不全〔一〕SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)③呼吸20次/PaCO2﹤4.3kPa﹥12×109/L或不成熟白細(xì)胞﹥10%?！捕称鞴俟δ苷系K的診斷標(biāo)準(zhǔn)8-5MODS評分〔Marshall標(biāo)準(zhǔn)〕01 234呼吸系統(tǒng)>300226～300 151～22576～150≤758-5MODS評分〔Marshall標(biāo)準(zhǔn)〕01 234呼吸系統(tǒng)>300226～300 151～22576～150≤75(μ≤100101～200 201～350351～500>500肝〔血膽紅素mg/L〕2021～60 61～120121～240>240心血管〔PAR〕 ≤10.010.5～15.0 15.1～20.020.1～30.0≥30.0血液>12080～120 51～8021～50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)1513～14 10～127～9≤6(PaO2/FIO2)mol/L)(血小板′109)(Glasgow評分)注：PAR〔壓力調(diào)整后心率〕=心率[右心房〔中心靜脈〕壓/平均血壓]；GCS－如使用冷靜劑或肌松劑，除非存在內(nèi)在的神經(jīng)障礙證據(jù),否則應(yīng)作正常計分。Marshall1995MODS診斷評分標(biāo)準(zhǔn)把器9個，制定了“廬山會議”標(biāo)準(zhǔn)〔8-4。表8-4MODS病情分期診斷及嚴(yán)峻程度評分標(biāo)準(zhǔn)〔廬山標(biāo)準(zhǔn)〕受累器官 診斷依據(jù) 評分MAP7.98KP〔60mmH40ml/h；低1血壓時間持續(xù)4小時以上無血容量缺乏；MAP7.98KPa〔60mmHg6.65KPa外周循環(huán) 〔50mmHg；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢體冷或暖，無意識 2障礙MAP6.65KP〔50mmH20ml/h；肢3體冷或暖，多有意識恍惚心動過速；體溫上升1℃；心率上升15-20次/分；心肌酶正常 1心 心動過速；心肌酶〔CKP、GOT、LDH〕特別 2室性心動過速；室顫：П-Ш、A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停 320-25次/Pa2≤9.31KPa〔70mmH，＞〔60mmHgPaO2/FiO2≥33.9KPa〔300mmHg1P(A-a)DO2(FiO21.0)＞3.33～6.55KP〔25-50mmHg；X線胸片正?！?3項即可〕呼吸頻率＞28次/Pa2≤7.92KPa〔60mmH，＞6.6KPa〔50mmH；PaCO2＜4.652肺 ＞13.3KPa 2〔100mmHg，＜26.6KPa〔200mmHg；X線胸片示肺泡實變≤1/2肺野〔63項即可〕呼吸窘迫，呼吸頻率＞28 次/分；吸空氣PaO2≤6.6KPa〔50mmHPaCO2＜5.98KP〔45mmHPaO2/Fi2≤26.6KPa 3〔200mmHg，P(A-a)DO2(Fi21.0)＞26.6KPa〔200mmHg；X線胸片示肺泡實變≤1/2肺野〔63項即可〕無血容量缺乏；尿量≈40ml/h；尿Na＋、血肌酐正常 12Na＋20～30mmol/l、血肌酐≈176.8mmol/l(2.0mg/dl)腎 無血容量缺乏無尿或少尿＜20ml/h利尿劑沖擊后尿量不增多尿Na＋＞40mmol/l、血肌酐＞176.8mmol/l(2.0mg/dl)。非少尿腎3比重≤1.012SGPT17.1umoll＜34.2umol/l〔2.0mg/dl〕肝臟SGPT34.2肝性腦病胃腸道 腹部脹氣；腸鳴音減弱

1.0mg/d，1mg/dl〕 231

高度腹部脹氣；腸鳴音近于消逝 2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血〔具備2項中1項即可〕 3小板計數(shù)＜100×109/l；纖維蛋白酶原正常；PT及TT正常 1血小板計數(shù)＜100×109/l2.0～4.0g/l；PT及TT比正常值延長≤3s；優(yōu)球蛋白溶解＞2小時；全身性出血不 2明顯3常值延長＞3s；優(yōu)球蛋白溶解＜2小時；全身性出血表現(xiàn)明顯興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從1指令腦 苦痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；苦痛刺激有屈曲或伸2展反響對語言無反響；對苦痛刺激無反響 3血糖3.9＜mmol/l5.6mmol/l；血145mmol/l；PH＜7.35或＞7.45Na＋＜135mmol/l或＞1血糖3.5＜mmol/l6.5mmol/l；血代謝 150mmol/l；PH＜7.20或＞7.50Na＋＜130mmol/l或＞2血糖2.5＜mmol/l7.5mmol/l；血155mmol/l；PH＜7.10或＞7.55Na＋＜125mmol/l或＞3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時以上MODS是一個漸進(jìn)損傷的過程，在功能正常、功能不全和功能衰竭之間此外，還列舉了一種分級、記分方法〔表8-6系統(tǒng)，可依據(jù)個人看法。