慢性腎衰竭課件

慢性腎衰竭(2)慢性腎衰（CKF）:各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐(umol/L)(mg/dl)臨床癥狀腎功能代償期50~80133~1771.5~2.0無腎功能失代償期25~50186~4422.1~5.0輕度貧血，乏力和夜尿增多腎衰竭期10~25451~7075.1~7.9貧血，消化道癥狀明顯，夜尿增多，可有輕度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期

＜10≥707≥8.0各種尿毒癥癥狀：明顯貧血。惡心，嘔吐，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀慢性腎衰竭(2)慢性腎衰竭(2)原發(fā)性腎臟疾病——慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎。繼發(fā)性腎臟疾病——糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、SLE性腎炎。梗阻性腎臟疾病——尿路結(jié)石、前列腺肥大。我國(guó)常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎炎、多囊腎。國(guó)外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎衰竭(2)發(fā)病機(jī)制（了解）慢性腎衰進(jìn)行性惡化的發(fā)生機(jī)制：尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：1，腎小球高濾過學(xué)說2，矯枉失衡學(xué)說3，腎小管高代謝學(xué)說4，其他：脂質(zhì)代謝紊亂、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子介導(dǎo)腎損傷、尿蛋白、高蛋白飲食加速腎小球硬化等與水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、尿毒癥毒素、腎內(nèi)分泌功能障礙等有關(guān)。慢性腎衰竭(2)臨床表現(xiàn)：

早期：腎衰竭失代償期：無明顯臨床癥狀/癥狀不典型水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)——水腫、脫水高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、代酸等。糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙——糖耐量減低、高膽固醇血癥、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、血漿清蛋白水平降低等。尿毒癥期：消化系統(tǒng)——食欲不振（最常見、最早）、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉、晚期病人呼出氣體中有尿味即氨臭味，口腔炎、口腔黏膜潰瘍、消化道黏膜糜爛、潰瘍及上消化道出血等慢性腎衰竭(2)心血管系統(tǒng)——高血壓和左心室肥大、心力衰竭、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化。呼吸系統(tǒng)——常表現(xiàn)為氣促，若發(fā)生酸中毒則呼吸深而長(zhǎng)，尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心衰等有關(guān)。血液系統(tǒng)——貧血必有癥狀

——出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。EPO減少、Fe攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、也算蛋白質(zhì)缺乏慢性腎衰竭(2)皮膚——皮膚瘙癢（最常見癥狀之一），皮膚干燥伴脫屑，尿毒癥病人因貧血呈面色蒼白或色素沉著異常呈黃褐色，為尿毒癥病人特征性面容。神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常統(tǒng)稱為尿毒癥腦病，早期：疲乏、失眠、注意力不集中等，中期：抑郁、記憶力下降、定向力障礙、譫妄、幻覺、昏迷等。

——周圍神經(jīng)病變多見于晚期：肢體麻木、疼痛、深反射消失。（尿毒癥不安腿：下之灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢）感染——肺部和尿路感染常見（慢性腎衰主要死因）。慢性腎衰竭(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血液

Hb<80g/L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。尿液少尿<1000ml/d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;血P>17mmol/LB超雙腎縮小慢性腎衰竭(2)原則——根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電解質(zhì)失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰的因素。二、營(yíng)養(yǎng)治療——飲食治療：低蛋白、高熱量、低鹽、低磷、高Vit，（尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水，尿量>1L/d而無水腫則不限水）

——應(yīng)用必需氨基酸或α-酮酸：補(bǔ)充機(jī)體對(duì)必需氨基酸的需求，避免負(fù)氮平衡；減輕尿毒癥毒素積聚、改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。治療要點(diǎn)慢性腎衰竭(2)三、對(duì)癥治療貧血治療——給予刺激紅細(xì)胞生成制劑，常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）?？刂迫硇院?或腎小球內(nèi)高壓力——首選ACEI(eg：卡托普利)和ARB（eg：氯沙坦）.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)——維持Ca、P平衡：口服VitD3、葡萄糖酸鈣或碳酸鈣。維持水鈉平衡：水腫者限鹽限水，明顯高血壓、水腫者使用利尿劑，eg：速尿，嚴(yán)重水鈉潴留，急性左心衰者盡早透析治療。慢性腎衰竭(2)糾正代謝性酸中毒：口服或靜推碳酸氫鈉。維持鉀的平衡：低鉀——口服K+鹽或含K+食物。高鉀（血鉀>6.5mmol/L）——A：限制K+鹽攝入，B:10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜推、