系統(tǒng)肺功能障礙功能衰竭系統(tǒng)肺功能障礙功能衰竭3-5天肝腎2倍479ml/24h177~270μmol/LARDSFEEP﹥10cmHO2FiO﹥0.502臨床黃疸，膽紅素≥272~340μmol/L需腎透析腸、胃血液腸、胃血液腹脹，不能耐受口進(jìn)飲食＞5天PT和PTT上升＞25%或血小板＜應(yīng)激性潰瘍需輸血，無結(jié)石性膽囊炎DIC經(jīng)心血管〔50~80〕×109/L意識混亂，輕度定向力障礙進(jìn)展性昏迷射血分?jǐn)?shù)降低或毛細(xì)血管滲漏綜合征心血管系統(tǒng)對正性血管和心肌藥無反響〔一〕檢測通過臨床監(jiān)測，做到早覺察，早干預(yù)，則有可能減緩或阻斷病程的進(jìn)展，提高搶救成功率，MODS的監(jiān)護(hù)與其他危重癥的監(jiān)護(hù)一樣，通過先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和技術(shù)，連續(xù)、動態(tài)、定量的對生命體征及器官功能的變化進(jìn)展監(jiān)測，并通過綜合分析確定其臨床意義，為臨床治療供給依據(jù)。除了ICU中常規(guī)的血流淌力學(xué)、呼吸功能、趕功能、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測外，還需留意以下幾方面的監(jiān)測：DO2-VO2〔氧輸送—氧消耗〕關(guān)系在很多臨床病值。動脈乳酸監(jiān)測：血液中乳酸增加是機(jī)體缺氧的重要標(biāo)志之一?；旌响o脈血氧飽和度監(jiān)測PH〔二〕防治MODS多，迄今為止對MODS缺乏特效的治療措施，沒有固定的治療模式，仍是醫(yī)MODS預(yù)防MODS的發(fā)生是降低其病死率的最重要的方法，預(yù)防是最好的治療。主要措施有：早期復(fù)蘇，提高復(fù)蘇質(zhì)量失代償性休克，而且要訂正隱型代償性休克具體措施如下：心源性休克要限制液體，并使用強(qiáng)心和擴(kuò)張血管藥治療。PHiPH<7.320，MODS。去除氧自由基，防止再灌注損傷CE、谷胱甘肽等。其用藥原則是：早期和足量使用掌握感染盡量削減侵入性診療操作各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染行保護(hù)，盡量避開不必要的侵入性診療操作。呼吸機(jī)的管道系統(tǒng)，以及濕化器、超聲霧化器等。加強(qiáng)病房治理，改善衛(wèi)生狀況，嚴(yán)格無菌操作，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施。改善病人的免疫功能不同緣由引起的免疫功能損害是危重病人發(fā)生感和代謝支持，制止濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)展免疫調(diào)理等。合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素是防治感染的重要手段，但要避開濫用。應(yīng)留意以下幾點：在創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克復(fù)蘇后、重癥胰腺炎等必要在無感染的狀況下，②所選藥物抗菌譜要廣；③劑量要充分；④應(yīng)用時間要短。一旦危重患者消滅發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)上升等可疑感染的病癥，應(yīng)馬上使定，假設(shè)不準(zhǔn)時使用抗生素，則感染進(jìn)展快，死亡率高。抗生素的選擇和治療方案的制定，應(yīng)依據(jù)已經(jīng)明確或最為可能的感染灶譜及其耐藥狀況。更換抗生素，以免造成混亂。應(yīng)準(zhǔn)時合理選用抗真菌藥物。此時，原有的抗生素不宜馬上全部撤除。外科處理早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施。對已有的感染，只要有壞死組織的去除，空腔臟器裂開的修補、切除或轉(zhuǎn)流〔如腸造口。對MODS重病人，選擇簡潔、快捷的手術(shù)方式，以快速幫助病人擺脫逆境。選擇性消化道去污染爭論說明：基于腸源性感染對高危病人構(gòu)成威逼EB。無論選用何扶持。增加氧輸送，并使動脈血乳酸接近于正常。盡早使用胃腸道進(jìn)食性潰瘍的預(yù)防和治療，可使用制酸劑或H受體阻滯劑，不宜使胃內(nèi)過度堿化。2中醫(yī)藥支持治療取得了良好的臨床效果，〔三〕護(hù)理重點MODS的發(fā)生病因了解各系統(tǒng)器官功能衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化加強(qiáng)病情觀看體溫：MODS多伴各種感染，體溫常常上升，當(dāng)嚴(yán)峻感染時，體溫可高達(dá)35℃以下，提示病情格外嚴(yán)峻，常是危急或臨終表現(xiàn)。等表現(xiàn)，尤其要重視細(xì)速和緩慢脈現(xiàn)象，常常提示血管衰竭。KussmaulBiot腹壁消滅沖突活動的反常呼吸以及點頭呼吸等，這些常是危急或臨終的呼吸表現(xiàn)。血壓：血壓能反響器官的灌注狀況，尤其血壓低時留意重要器官的保護(hù)ECG常的心電圖表現(xiàn)。意識 留意觀看意識狀況及昏迷程度，昏迷病人每班賜予格拉斯哥評分。腎功能衰竭。保證養(yǎng)分與熱量攝入MODS增加能量總供給通常需要到達(dá)普遍病人的1.5計測量。提高氮與非氮能量的攝入比1：1501：200。盡可能地通過胃腸道攝入養(yǎng)分防止感染MODS嚴(yán)格無菌操作，防止穿插感染。留意呼吸道護(hù)理，定時翻身，有利于呼吸道分泌ARDS各種可能的污染時機(jī)。四、預(yù)后MODS病情危重，尚無有效特異的治療方法，預(yù)后差。病死率隨著功能障礙40%52-65％；三個或三個以上器官功能障礙達(dá)84100。9～1225%；13～1650%；17～20分為75%；＞20100%。一旦消滅MODS時，不能簡潔地將各個器官的治療原則相加，MODS的發(fā)生。MODSMODSMODS防治供給有益的指導(dǎo)?！舅伎碱}】1MODS？2MODS的緣由？3、MODS患者的護(hù)理要點是什么？典型