C:5%碳酸氫鈉100～200ml靜滴,D：50%

葡萄糖液加50ml胰島素10U緩慢靜推,E:

速尿。慢性腎衰竭(2)三、對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)——高脂血癥低脂飲食，藥物治療：他汀類或貝特類高血壓心力衰竭限鹽限水、利尿劑、ACEI/CCB/β受體阻滯劑/ARB、透析。限鹽限水、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃、透析。慢性腎衰竭(2)四、控制感染：應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素治療，并根據(jù)腎小球?yàn)V過率來調(diào)整劑量。五、替代治療：透析腎移植血液或腹膜透析（排除代謝產(chǎn)物）嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。慢性腎衰竭(2)六、常用護(hù)理診斷及措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)慢性腎衰竭(2)蛋白質(zhì)的好壞優(yōu)質(zhì)蛋白：利用率高，低毒素。Eg：魚、瘦肉、蛋、奶、海鮮。劣質(zhì)蛋白：利用率低、高毒素。米飯、面食、蔬菜（除豆制品）高鉀食物蔬菜類：空心菜、菠菜、土豆、海帶等。水果類：香蕉、番茄、橘子、葡萄等。谷豆類：全谷類、紅豆、綠豆、黃豆等。含鈣磷高的食物含嘌呤高的食物動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、海鮮、魚卵、蝦、黃豆及豆制品、菠菜、蘑菇等河蝦、海蝦、芝麻、豆干、牛奶、黃豆、海帶、奶酪等。慢性腎衰竭(2)2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：絕對(duì)臥床休息減輕腎臟負(fù)擔(dān)。下肢水腫者抬高患肢促進(jìn)血液回流。監(jiān)測(cè)水平衡：進(jìn)入：水、食物。排出：尿、汗液、糞便。量入為出，嚴(yán)格記錄24h出入液量。監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。密切觀察高血鉀征象：肌無力、脈率不齊；高血鉀者限制鉀的攝入，積極預(yù)防和控制感染、及時(shí)糾正代酸。限制鈉的攝入。密切觀察有無低鈣征象：手指麻木、易激惹、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，攝入含鈣較高的食物、遵醫(yī)囑使用鈣劑等。慢性腎衰竭(2)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、集體抵抗力低下有關(guān)顏色、彈性、溫濕度、有無水腫、瘙癢；受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染、脫屑等。進(jìn)行一般護(hù)理——應(yīng)使用中性溶液清潔皮膚，修剪指甲，以防抓傷皮膚。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止癢劑。水腫護(hù)理——衣著柔軟、寬松，經(jīng)常變換體位；清潔批復(fù)時(shí)避免損傷皮膚。嚴(yán)重水腫者盡量避免肌注。觀察皮膚有無紅腫、破損、化膿等情況發(fā)生。評(píng)估皮膚情況——

慢性腎衰竭(2)4、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)高血壓、心力衰竭、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)如病人活動(dòng)時(shí)有無疲勞胸痛、呼吸困難、頭暈、等；指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)。休息與活動(dòng)——臥床休息，避免勞累。病情較重或心衰者絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。適當(dāng)活動(dòng)，eg：室內(nèi)散步，部分生活自理等且有人陪伴，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜，一旦出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)。貧血者臥床休息，上下床時(shí)動(dòng)作緩慢，活動(dòng)時(shí)注意安全，避免皮膚受損。長(zhǎng)期臥床者適當(dāng)肢體、肌肉活動(dòng)，避免發(fā)生肌萎縮和深靜脈血栓。評(píng)估活動(dòng)耐受情況——用藥護(hù)理——積極糾正貧血，嚴(yán)格控制血壓，觀察藥物療效，注意有無頭痛、血管通路栓塞、癲癇等，定期監(jiān)測(cè)Hb和血細(xì)胞比容，遵醫(yī)囑用降壓、強(qiáng)心藥。慢性腎衰竭(2)5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下、白細(xì)胞功能異常、透析等有關(guān)。監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征——監(jiān)測(cè)病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽、咳膿性談、肺部濕啰音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升